眼科疾病眼眶血管異常和循環(huán)障礙診療規(guī)范

眼眶血管異常和循環(huán)障礙診療規(guī)范一、眶 水腫【概述】眼眶具有豐富的動(dòng)脈供應(yīng)和靜脈回流。由于眼眶本身的原因或顱內(nèi)、頭面部病變，可導(dǎo)致眶循環(huán)障礙。眼眶水腫是眼眶循環(huán)障礙的表現(xiàn)之一，可分為：1.炎性水腫多系眶內(nèi)組織炎癥，如眶筋膜炎、眶骨膜炎、眶蜂窩織炎、栓塞性靜脈炎等引起。急性鼻竇炎時(shí)也可引起眶水腫。2.非炎性水腫包括由于眶靜脈回流受阻產(chǎn)生的淤滯性水腫；由于中毒因素如腎病產(chǎn)生的內(nèi)毒素或其他外毒素引起的中毒性水腫；由于血管神經(jīng)性因素產(chǎn)生的血管神經(jīng)性水腫?！九R床表現(xiàn)】1.眶壓增高。2.眼球突出。3.球結(jié)膜和眼瞼水腫。4.可發(fā)生暴露性角膜炎。5.出現(xiàn)程度不等的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。6.如長(zhǎng)期眶水腫，則會(huì)使視神經(jīng)長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致萎縮?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)臨床表現(xiàn)可以診斷。【治療方案及原則】1.炎性水腫控制感染，全身使用抗菌藥物，局部熱敷。2.非炎性水腫針對(duì)病因進(jìn)行治療。治療的目標(biāo)是降低眶壓，保護(hù)眼球和視神經(jīng)。一般不采用手術(shù)。如果眶壓甚高，一般治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)減壓。二、眶淤血及血栓形成（一）特發(fā)性眶靜脈血栓形成【概述】單純特發(fā)性眶靜脈血栓形成甚為少見(jiàn)，多由海綿竇血栓向前發(fā)展而來(lái)，病因尚不明確。由于血栓堵塞靜脈管腔，眶內(nèi)血液回流受阻，引起各種軟組織淤血水腫，出現(xiàn)一系列臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】1.靜脈淤血鞏膜表面靜脈、房水靜脈以及眼瞼靜脈高度迂曲擴(kuò)張，血色發(fā)暗。2.眼瞼、結(jié)膜水腫，嚴(yán)重的結(jié)膜水腫常突出于瞼裂之外。3.眼眶組織水腫淤血，驅(qū)使眼球向前突出，多為輕度或中度，高度眼球突出者少見(jiàn)。4.房水靜脈阻塞，鞏膜靜脈竇充血，房水導(dǎo)流受阻，引起眼壓增高。5.眼底改變視乳頭水腫，視網(wǎng)膜靜脈高度擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血?！驹\斷要點(diǎn)】1.頸動(dòng)脈海綿竇纓的臨床表現(xiàn)與本病類似，應(yīng)予除外。2.眼靜脈造影時(shí)，造影劑不能進(jìn)入眠內(nèi)靜脈?！局委煼桨讣霸瓌t】1.急性期可試用抗凝劑。2.如有炎癥現(xiàn)象，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3.如發(fā)生青光眼，一般需要手術(shù)治療。（二）特發(fā)性海綿竇血栓形成【概述】本病多發(fā)生于體衰重病、兒童消耗性疾病、肺結(jié)核、癌瘤晚期及惡病質(zhì)等患者。臥床不起可使海綿竇血流緩慢或停滯，血栓形成；血黏稠度增高也可發(fā)生本病。健康人偶有發(fā)生，見(jiàn)于海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和三叉神經(jīng)手術(shù)后。如單純海綿竇血栓形成，可出現(xiàn)海綿竇綜合征，而眶部癥狀不明顯，因靜脈血可向前流動(dòng)，而不滯留于眶內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】1.一般為單眼，有時(shí)為雙眼。2.眼球突出，可有搏動(dòng)。3.眼球運(yùn)動(dòng)受限，完全性眼內(nèi)和眼外肌麻痹，III、IV、VI腦神經(jīng)受累。4.劇烈疼痛。5.視力減退。6.視網(wǎng)膜靜脈充盈，易并發(fā)青光眼?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可以診斷。2.對(duì)于特發(fā)性眼眶靜脈血栓形成，可行眶靜脈造影?！局委煼桨讣霸瓌t】發(fā)病早期可用抗凝藥物治療。三、眶內(nèi)出血【概述】眶內(nèi)出血可因下列情況而發(fā)生：1.自發(fā)性出血多發(fā)生于全身出血性疾病，或眶內(nèi)靜脈血管畸形，如血友病、維生素C缺乏病、眶內(nèi)靜脈性血管瘤、靜脈曲張，以及淋巴管瘤等。另外，動(dòng)脈性疾病如動(dòng)脈硬化、高血壓、動(dòng)脈瘤、血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不穩(wěn)定等，也可引起自發(fā)性眶內(nèi)出血。2.淤血性出血眼眶靜脈血有多個(gè)導(dǎo)出通路，不易引起淤血，只有眼眶、頜面、顱腔等頸內(nèi)靜脈壓升高，才能引起眼眶淤血性出血。用力、便秘、勒腹等使腹內(nèi)壓增高，痙攣性咳嗽、勒胸等使胸內(nèi)壓增高，以及低頭勒頸均可以引起眼眶淤血性出血。新生兒臍帶繞頸，娩出后即可發(fā)現(xiàn)眼眶出血。3.外傷性出血眼眶及周圍組織外傷、球后注射時(shí)。【臨床表現(xiàn)】1.發(fā)病突然，缺乏明顯的誘因，或眶靜脈壓增高時(shí)突然發(fā)病。2.眼球突出，發(fā)生快，并且逐漸加重。當(dāng)眶內(nèi)組織出血時(shí)，眼突向正前方；當(dāng)眶骨膜下出血時(shí)，眼突可偏斜。3.急性眶壓升高，可引起惡心、嘔吐和疼痛，伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視。4.嚴(yán)重時(shí)眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜暴露，視力下降。5.眼瞼浮腫，皮下淤血，結(jié)膜下出血。6.有時(shí)伴有外傷性瞳孔散大、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血，也有發(fā)生眼壓升高。7.發(fā)病次日可見(jiàn)皮下和結(jié)膜下紫紅色淤血?！驹\斷要點(diǎn)】1.有突然高眶壓史。2.眼球突出，伴有結(jié)膜、皮下淤血。3.超聲探查可顯示眶內(nèi)有低回聲或透聲區(qū)，其內(nèi)缺乏血流信號(hào)。4.CT掃描顯示眶內(nèi)有軟組織塊影，不被造影劑強(qiáng)化?！局委煼桨讣霸瓌t】1.休息，冷敷。2.急性出血時(shí)加壓包扎，防止繼續(xù)出血.但有視力減退者則禁止加壓。3.在血液尚未凝固或血塊已經(jīng)融化時(shí)，抽吸出血，可緩解眶內(nèi)壓及眼球突出。4.治療全身病。5.嚴(yán)重影響視力、眼壓甚高、血腫較大者，可考慮手術(shù)減壓。四、眶靜脈曲張【概述】眶靜脈曲張分為原發(fā)和繼發(fā)兩種，前者缺乏明顯的前驅(qū)因素，靜脈畸形擴(kuò)張；后者因靜脈內(nèi)壓力增高，驅(qū)使靜脈增粗、迂曲，如頸動(dòng)脈海綿竇摩的眶內(nèi)靜脈改變。所謂眶靜脈擴(kuò)張一般系指原發(fā)性者，其發(fā)生原因尚不明了，可能與胚胎時(shí)期血管發(fā)育異常有關(guān)，異常靜脈呈囊狀、蜂窩狀或迂曲擴(kuò)張，臨床上比較多見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】1.體位性眼球突出任何原因引起的頸內(nèi)靜脈壓增高、淤血，均可發(fā)生眼球突出，例如端坐或直立時(shí)眼位正常或內(nèi)陷，但在低頭時(shí)眼球突出。其他如捏鼻鼓氣、咳嗽、過(guò)力、壓迫頸內(nèi)靜脈等，畸形靜脈充血，均可驅(qū)使眼球向前突出。壓迫眼球或直立后眼球即可回納。幼年患病，眶上裂擴(kuò)大，尚可見(jiàn)眼球搏動(dòng)。2.急性眶內(nèi)壓增高眼球突出同時(shí)伴有眶內(nèi)壓增高癥狀，如惡心、嘔吐、眶區(qū)脹痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和視力減退。3.上瞼下垂畸形靜脈在眶前段的上部，低頭時(shí)上瞼下垂，遮蓋眼球。4.視力喪失眶尖部出血或血栓形成，視力可永久喪失?！驹\斷要點(diǎn)】1.典型的眼征體位性眼球突出。2.超聲探查頭高位時(shí)探查顯示正常。壓迫頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)透聲區(qū)，探頭壓迫眼球，透聲區(qū)消失。3.CT掃描頭高位掃描正常所見(jiàn)，或有靜脈石。壓迫頸內(nèi)靜脈，眶區(qū)出現(xiàn)軟組織密度塊影。4.眼靜脈造影眶內(nèi)出現(xiàn)造影劑斑塊?！局委煼桨讣霸瓌t】1.注意生活起居睡眠時(shí)頭高位。避免低頭、過(guò)力、咳嗽、便秘。避免一切引起眼球突出的誘因。2.注射硬化劑眶前部靜脈曲張，在直視下注射硬化劑。3.手術(shù)切除眶前部病變可以切除，眶后部特別是肌錐內(nèi)靜脈曲張應(yīng)慎重考慮。手術(shù)進(jìn)路采用外側(cè)開(kāi)眶.切除紫紅色病變，栓塞與海綿竇的通路。五、眼眶動(dòng)-靜脈疹和頸動(dòng)脈-海綿竇瘺【概述】動(dòng)、靜脈的直接交通稱為動(dòng)-靜脈髏?？魞?nèi)較大的動(dòng)脈和靜脈很少有并行之處，發(fā)生瘺道的幾率甚小。頸內(nèi)動(dòng)脈從靜脈（海綿竇）中穿過(guò)，常發(fā)生異常交通，且癥狀和體征多表現(xiàn)在眼部。頸動(dòng)脈-海綿竇瘺分為頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇疹和硬腦膜動(dòng)脈-海綿竇髏，前者多因外傷所引起，瘺口血流量較大，又稱外傷性或高流瘺，后者多原因不明，瘺道血流量較小，又稱自發(fā)性或低流瘺?！九R床表現(xiàn)】眶內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺因其發(fā)生位置不同，而有不同的臨床表現(xiàn)，大體與頸動(dòng)脈海綿竇瘺類似，以下著重于后者加以描述。1.頭痛及雜音顱內(nèi)有節(jié)律的吹風(fēng)樣雜音，約1/4的患者有患側(cè)頭痛。2.鞏膜表面靜脈擴(kuò)張鞏膜表面靜脈高度迂曲擴(kuò)張，從角膜緣達(dá)到穹隆部，放射狀排列，深紅色。3.眼球突出不同程度的眼球突出，高流髏且伴有與心跳同步的搏動(dòng)，眶前區(qū)聞及雜音。4.眼球運(yùn)動(dòng)障礙比、III、VI腦神經(jīng)不全麻痹。5.眼壓增高鞏膜靜脈竇充血，輕度或中度眼壓增高。6.眼底改變視乳頭水