中國腦小血管病診治共識

中國腦小血管病診治共識神經(jīng)內(nèi)科劉建目錄定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療影像學表現(xiàn)流行病學資料

腦小血管病是臨床常見的腦部血管疾病，隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)復雜，診斷比較困難，容易造成診斷和治療上的混亂。近年來，隨著神經(jīng)影像學的快速發(fā)展，人們對腦小血管病臨床、診斷和治療等方面的認識有了顯著提高，腦小血管病的診斷率也明顯增加。定義Part1

腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。

主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。病因Part2①小動脈硬化也稱為年齡和血管危險因素相關性小血管病，其最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病；③其他遺傳性小血管病；④炎性或免疫介導性小血管病；⑤靜脈膠原化疾病；⑥其他腦小血管病。注：大血管動脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血管狹窄也可以合并年齡相關或高血壓相關的腦小血管病。流行病學資料Part3占缺血性腦卒中的25%-50%占所有類型腦卒中的25%腔隙性梗死腦出血流行病學資料Part3腦出血腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關流行病學資料Part3

腦小血管病引起的腦卒中復發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中復發(fā)率略低。

3年腦卒中復發(fā)率約為9.6％，其中1／3為腦出血。復發(fā)率發(fā)病機制Part4

腦小血管病可以累及小動脈、毛細血管以及小靜脈，以穿通動脈受累最為常見。

高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內(nèi)皮細胞損傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚都可以引起慢性腦組織缺血。

血管平滑肌細胞丟失和增生、血管壁變厚、血管管腔狹窄，引起慢性、進行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血，神經(jīng)細胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細胞丟失、軸索損傷，造成不完全性缺血。發(fā)病機制Part4內(nèi)皮損傷血管通透應增加血管內(nèi)物質(zhì)外滲血管及血管周圍組織損傷腦白質(zhì)病變發(fā)病機制Part4嚴重的小血管病變會導致血管壁損傷、微小動脈瘤形成或者淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出，表現(xiàn)為顯微鏡下微出血，病灶大小為0.5—5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床癥狀。與高血壓和年齡相關的微出血多發(fā)生在基底節(jié)部位和腦橋。與淀粉樣血管病相關的微出血則多分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。發(fā)病機制Part4腦的小血管病進一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎性反應，血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導致嚴重性局部缺血，灰白質(zhì)完全壞死，臨床表現(xiàn)出腔隙性腦梗死癥狀。梗塞病灶通常<20mm，稱之為腔隙性腦梗死，這些病灶發(fā)生在穿支動脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見。發(fā)病機制Part4

微梗死在大體解剖中不能被肉眼看見，只有在顯微鏡下可看到腦實質(zhì)內(nèi)微小的細胞丟失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液體的空腔。腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦出血，與高血壓相關的腦出血多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球。而與淀粉樣血管病相關的小血管病出血則多分布在腦葉或小腦半球。發(fā)病機制Part4

腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質(zhì)病變、微出血和微梗死可以共存在同一個體內(nèi)。因此，腦小血管病患者同時具有缺血和出血兩種易發(fā)趨勢，腦梗死或者腦出血可能在不同的時間段發(fā)生。臨床表現(xiàn)Part5

表現(xiàn)為腔隙性腦梗死或者腦實質(zhì)出血。同時，患者的缺血性腦卒中復發(fā)風險增加，腦出血血腫容易擴大。急性發(fā)作臨床表現(xiàn)Part5主要依靠神經(jīng)影像學來進行診斷，突出表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變或者腦微出血。臨床缺乏特異性表現(xiàn)，可以沒有癥狀。嚴重的腦白質(zhì)病變可以引起認知功能下降(血管性癡呆)、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常。慢性發(fā)病腦小血管病認知損害特點

認知功能障礙以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對完整。近年來一些研究認為腦小血管病變也是引起老年性癡呆的原因之一。影像學檢查Part6

4T1加權像1T2加權像軸位彌散加權像（DWI）T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列（FLAIR）T2加權梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權像（SWI）12345磁共振成像（MRI）最重要影像學檢查Part6MRI的標志性改變新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死腔隙白質(zhì)高信號血管周圍間隙以及微出血。此外，腦萎縮也被認為與腦小血管病有關。影像學檢查Part6(一)新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死定義：顯示穿支動脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關臨床癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過20mm。圖1新發(fā)皮質(zhì)下梗死影像學檢查Part6(二)可能為血管起源的腔隙定義：圓形或卵圓形，直徑為3～15mm，分布于皮質(zhì)下，充滿與腦脊液相同的信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關。在T2-FLAIR表現(xiàn)為中心腦脊液樣低信號，周邊繞以高信號環(huán)。在T2-FLAIR上也可以表現(xiàn)為高信號，但是在T1、T2和其他序列顯示為腦脊液樣信號。影像學檢查Part6(三)可能為血管起源的白質(zhì)高信號定義：腦白質(zhì)異常信號，病變范圍可以大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號，T1呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變的嚴重程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號不同。影像學檢查Part6腦白質(zhì)病變Fazekas分級：1級：斑點狀；2級：斑塊狀；3級：斑片狀（如圖2～4所示）。圖21級：斑點狀圖32級：斑塊狀圖43級：斑片狀

影像學檢查Part6(四)血管周圍間隙定義：包繞血管、沿著血管走行的間隙。間隙中充滿液體信號，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動脈、小動脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦實質(zhì)而形成。血管周圍間隙在所有序列上的信號與腦脊液相同。(五)腦微出血定義：在T2-GRE和其他對磁化效應敏感的序列顯示出以下變化：①小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號缺失灶；②直徑2—5mm，最大不超過10mm；③病灶為腦實質(zhì)圍繞；④T2-GRE序列上顯示高光溢出效應；⑤相應部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號；⑥與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；⑦排除外傷彌漫性軸索損傷。影像學檢查Part6（六）腦萎縮腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關。不包括腦梗死所致的局部體積減少診斷推薦意見Part7腦小血管病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠影像學檢查。①腦小血管病可發(fā)生于不同年齡人群，其中以老年人高血壓及淀粉樣血管病相關的小血管病最為多見。②老年人出現(xiàn)漸進性行走困難、吞咽困難、二便失禁或者認知功能下降，應該考慮可能為腦小血管病。診斷推薦意見Part7③大部分腔隙性腦梗死和腦出血可由腦小血管病引起。④目前臨床上沒有直接顯示腦小血管病的檢查方法。頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。推薦常規(guī)檢查序列包括T1、T2、T2-GRE、T2一FLAIR和DWI。這種序列組合可以滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦梗死、腦出血、腦微出血和白質(zhì)病變的需要。增加SWI可以更加敏感地反映腦微出血信息。診斷推薦意見Part7⑤腦小血管病在MRI影像學上的表現(xiàn)主要有：新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。⑥描述腦小血管病變時應該注意其分布和數(shù)量。腦微出血和腦白質(zhì)病變可以記錄其分布如腦葉、腦深部灰質(zhì)區(qū)或者幕下等區(qū)域。高血壓腦出血多分布于丘腦、殼核、腦橋和小腦半球；而淀粉樣血管病則多分布于腦葉和小腦半球。診斷推薦意見Part7⑦頭顱CT在腦出血即刻顯示為高密度，對腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度，但對腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診斷不敏感，不能顯示腦的微出血和微梗死。⑧對于腦小血管病患者，應當常規(guī)借助彩色眼底照相等手段對眼底視網(wǎng)膜小血管情況進行評估與記錄。⑨動脈硬化性大血管病常合并腦小血管病。治療Part8對因治療控制血壓抗血小板藥物抗凝治療他汀類調(diào)脂藥物治療Part8一、對因治療對于年齡和血管危險因素相關性小血管病需要控制血管危險因素并進行抗動脈硬化治療。腦小血管炎可見于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或繼發(fā)于系統(tǒng)性血管炎，其治療方案可參考相關指南。遺傳性腦小血管病中，只有Fabry病具有特異的對因治療方案，α-半乳糖苷酶替代療法已被證實有效。治療Part8二、控制血壓對于年齡和血管危險因素相關性小血管病，無論是一級預防還是二級預防，高血壓都是最重要的、可控的危險因素，控制血壓可預防腦梗死或腦出血的發(fā)生。對于存在腦小血管病的患者，是否強化降壓治療更為有效，尚無足夠證據(jù)。對新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降至130mmHg以下。治療Part8二、控制血壓

除了要求常規(guī)的降壓達標以外，建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣拮抗劑(CCB)和腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑。而β受體阻斷劑降低了心率的自動調(diào)節(jié)能力，會增加血壓變異性。治療Part8三、抗血小板藥物鑒于腦小血管病發(fā)病機制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與，使用抗血小板藥物有一定的理論根據(jù)。但是另外一個重要原因是腦小動脈血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同，使用抗栓治療效果不如大血管性腦卒中。目前尚缺乏相應的研究資料支持缺血性腦小血管病的一級預防中抗血小板藥物的有效性，臨床上參照心腦血管病的整體風險評估來決定選用。對于癥狀性新發(fā)皮質(zhì)下小梗死灶的二級預防仍然需要選用抗血小板藥物，可以選用的藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。治療Part8三、抗血小板藥物多項研究結(jié)果顯示長期聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物會增加腦出血的風險，弊大于利。很多癥狀性皮質(zhì)下小梗死的患者可能同時合并多發(fā)腔隙、白質(zhì)高信號、微出血，這時出血風險會增加，對于這部分患者如果需要應用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好的選擇。治療Part8三、抗血小板藥物腦白質(zhì)病變合并少量微出血灶(5個以下)時，可以使用抗血小板藥物防治缺血性腦卒中。但是對于腦出血風險高的患者，如收縮壓>180mmHg，微出血灶數(shù)目≥5個，應該慎用此類藥物。

治療Part8三、抗血小板藥物淀粉樣小血管病常與腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、微出血以及腦出血共存。腦出血很容易復發(fā)，選擇抗血小板藥物時應該格外謹慎。高血壓性腦出血后，如果需要使用抗血小板藥物，必然會增加腦出血的概率。但是若出血半年后應用，腦出血的風險會明顯降低。治療Part8四、抗凝治療為預防心房顫動引發(fā)腦卒中而使用的抗凝治療，包括華法林、達比加群和利伐沙班等，都會增加腦出血的風險。若同時合并腦小血管病，特別是伴有腦微出血的患者，應用抗凝治療后，腦出血的風險可增加7-10倍，絕對風險約為1%。治療Part8五、他汀類藥物腦小血管病的主要病理改變并非動脈粥樣硬化，至今沒有針對小血管病是否應使用他汀類藥物的臨床研究。使用他汀類藥物是否會增加腦出血風險至今也沒有定論。穿支動脈起始部微粥瘤也可表現(xiàn)為小動脈病變，臨床較難鑒別，使用他汀類藥物對此類患者可能有效。推薦意見Part8①控制血壓是預防年齡相關的腦小血管病發(fā)生和發(fā)展最有效的方法。將收縮壓控制在130mmHg以下，可能會獲得更好的效果。但是，部分腦小血管病與大動脈粥樣硬化造成的血管狹窄可同時存在，對此類患者降壓程度相對要小，速度要慢。②24h和隨診間血壓變異性對腦小血管病的發(fā)展有重要作用，使用減少血壓變異性的抗高血壓藥物可能更為有效。CCB和RAS阻斷劑在穩(wěn)定血壓變異性上更為有效。推薦意見Part8③目前沒有足夠證據(jù)證實抗血小板藥物在治療腦小血管病與動脈粥樣硬化大血管病之間的療效存在顯著差異，因此，在預防和治療腦小血管病時，建議使用抗血小板藥物。但是需要注意的是，腦小血管病具有易患腦梗死和腦出血的雙向性，在使用抗血小板藥物前，應該進行腦出血的風險評估。血壓控制不好、血壓變異性大