醫(yī)院透析中心質(zhì)量控制文件匯編

PAGEPAGE165XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院透析中心質(zhì)量控制文件XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院·腎臟科中心構(gòu)成與宗旨XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心（以下簡(jiǎn)稱中心）是我院腎臟內(nèi)科的重要組成部分。中心主要選擇國(guó)際血液凈化第一品牌之一的瑞典Gambro設(shè)備、耗材及水處理系統(tǒng)，中心建立以來(lái)，我們積極從事持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)（CQI）建立和完善了中心的規(guī)制、規(guī)范和工作流程，為中心病人提供安全保證。我們的宗旨是堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷提高病人的醫(yī)療質(zhì)量。中心人員構(gòu)成：中心設(shè)立透析中心主任1人，透析分管主任（副主任醫(yī)師）1人，主治（住院）醫(yī)師1人，護(hù)士長(zhǎng)1人，透析小組長(zhǎng)2人，透析護(hù)士（隨透析機(jī)位調(diào)整），透析工程師1人。中心人員的工作關(guān)系如圖：透析中心主任透析中心主任護(hù)士長(zhǎng)透析分管主任透析工程師透析主治醫(yī)師透析護(hù)士透析護(hù)理組長(zhǎng)透析工程師透析醫(yī)師中心實(shí)行透析中心主任負(fù)責(zé)制，設(shè)立透析質(zhì)量控制小組進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)透析硬件設(shè)備、水處理、透析材料、醫(yī)療和透析治療過(guò)程、透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)、差錯(cuò)事故防范、服務(wù)質(zhì)量反饋實(shí)行規(guī)范化、程序化操作。中心內(nèi)部在程序化管理基礎(chǔ)上，應(yīng)建立以人為本的服務(wù)思想，關(guān)注提高患者感受度。發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，員工間相互反省求真，自覺(jué)應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，挑戰(zhàn)其他中心的成功模式，體悟工作的意義，追求心靈的成長(zhǎng)與自我實(shí)現(xiàn)，與中心共同發(fā)展。

第二章崗位職責(zé)第一節(jié)醫(yī)師工作職責(zé)透析主治（住院）醫(yī)師在透析主任和主治醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展工作。在每班透析過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行透析查房，根據(jù)病人具體情況調(diào)整透析醫(yī)囑。在每班透析中完成門診、住院病人的醫(yī)囑、處方和治療記錄。負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)士處理各種透析中并發(fā)癥。負(fù)責(zé)醫(yī)保、社保及新農(nóng)合透析病人的門診疾病申報(bào)，出入院管理。完成各種中心靜脈臨時(shí)性導(dǎo)管置入和導(dǎo)管失功處理。安排和計(jì)劃病人的常規(guī)檢查，完成檢查資料的電腦錄入工作。建立每例透析病人資料檔案及資料更新。協(xié)助上級(jí)醫(yī)師完成透析的臨床科研工作。10.根據(jù)病人的情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)。二、透析分管主任1.具體負(fù)責(zé)透析中心醫(yī)療及管理工作2.協(xié)調(diào)中心工作安排。3.組織解決疑難重癥查房和討論。4.負(fù)責(zé)向中心主任上交質(zhì)量報(bào)告5.組織透析質(zhì)量分析會(huì)6.負(fù)責(zé)進(jìn)修醫(yī)生管理和培訓(xùn)6..組織臨床科研工作。7.具體負(fù)責(zé)血液透析質(zhì)量控制的工作四、透析中心主任1.全面負(fù)責(zé)腎臟內(nèi)科及血液凈化中心的工作2、保證腎臟內(nèi)科及血液凈化中心協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展2.制定中心發(fā)展規(guī)劃與策略3.主持中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施修訂4主持質(zhì)量分析會(huì)5.主持血液透析相關(guān)科研第二節(jié)護(hù)士工作職責(zé)一護(hù)士長(zhǎng)1．在透析中心主任指導(dǎo)下開(kāi)展工作。2.全面負(fù)責(zé)中心護(hù)理及日常管理工作。3.負(fù)責(zé)制定中心護(hù)理相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程和操作程序。4．負(fù)責(zé)透析中心工作環(huán)境秩序管理。5.負(fù)責(zé)中心護(hù)士的管理和各班工作安排。6.負(fù)責(zé)督促中心護(hù)士各崗位職責(zé)的落實(shí)。7．負(fù)責(zé)監(jiān)督中心護(hù)士操作程序的執(zhí)行。8.負(fù)責(zé)中心護(hù)理技術(shù)和護(hù)理質(zhì)量的全面控制。9.負(fù)責(zé)透析病人的管理和治療安排的協(xié)調(diào)工作。10.負(fù)責(zé)中心病人的相關(guān)資料登記和透析病歷的管理。11．負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)核算中心月收入并報(bào)表科主任閱查。12．負(fù)責(zé)中心財(cái)產(chǎn)物資的入出管理，并每月報(bào)表科主任閱查。13．負(fù)責(zé)中心各級(jí)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年計(jì)劃的制定并嚴(yán)格按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。14．負(fù)責(zé)開(kāi)展護(hù)理臨床科研工作。15.負(fù)責(zé)省內(nèi)外進(jìn)修護(hù)士的帶教和管理及參觀學(xué)習(xí)者的接待工作。16．負(fù)責(zé)科室組織交班會(huì)，政治、安全知識(shí)學(xué)習(xí)和醫(yī)院精神的傳達(dá)。17．負(fù)責(zé)中心技術(shù)員和工人的管理、工作安排和工作質(zhì)量的督查。18．協(xié)調(diào)與醫(yī)院相關(guān)部門的關(guān)系確?？剖腋黜?xiàng)工作的正常進(jìn)行。二透析護(hù)士1.按排班規(guī)定完成分管病人的透析治療。（1）負(fù)責(zé)測(cè)量當(dāng)班分管病人的透析前后體重和血壓。必要時(shí)測(cè)量體溫。（2）嚴(yán)格按照預(yù)沖程序準(zhǔn)備好透析器和血管路。（3）嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則和操作常規(guī)連接臨時(shí)性血管通路或嚴(yán)格按照內(nèi)瘺保護(hù)原則進(jìn)行血管穿刺，并做好妥當(dāng)固定接管。（4）準(zhǔn)確設(shè)置治療時(shí)間、各項(xiàng)治療指標(biāo)、肝素用量及停用時(shí)間。（5）嚴(yán)格按照下機(jī)操作程序回血（年老、小孩及心功能不全者要注意回血速度），回血要徹底、干凈，并注意控制回血時(shí)的鹽水用量。2.做好透析中病人的生命體征和病情觀察。（1）透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血流量等指標(biāo)，并常規(guī)每小時(shí)記錄一次。（2）透析過(guò)程中至少每15分鐘巡視病人一次，觀察病員病情；穿刺點(diǎn)或?qū)Ч芴幱袩o(wú)滲血；體外循環(huán)管道各接口連接、管道固定是否牢固；管道有無(wú)扭曲、折疊等。3.處理常見(jiàn)并發(fā)癥并報(bào)告醫(yī)生，認(rèn)真做好各項(xiàng)觀察、處理記錄。4.觀察透析液是否充足，及時(shí)補(bǔ)充。5.負(fù)責(zé)分管機(jī)器運(yùn)作情況觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與技術(shù)員聯(lián)系并做好登記、標(biāo)識(shí)和交班。6.負(fù)責(zé)治療車的整理、清潔、消毒；治療用物清點(diǎn)并定位放置。7.負(fù)責(zé)病員家屬的管理，保持透析室及床單位的清潔、整齊。8.負(fù)責(zé)分管透析病人的健康教育和衛(wèi)生宣教。9.負(fù)責(zé)填寫分管病人的各類記帳單、記錄單、透析人數(shù)日?qǐng)?bào)本、電話號(hào)碼登記本。10.負(fù)責(zé)清點(diǎn)當(dāng)天分管機(jī)號(hào)對(duì)應(yīng)病人帳單。11.負(fù)責(zé)通知落實(shí)分管機(jī)號(hào)對(duì)應(yīng)的下一班透析病人。12.負(fù)責(zé)與治療班或守班進(jìn)行當(dāng)班或當(dāng)天的醫(yī)囑查對(duì)。13.協(xié)助臨近護(hù)士的工作，負(fù)責(zé)臨近護(hù)士臨時(shí)離開(kāi)時(shí)分管病人的臨時(shí)看護(hù)。14.參加本組病人的醫(yī)生查房并作好相關(guān)病情交班。15.負(fù)責(zé)分管機(jī)器治療結(jié)束后的機(jī)身清潔消毒工作。16.負(fù)責(zé)分管透析機(jī)對(duì)應(yīng)的下一班病人上機(jī)所需的透析器、血管路等用物的準(zhǔn)備工作。17.負(fù)責(zé)書寫當(dāng)班病人的治療情況交班報(bào)告及清點(diǎn)用物數(shù)量并做交接班。18.下午班護(hù)士下班前負(fù)責(zé)分管機(jī)器的機(jī)內(nèi)消毒和關(guān)機(jī)，透析室的門窗關(guān)閉，紫外線空氣消毒的準(zhǔn)備工作。19.負(fù)責(zé)當(dāng)班分管機(jī)號(hào)新入病人的接待；環(huán)境介紹；通訊地址和電話號(hào)碼登記以及置管手術(shù)的配合工作。三治療護(hù)士1.開(kāi)啟水處理機(jī)并檢查水處理供水情況2.負(fù)責(zé)病人上機(jī)所需全部用物和藥物準(zhǔn)備。3.負(fù)責(zé)搶救藥物、器材、血管鉗、各種消毒包等相關(guān)物品的清點(diǎn)和接班登記。并負(fù)責(zé)核實(shí)搶救藥物的有效期和各種無(wú)菌用物的無(wú)菌期。4.負(fù)責(zé)執(zhí)行當(dāng)天病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑和治療中的臨時(shí)醫(yī)囑。5.負(fù)責(zé)準(zhǔn)備下一班病人的病歷、血路管、透析器并分發(fā)給對(duì)應(yīng)機(jī)號(hào)的護(hù)士。6.負(fù)責(zé)安排下一班病人的透析機(jī)位并寫到白板上通知病人。7.負(fù)責(zé)從庫(kù)房領(lǐng)取次日病人治療所需物品和相關(guān)辦公用品并登記簽名。8.負(fù)責(zé)氧氣的準(zhǔn)備和做“空”標(biāo)記并與供氧部門聯(lián)系。9.負(fù)責(zé)氧氣濕化瓶的清潔、消毒、加水。10.負(fù)責(zé)當(dāng)班病人透析器復(fù)用的質(zhì)量控制。（包括電腦系統(tǒng)和各種數(shù)據(jù)登記的管理和督促）11.負(fù)責(zé)病人下機(jī)用物的準(zhǔn)備。12.負(fù)責(zé)各種手術(shù)用物的準(zhǔn)備和術(shù)后用物清點(diǎn)及打包消毒。13.負(fù)責(zé)治療室及護(hù)士站各操作臺(tái)的整齊清潔。14.全天治療結(jié)束后，負(fù)責(zé)凈化室、治療室空氣消毒及透析機(jī)消毒的督查并關(guān)好門、窗、水處理機(jī)、電燈，同時(shí)通知保安接班。15.每日負(fù)責(zé)更換碘酒酒精瓶、瓶鑷。每周一負(fù)責(zé)更換十大桶。每周三負(fù)責(zé)十大桶測(cè)濃度、加藥片。每周五負(fù)責(zé)清點(diǎn)和領(lǐng)取各種外用藥品。四透析護(hù)理組長(zhǎng)1.完成當(dāng)日當(dāng)班分管病人的全部治療護(hù)理工作。2.承擔(dān)本班其他護(hù)士所管病人的治療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。3.督促本班其他護(hù)士工作流程的系統(tǒng)化和各項(xiàng)操作的正規(guī)化。4.督促本班其他護(hù)士完成崗位職責(zé)。5.協(xié)助本班其他護(hù)士解決當(dāng)班疑難問(wèn)題以幫助完成治療任務(wù)。6.完成當(dāng)班各種資料登記的核實(shí)工作。7.負(fù)責(zé)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)當(dāng)班所發(fā)生的無(wú)力解決的問(wèn)題。五導(dǎo)醫(yī)護(hù)士1.在科室護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2.負(fù)責(zé)當(dāng)班病人的透析前、后體重稱量。3.負(fù)責(zé)當(dāng)班透析治療病人進(jìn)、出透析大廳的接、送工作。4.負(fù)責(zé)透析中心待診病人和家屬的接待工作。5.負(fù)責(zé)其他科室相關(guān)病人的咨詢和接待工作。6.負(fù)責(zé)病人及家屬休息室的秩序管理。7.負(fù)責(zé)工休人員的飲水供應(yīng)。8.負(fù)責(zé)治療病人的牛奶和點(diǎn)心購(gòu)買和發(fā)放。9.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)從庫(kù)房領(lǐng)取需用物品。10.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好與后勤系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)工作11.協(xié)助當(dāng)班透析治療護(hù)士完成治療中病人的進(jìn)水、進(jìn)食、排便等生活護(hù)理工作。12.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好透析病人病歷資料的整理、收集和保管工作。13.負(fù)責(zé)開(kāi)啟水處理室的空調(diào)和病人及家屬休息室的空調(diào)、電視的開(kāi)關(guān)。第三節(jié)透析工程師工作職責(zé)1.透析主任指導(dǎo)下開(kāi)展工作。2.技師應(yīng)具有中專以上學(xué)歷，有機(jī)械和電子學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。3.有血液凈化和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，定期參加血液凈化設(shè)備維修技術(shù)培訓(xùn)。4.熟悉本中心透析機(jī)的基本工作原理和構(gòu)造，負(fù)責(zé)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行維修和定期保養(yǎng)。5.了解透析用水標(biāo)準(zhǔn)，并能定期監(jiān)測(cè)。6.每周查軟化水是否達(dá)到軟水標(biāo)準(zhǔn)；每周查氯及氯胺濃度，并作記錄。7.每天觀察鹽桶中鹽量、輸入輸出壓力表、反滲泵壓箱、廢水壓力、產(chǎn)水流量率。8.每月對(duì)反滲水系統(tǒng)、每臺(tái)透析機(jī)透析液作細(xì)菌培養(yǎng)和病原菌分離，并進(jìn)行登記，保存原始資料。9.了解透析液成分及其與電導(dǎo)度的關(guān)系，嚴(yán)格按程序配制透析液，并定期監(jiān)測(cè)透析中主要離子濃度。10.按時(shí)到崗，隨叫隨到，一般性問(wèn)題即刻解決，疑難問(wèn)題應(yīng)盡快與銷售商聯(lián)系。11.為透析醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行透析設(shè)備一般性能及維護(hù)的知識(shí)講座。第四節(jié)透析技術(shù)工人及清潔工人職責(zé)外勤技術(shù)工人拉班7:00—20:00。負(fù)責(zé)配制、運(yùn)送”B”液。負(fù)責(zé)配制復(fù)用消毒液。協(xié)助內(nèi)勤全面清潔病區(qū)地面；擦窗戶、窗臺(tái)、桌面，洗水槽。（每周一、三、五）負(fù)責(zé)清點(diǎn)、送洗床單和被套。負(fù)責(zé)外出送各種檢查單、取藥及領(lǐng)取外用藥。負(fù)責(zé)將所取藥物分發(fā)給病人。協(xié)助更換“A”液。負(fù)責(zé)透析器的復(fù)用及血路管的預(yù)處理和毀型。負(fù)責(zé)復(fù)用機(jī)的消毒。負(fù)責(zé)復(fù)用機(jī)及復(fù)用室桌面的清潔、消毒。負(fù)責(zé)復(fù)用室地面的清潔。內(nèi)勤技術(shù)工人上午班7:00-14:00；下午班12:00-20:00；拉班7:00-20:00。負(fù)責(zé)打開(kāi)門窗。收回紫外線燈并定位放置。負(fù)責(zé)擺放透析器盛裝面盆。協(xié)助推送“B”液。負(fù)責(zé)鋪好病床單子、被單。負(fù)責(zé)回收上機(jī)后生理鹽水及清潔鹽水車和鹽水柜。負(fù)責(zé)送一次性醫(yī)療廢品至廢物間。每周一負(fù)責(zé)更換十大桶。負(fù)責(zé)全面清潔病區(qū)地面；擦窗戶、窗臺(tái)、桌面，洗水槽。（每周一、三、五）協(xié)助“A”液配制。負(fù)責(zé)擺放下一班上機(jī)所需生理鹽水。負(fù)責(zé)送換“B”液。負(fù)責(zé)更換病人床單被套。負(fù)責(zé)運(yùn)送下機(jī)后的透析器和血管路至復(fù)用室。負(fù)責(zé)浸泡、清洗病人拖鞋。負(fù)責(zé)添加“A”液。負(fù)責(zé)收洗“B”液桶。協(xié)助關(guān)好病區(qū)所有門窗。清潔工人崗位職責(zé)白班7:00-13:00；15:00-20:00。協(xié)助打開(kāi)水。負(fù)責(zé)清運(yùn)生活垃圾和醫(yī)用垃圾。負(fù)責(zé)工作人員生活區(qū)和所有辦公室、會(huì)議室、病人家屬休息室及配液室的全面清潔。負(fù)責(zé)為透析中病人熱點(diǎn)心及協(xié)助其飲水進(jìn)餐。負(fù)責(zé)添加水處系統(tǒng)氯化納及從藥庫(kù)領(lǐng)回氯化鈉備用。負(fù)責(zé)各種廢品的收集和歸位存放。負(fù)責(zé)病區(qū)的地毯清洗。負(fù)責(zé)下午病人透析后的體重稱量。協(xié)助內(nèi)勤技術(shù)工人的工作。

第三章MHD患者處理規(guī)范第一節(jié)．開(kāi)始透析一．透析指征一般在病人肌酐清除率（Car）降至10ml/min左右時(shí)即應(yīng)進(jìn)行血液透析，糖尿病病人宜適當(dāng)提早，當(dāng)Car小于15ml/min時(shí)開(kāi)始透析。其它的參考指標(biāo)為：尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐707.2umol/L（8mg/dl）；高鉀血癥K6.5mmol/L；代謝性酸中毒HCO316.74mmol/L；有明顯水潴留體征如嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭；有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。對(duì)于開(kāi)始進(jìn)行隨訪的ESRD患者，應(yīng)進(jìn)行以下工作：透析前教育：向病人和家屬介紹腎臟替代的模式，血液透析的優(yōu)勢(shì)和缺陷，并簽署透析知情同意書和透析器復(fù)用申請(qǐng)書；按透析患者登記表逐項(xiàng)登記患者資料，社保病人核實(shí)身份證和社?？?，出院時(shí)申報(bào)特殊門診；提前準(zhǔn)備血管內(nèi)瘺，不能提前建立內(nèi)瘺的患者，如無(wú)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)在第一次深靜脈插管透析后一周內(nèi)建立內(nèi)瘺；透析前檢查輸血前9項(xiàng)，并記錄；深靜脈插管主要選擇右頸內(nèi)靜脈，右股靜脈、左股靜脈、左頸內(nèi)靜脈；因?yàn)殒i骨下靜脈較高的術(shù)后深靜脈狹窄率，極少采用；誘導(dǎo)透析時(shí)間平均兩次，第一次2小時(shí)，血流量150ml/min，第二次透析3小時(shí)，血流量180ml/min，以后進(jìn)入常規(guī)透析，當(dāng)開(kāi)始接受透析時(shí)患者血肌酐水平>1500umol/L或年齡>65歲，可誘導(dǎo)透析三次或更多；有出血傾向的患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)低肝素用量或使用低分子肝素、體外枸櫞酸抗凝和無(wú)肝素透析。三．慢性腎衰開(kāi)始血液透析流程：誘導(dǎo)透析、管理電解質(zhì)和酸堿平衡、處理并發(fā)癥、防止透析并發(fā)癥、建立長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑、患者和患者家屬知識(shí)教育。第二節(jié)．透析抗凝一．透析抗凝有多種方式，常用普通肝素抗凝透析，普通肝素抗凝透析的原則是采用最小劑量完成4小時(shí)透析不出現(xiàn)透析器和管路凝血，透析患者沒(méi)有出血傾向，透析首劑肝素10mg，維持5mg/h，以后結(jié)合患者的出血情況和透析器管路是否凝血逐漸調(diào)整，調(diào)整方法如下：當(dāng)患者沒(méi)有出血傾向，同時(shí)保證沒(méi)有透析器和管路凝血情況下，以2mg為單位交替減少首劑和維持肝素劑量，直至首劑6mg，維持2mg/h；患者有出血傾向，透析器和管路不凝血，減半肝素劑量，或更改其他抗凝方式；當(dāng)患者沒(méi)有出血傾向，透析器和（或）管路凝血，以2mg為單位交替增加首劑和維持肝素劑量，直至透析器和管路不出現(xiàn)凝血；當(dāng)患者既有出血傾向，透析器和（或）管路又有凝血，更改抗凝方式透析前和透析后肝素過(guò)量的表現(xiàn)為皮下瘀斑、牙齦出血、鼻衄，或穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間>30分鐘。特殊抗凝透析：低分子肝素化：與肝素相比，對(duì)凝血因子X(jué)a抑制作用強(qiáng)，血小板減少發(fā)生率低(但仍有發(fā)生)，而且減少出血、脂質(zhì)代謝紊亂、高鉀血癥、脫發(fā)副作用，凝血檢測(cè)頻率也少于肝素?；钚砸钥筙a活性來(lái)表示，一般不引起凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。使用方法為低分子肝素1/2-1支透析前由透析體外循環(huán)動(dòng)脈端注入，必要時(shí)加以每小時(shí)NS100-150ml沖洗管路和透析器；2．無(wú)肝素透析：無(wú)肝素透析主要用于那些活動(dòng)性出血患者，包括心包炎、凝血功能障礙、血小板減少癥、顱內(nèi)出血、近期手術(shù)以及腎移植患者。常規(guī)方法是：⑴肝素鹽水沖洗管路和透析器(1～5單位／m1)。⑵不要將沖洗的鹽水返回病人。⑶盡可能增加血流速(最好大于300mI／min)。⑷每15～30min用鹽水200ml沖洗循環(huán)通路。⑸超濾量應(yīng)扣除沖洗鹽水。⑹觀察透析器和管路以發(fā)現(xiàn)早期凝血跡象。⑺盡量避免輸血。⑻加強(qiáng)護(hù)理。３．體外枸櫞酸抗凝：可常規(guī)使用，效果可靠，但需要嚴(yán)格護(hù)理，監(jiān)測(cè)各種離子濃度和凝血時(shí)間，處理不當(dāng)可引起明顯副作用。⑴測(cè)量基礎(chǔ)ACT。⑵從動(dòng)脈管路以大約270ml／h的速度輸入枸櫞酸三鈉溶液(132ｍｍold／L)。⑶啟動(dòng)血流泵。⑷從靜脈管路以大約30ml／h的速度輸入氯化鈣液。⑸在動(dòng)脈管路枸櫞酸鹽輸入的遠(yuǎn)端檢測(cè)ACT．保持在基礎(chǔ)值2．0倍(大約200秒)。⑹根據(jù)ACT值確定枸櫞酸鹽輸入速度。⑺每30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈鈣水平，保持其處于正常范圍。⑻根據(jù)血鈣水平確定鈣溶液輸入速度。⑼確保治療中枸櫞酸鹽和鈣溶液泵運(yùn)行正常。⑽如果透析液進(jìn)入旁路，將枸櫞酸鹽和鈣溶液輸入速度均降低50％。透析結(jié)束時(shí)，停止鈣溶液和枸櫞酸鹽的輸入。凝血監(jiān)測(cè)：１肝素監(jiān)測(cè)最常使用活化凝血時(shí)間(Act)。正常90～140秒。透析早、中期目標(biāo)Act通常為基礎(chǔ)值的1．8倍(200～250秒)，透析后期目標(biāo)通常為基礎(chǔ)值1．40倍?；A(chǔ)Act值高的患者應(yīng)當(dāng)降低目標(biāo)Act值。２低分子肝素監(jiān)測(cè)：多可不予監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可測(cè)量抗Xa活性，一般保持在O．5～1．O單位／mＬ。第三節(jié)．透析充分性一．綜合評(píng)估指標(biāo)：病人自我感覺(jué)良好。病人透析后體重達(dá)到干體重。血壓得到良好控制，透析前血壓控制在140/90mmHg左右。水潴留小于體重3%，沒(méi)有顯著的液體超負(fù)荷的體征。酸中毒、高血鉀或高磷血癥輕微。血清白蛋白>35g/L。血色素維持在120g/L左右腎性骨病輕微。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常。每周透析三次的MHD患者，Kt/V達(dá)到1.2-1.3，URR達(dá)到70%，標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮出率（nana）達(dá)1.0g/kg.d。二．KT/V計(jì)算方法：Kt/V=-Lon(R-0.08*t)+(4-3.5*R)*UF/WURR=100*（1-R）R=透析后BUN/透析前BUNUF：超濾W：體重T：透析時(shí)間nana計(jì)算方法：總氮排出量蛋白相當(dāng)量（ProteinEquivalentofNitrogenAppearanceRate，PNA），是反映營(yíng)養(yǎng)狀況和蛋白攝入水平的較好指標(biāo)。必須強(qiáng)調(diào)，只有當(dāng)患者病情相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)高分解代謝因素時(shí)，方可應(yīng)用nana計(jì)算“蛋白相當(dāng)量”；當(dāng)患者發(fā)生明顯高分解代謝因素時(shí)，用nana推算飲食蛋白質(zhì)攝入時(shí)，應(yīng)注意避免過(guò)高估計(jì)nana的“蛋白相當(dāng)量”，因此時(shí)蛋白質(zhì)實(shí)際攝入量往往低于nana數(shù)值。nana（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)其中：UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+△BUN×BW×60%或UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+NUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮濃度(g/L)×24小時(shí)內(nèi)透析液部量(L)DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮濃度(gel)×24小時(shí)內(nèi)透析液部量(L)△BUN(血尿素氮變化g24h)=(Bun－Buna)÷間隔天數(shù)Bun=最后日BUN(g/L)，Buna=開(kāi)始日BUN(g/L)BW=體重（kg）（透析病人的體重，應(yīng)在血液透析結(jié)束后或在腹透液排出后再測(cè)定）透析標(biāo)本采集規(guī)則：作透析前后BUN標(biāo)本采集必須在同一次透析治療的前后抽取，并在同一實(shí)驗(yàn)室中同時(shí)檢查。1.透析前血標(biāo)本的采集：應(yīng)當(dāng)在透析開(kāi)始前采集，同時(shí)注意避免鹽水等對(duì)采集標(biāo)本的稀釋。2.透析后血標(biāo)本的采集：可有兩種采集方法，即：放慢血流速度采集法和停止血泵采集法。放慢血流速度采集法步驟：①透析結(jié)束時(shí)，先將透析液流速變?yōu)榱慊蛘咦畹?，將超濾率減至50ml/hr，使TMP（透析膜兩側(cè)壓力差）降至最低。②將血流速度降至50～100ml/min15秒時(shí)采集標(biāo)本，減少或避免再循環(huán)對(duì)血標(biāo)本結(jié)果的影響。停止血泵采集法步驟： ①停止血泵。②從動(dòng)脈管路采血孔處采集血標(biāo)本或夾住動(dòng)脈血路管和穿刺針夾子，分離動(dòng)脈穿刺針和血路管，從動(dòng)脈穿刺針處采集血標(biāo)本。CTV是否<80%提高Kt/V的方法：見(jiàn)流程圖CTV是否<80%是是透析器復(fù)用更換透析器Kt/V<1.3是是透析器復(fù)用更換透析器Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3否否否否增加血流量至4.5ml/kg.min增加血流量至4.5ml/kg.minKt/V<1.3Kt/V<1.3血管再循環(huán)檢測(cè)：生化法、BTM血管再循環(huán)檢測(cè)：生化法、BTMKt/V<1.3Kt/V<1.3增加透析液流速50/ml/min，最大700ml/min增大透析器面積增加透析液流速50/ml/min，最大700ml/min增大透析器面積更換透析器種類延長(zhǎng)透析時(shí)間延長(zhǎng)透析時(shí)間Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3第四節(jié)．腎性貧血促紅素1若間隔2周或者以上連續(xù)2次Hob檢測(cè)值均低于110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施rupee治療。2rupee治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效。3初始劑量皮下給藥劑量：100～120IU/(kg·w)，每周2～3次。靜脈給藥劑量：120～150IU/(kg·w)，每周3次。4rupee治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hob水平：誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2～4周檢測(cè)1次Hob水平；維持治療階段應(yīng)每1～2月檢測(cè)1次Hob水平。5應(yīng)根據(jù)患者Hob增長(zhǎng)速率調(diào)整rupee劑量，初始治療Hob增長(zhǎng)速度應(yīng)控制在每月10～20g/L范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hob靶目標(biāo)值。如每月Hob增長(zhǎng)速度＜10g/L，除外其它貧血原因，應(yīng)增加rupee使用劑量25%；如每月Hob增長(zhǎng)速度＞20g/L，應(yīng)減少rupee使用劑量25%～50%，但不得停用。6Hob靶目標(biāo)應(yīng)不低于110g/L(Hot大于33%)，但不推薦Hob維持在130g/L以上。鐵劑1鐵狀態(tài)檢測(cè)的頻率至少每3月1次，鐵狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)1)鐵儲(chǔ)備評(píng)估：血清鐵蛋白；2)用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性評(píng)估：推薦采用血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。2應(yīng)該補(bǔ)充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下參數(shù)：血清鐵蛋白＞200μg/L，且TSAT＞20%3血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑，蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。4補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過(guò)敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酐鐵。5若患者TSAT＜20%和(或)血清鐵蛋白＜200μg/L，需靜脈補(bǔ)鐵100mg/次，連續(xù)8～10次，補(bǔ)鐵結(jié)束后2周復(fù)查鐵指標(biāo)。三．促紅素治療的低反應(yīng)1原因：最常見(jiàn)的原因是鐵缺乏，其它原因包括：炎癥性疾?。宦允а?；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；纖維性骨炎；鋁中毒；血紅蛋白病；維生素缺乏；多發(fā)性骨髓瘤；惡性腫瘤；營(yíng)養(yǎng)不良；溶血；透析不充分；ACEI/ARB和免疫抑制劑等的使用；脾功能亢進(jìn)；EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA)。2處理：1）積極處理誘因及原發(fā)病；２）適當(dāng)增加促紅素劑量；３）左卡尼定1.0iv透析后；4）在疑診或確診PRCA的患者中停用任何rupee制劑，輸血支持并使用免疫抑制治療。第五節(jié)．腎性骨病1K/DOQI指南推薦鈣磷等指標(biāo)的靶目標(biāo)值CKD分期磷(mg/dl)鈣(mg/dl)(mg2/dl2)pith(pg/ml)3期2.7~4.6正常范圍<5535~704期2.7~4.6正常范圍<5570~1105期3.5~5.58.4~9.5<55150~3002鈣磷平衡1）當(dāng)磷酸鹽血中濃度超過(guò)7mg/dl時(shí)，使用硫糖鋁1.0tad，并于三餐正餐中咬碎與食物一起吞服。療程2周以內(nèi)避免鋁中毒。2）當(dāng)磷酸鹽濃度在7mg/dl以下，而在正常數(shù)值4.5mg/dl以上時(shí)，使用碳酸鈣或醋酸鈣充當(dāng)磷酸鹽結(jié)合劑。3）當(dāng)血鈣>10.2mg/dl或鈣磷乘積>55mg2/dl2時(shí)應(yīng)慎用含鈣的磷結(jié)合劑，可試用新型磷結(jié)合劑，如revealer；或采用低鈣透析加口服鈣劑減少磷吸收。3PTH1）當(dāng)pith水平超過(guò)CKD各期目標(biāo)值時(shí)時(shí)，必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl及血磷<4.6mg/dl的條件下應(yīng)用。2）用法：①輕度SHPT：pith為300~500pg/ml時(shí),每日睡前口服0.25~0.5μg1次：②重度SHPT應(yīng)大劑量間歇治療：，500~1000pg/ml時(shí)，每次2.0~4.0go，>1000pg/ml時(shí),每次4.0~6.0go，均為每周2次,睡前服用;3）應(yīng)用過(guò)程中要根據(jù)pith及血鈣、磷水平及時(shí)調(diào)整維生素D劑量。4)甲狀旁腺切除術(shù)⑴適應(yīng)癥①PTH升高伴自發(fā)性高鈣血癥②在充分活性維生素D治療下PTH持續(xù)升高，可能伴高磷血癥和ALP升高③鈣化防御、高鈣磷乘積或頑固性瘙癢⑵PTX術(shù)前準(zhǔn)備①.血常規(guī)（包括血型）和凝血全套；②.血生化檢測(cè)：透前的肝、腎功能、鈣、磷和電解質(zhì)；③.病毒學(xué)檢測(cè)：術(shù)前Ⅱ（HIV、HCV、HBV、梅毒）④.甲狀旁腺的彩色多普勒超聲和TCU-甲氧異晴雙時(shí)相顯相（MIBI）；⑤雙手和骨盆X線；⑥.胸正位X線和心電圖，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖；⑦.術(shù)前一周開(kāi)始口服活性VitD30.5μg/d（血鈣〈3mmol/L）；⑧.術(shù)前一天血液透析一次；⑨.手術(shù)當(dāng)天再次檢測(cè)血清鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）及pith。⑶PTX術(shù)后處理①關(guān)于鈣和活性VitD3的處理Ⅰ術(shù)后即刻檢測(cè)血清鈣、磷、ALP和pith，以后每天檢測(cè)血清鈣、磷和ALP，連續(xù)7天；Ⅱ碳酸鈣1.5tad，在兩餐間口服；Ⅲ骨化三醇軟膠丸（羅蓋全）1μgad；Ⅳ10%葡萄糖酸鈣100ml+5%葡萄糖250mlad，靜脈點(diǎn)滴；Ⅴ如血清鈣仍小于1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐，立即給予10%葡萄糖酸鈣10ml，靜推；并再以10%葡萄糖酸鈣100ml+5%葡萄糖250ml，靜脈點(diǎn)滴觀察。②.術(shù)后第1天、1周及4周查pith。③.出院后每2周檢測(cè)血清鈣、磷和ALP，連續(xù)4周。④術(shù)后酌情使用抗菌素。⑤.盡可能在手術(shù)的24h后血液透析。第六節(jié)．代謝性酸中毒1在即將接受透析前或正接受長(zhǎng)期透析中，其血清碳酸氫根離子濃度應(yīng)維持在≥22mol/L。2矯正長(zhǎng)期透析前碳酸氫根離子可以用含較高堿性陰離子的透析液(>38mol/L)和/或口服碳酸氫鈉2到4g/day，并注意有無(wú)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)簍失功或透析劑量偏低。第七節(jié)．血壓管理低血壓１表現(xiàn)：除血壓下降外，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、痙攣和呵欠。２原因常見(jiàn)原因患者自身因素治療相關(guān)因素糖尿病快速清除液體(高超濾率)自主神經(jīng)功能紊亂使用降壓藥物心臟儲(chǔ)備功能下降(尤其是ＬVH和舒張功能不全)血漿滲透壓下降過(guò)快(導(dǎo)致水從血管進(jìn)入組織間隙)心律失常透析液溫度高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差低鈉透析液體重增加過(guò)多低滲透析液透析過(guò)程中進(jìn)食(增加內(nèi)臟血管充盈)使用醋酸鹽(一種血管擴(kuò)張劑)透析液降壓藥物損傷了心血管穩(wěn)定性和生理反射生物不相容性敗血癥缺血器官釋放腺苷(腺苷是一個(gè)血管擴(kuò)張劑，能抑制去甲腎上腺素的釋放)低血壓的少見(jiàn)原因１）心包滲出或填塞２）透析膜反應(yīng)３）透析液高鎂４）消化道出血５）血液通路斷開(kāi)６）心肌梗死７）溶血８）空氣栓塞３處理：詳見(jiàn)透析急性并發(fā)癥４預(yù)防①防止過(guò)度超濾；②減慢超濾速度；③采取單超；④增加透析液鈉濃度；⑤將醋酸鹽透析液改為碳酸鹽透析液；⑥降低透析液溫度；⑦透析前給予midrise；⑧根據(jù)NKF-K/DOQI貧血指南糾正貧血；⑨吸氧，⑩靜滴肉毒堿20mg／kg／次⑼高血壓1控制目標(biāo)：透析前<140/90mmHg且透析中及透析結(jié)束后不發(fā)生低血壓相關(guān)癥狀。2措施：1）所有高血壓的病患均應(yīng)改變不利的生活型態(tài)，包括降低過(guò)重的體重或肥胖、限制鈉鹽攝取在2克以內(nèi)、水分?jǐn)z取為每日尿量加上10ml/kg/day，或兩次透析間的體重增加勿超過(guò)體重的2.5%至3%、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、停止抽煙、停止攝食高膽固醇和飽和脂肪酸的食物等。2）如血壓升高，首先要降低透后體重而不是增加藥物。通過(guò)控制ECF容量和在透析中用UF維持“干體重”在部分患者可以很好的控制血壓，而不需使用任何藥物。3）若仔細(xì)調(diào)整病患的干體重之后，其透析前的血壓仍在140/90mmHg以上，可考慮使用降壓藥物治療。初始藥物選擇：如果患者存在強(qiáng)的適應(yīng)證則按適應(yīng)證選擇，如心絞痛首選β受體阻滯劑和CCB；心梗后首選無(wú)擬交感活性的β受體阻滯劑等。如無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證，首選ACEI／ARB或者聯(lián)合Cobs；以上處理仍未達(dá)標(biāo)，可加用α受體阻滯劑或可樂(lè)定；4）如果上述手段失效，可以進(jìn)行CAPD甚至腎切除或栓塞。5）透析日停用短效降壓藥。6）急性缺血性中風(fēng)病患的病患應(yīng)維持其血壓在160/100mmHg左右。7）老年人的高血壓仍應(yīng)控制到140/90mmHg以下８）發(fā)生姿勢(shì)性低血壓時(shí)應(yīng)注意是否體液不足、避免使用血管擴(kuò)張劑。第八節(jié)．血脂管理1所有血液透析病患應(yīng)在尿毒癥發(fā)病時(shí)、血液透析3個(gè)月后，然后每6個(gè)月檢查總膽固醇、三酸甘油脂的血中濃度。 2血脂檢查應(yīng)先禁食至少10小時(shí)，在血液透析進(jìn)行前采血或至少離上一次血液透析12小時(shí)以上。3血脂異常的篩檢不宜在手術(shù)之后或在可能急性改變血脂濃度的疾病下進(jìn)行。4任何病患經(jīng)檢查證實(shí)有血脂異常應(yīng)接受進(jìn)一步臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查以排除可能的續(xù)發(fā)病因，如葡萄糖不耐受癥、甲狀腺機(jī)能低下、阻塞性肝臟疾病、酒精濫用、或藥物引起的血脂異常。5患者若非處于可能急性改變血脂濃度的疾病中，若其總膽固醇濃度低于150mg/dl應(yīng)進(jìn)一步檢查是否有任何其它可能影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的疾病。6LDL膽固醇水平升高患者（100-129mg/dl；2.6-3.4mmol/L），應(yīng)通過(guò)相應(yīng)治療使其水平降至100mg/dl以下。在降低LDL膽固醇水平的同時(shí)，若患者甘油三脂水平高于180mg/dl（2.0mmol/L），應(yīng)開(kāi)始降甘油三脂治療。7若患者LDL膽固醇水平為100-129mg/dl（2.6-3.4mmol/L）或甘油三脂水平大于180mg/dl（2.0mmol/L），應(yīng)通過(guò)糾正不良生活習(xí)慣控制血脂。8經(jīng)3個(gè)月生活習(xí)慣調(diào)整，如LDL膽固醇水平大于100mg/dl（2.6mmol/L），建議開(kāi)始使用HMG-Coal還原酶抑制劑治療。9應(yīng)用HMG-Coal還原酶抑制劑治療6周，但LDL膽固醇水平未達(dá)治療目標(biāo)值，應(yīng)逐步增加藥物劑量，同時(shí)每6周復(fù)查血脂水平。經(jīng)生活習(xí)慣調(diào)整以及HMG-Coal還原酶抑制劑最適藥物劑量治療仍未達(dá)血脂目標(biāo)值者，應(yīng)考慮增加其他降脂治療措施。10甘油三脂水平大于180-499mg/dl（2.0-5.7mmol/L）的患者，經(jīng)3個(gè)月生活習(xí)慣調(diào)整，應(yīng)使用HMG-Coal還原酶抑制劑治療，使非HDL膽固醇水平小于130mg/dl。甘油三脂水平>500mg/dl的患者，應(yīng)使用貝特類藥物進(jìn)行治療，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。11甘油三脂水平>800mg/dl（9mol/L）且治療效果不良患者，應(yīng)考慮口服魚油和/或改用低分子肝素進(jìn)行透析抗凝。不推薦CKD5期的患者使用貝特類，使用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功。第九節(jié)．血糖管理１透析患者理想的血糖控制目標(biāo)是Balk<7．0％，餐前血糖5．0～7．2mm01／L，餐后最高血糖<10mm01／L。２在透析患者應(yīng)主要使用胰島素降糖，注意調(diào)節(jié)劑量以避免發(fā)生低血糖。在血糖控制不佳時(shí)可考慮使用胰島素泵。３在透析患者中二甲雙胍可引起乳酸酸中毒應(yīng)禁用，磺脲類藥物及其代謝產(chǎn)物可因清除率低而導(dǎo)致持續(xù)性低血糖的發(fā)生，也應(yīng)慎用。４透析前停用一次胰島素以避免透析時(shí)低血糖。５在透析時(shí)如出現(xiàn)心悸、大汗應(yīng)及時(shí)測(cè)血糖，血糖<4.0mmol/L時(shí)應(yīng)予以50%葡萄糖40ml靜推。6糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)、血壓控制、血脂控制同樣重要，這些指標(biāo)的目標(biāo)值可以參考本指南，但應(yīng)根據(jù)臨床狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。7糖尿病患者不管接受腹膜透析或血液透析，其預(yù)后無(wú)明顯差異，而糖尿病患者由于常常并發(fā)全身廣泛的血管病變，理論上適宜采取腹膜透析方式。第十節(jié)．心血管防治1病患宜在血液透析開(kāi)始前及6個(gè)月之后常規(guī)評(píng)估罹患心血管疾病的危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因素一般危險(xiǎn)因素隨腎衰竭增加的危險(xiǎn)因素腎衰竭僅有的危險(xiǎn)因素年齡高血壓貧血男性糖尿病甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)吸煙不活動(dòng)尿毒癥家族史LVH高磷血癥血栓形成因素膽固醇營(yíng)養(yǎng)不良肥胖脂蛋白a動(dòng)靜脈內(nèi)瘺同型半胱氨酸容量超負(fù)荷2危險(xiǎn)因素干預(yù)（血壓、血脂、血糖、貧血干預(yù)詳見(jiàn)本指南相關(guān)章節(jié)）危險(xiǎn)因素的的干預(yù)危險(xiǎn)因素目標(biāo)水平和治療吸煙停止高血壓<130/80mmHg糖尿病糖化血紅蛋白<7.0%凝血因素阿司匹林75mg/天，若無(wú)禁忌癥肥胖適量飲食控制不活動(dòng)鼓勵(lì)活動(dòng)LVH控制血壓，治療貧血膽固醇<5.0mmol/L脂蛋白a尚無(wú)有效治療同型半胱氨酸葉酸—尚無(wú)有益處的證據(jù)貧血>11g/dl甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)150~300mmol/L高磷血癥<1.8mol/L尿毒癥適當(dāng)充分的透析營(yíng)養(yǎng)不良盡可能改善營(yíng)養(yǎng)狀況第十一節(jié)．營(yíng)養(yǎng)1透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)以綜合方法而非以單一方法評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)規(guī)則的評(píng)估項(xiàng)目：臨床生化檢查、體重、身體測(cè)量指標(biāo)、主觀評(píng)估、飲食狀況。2血清白蛋白代表透析病人蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，透析初期血清白蛋白是預(yù)測(cè)未來(lái)死亡危險(xiǎn)指標(biāo)，.血清白蛋白維持在>4.0g/dl，為目標(biāo)。低白蛋白血癥代表蛋白熱量營(yíng)養(yǎng)不良，急慢性炎癥會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的特異性。3.低膽固醇血癥均與慢性蛋白質(zhì)-熱量缺乏有關(guān)，不論有無(wú)合并其它疾病或合并炎癥反應(yīng)，低或下降的血清膽固醇濃度，可用于預(yù)測(cè)死亡率的增加。4透析前或穩(wěn)定血清肌酸酐若偏低(小于10mg/dl)，應(yīng)評(píng)估是否有蛋白質(zhì)-熱量的營(yíng)養(yǎng)不良或骨骼肌的流失與消耗。５血清前白蛋白是透析病人有效的蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和蛋白儲(chǔ)存指標(biāo)。透析初期血清前白蛋白是未來(lái)死亡危險(xiǎn)指標(biāo)，低的血清前白蛋白(<30mg/dl)應(yīng)評(píng)估為蛋白熱量營(yíng)養(yǎng)不良。有急慢性發(fā)炎反應(yīng)會(huì)局限血清前白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的特異性。６蛋白質(zhì)的攝?。悍€(wěn)定長(zhǎng)期透析病人的食物中蛋白質(zhì)的攝取為1.2克/公斤/日，食物中蛋白質(zhì)至少50%為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。７每日所需熱量⑴60歲以下長(zhǎng)期透析患者：35千卡/公斤/日；⑵60歲或60歲以上長(zhǎng)期透析病患：30~35千卡/公斤/日。長(zhǎng)期接受血液透析的病患，其每日熱量消耗與正常健康者并無(wú)差異。每日熱量攝取充分，不但可維持穩(wěn)定的尿素氮平衡，也可維持穩(wěn)定的血清中白蛋白值。８透析的病人在急性病期間所需攝取的熱量：⑴年齡＜60歲:>35千卡/公斤/日，⑵年齡≥60歲:30–35千卡/公斤/日９透析的病人在急性病期間所需的蛋白質(zhì)攝取量大于1.2公克/公斤/日。病人攝取了較高的蛋白質(zhì)，除了其代謝物會(huì)增加外，也同時(shí)攝取了更多的水份與礦物質(zhì)，于是透析量必須提高以應(yīng)付過(guò)多的水分與氨基酸的排泄，如透析每周大于三次或CVVH。每次透析約可移除10~12克氨基酸，而每日CVVHD約可移除5~12克氨基酸。10其他物質(zhì)的需求：⑴鉀：血透患者需控制鉀的攝入，控制程度取決于殘余腎功，推薦0.8~1.0mmol/kg，⑵磷：血透患者需控制磷的攝入，推薦<1000mg/d。⑶液體需求：血透患者液體控制受殘存腎功的影響，一般水的攝入量為為每日尿量加500ml，兩次透析間期不超過(guò)1kg/d或不超過(guò)干體重的3%，要嚴(yán)格限制鹽的攝入（控制在80~100mmol）。⑷維生素：血透患者可能出現(xiàn)維生素缺乏，可常規(guī)補(bǔ)充水溶性維生素如B族維生素、維生素C和葉酸，脂溶性維生素不做常規(guī)治療。11如果長(zhǎng)期透析病患有營(yíng)養(yǎng)不良的情況，便需要接受評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。⑴在考慮營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充之前，必須對(duì)其進(jìn)行完整的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。⑵必須先排除或治療任何潛在可恢復(fù)、可治療而影響食欲或造成營(yíng)養(yǎng)不良的臨床狀況或藥物。⑶給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，飲食可以加強(qiáng)熱量及蛋白質(zhì)補(bǔ)充。⑷如果經(jīng)口攝食營(yíng)養(yǎng)不足，只要臨床情況允許，應(yīng)提供管飼飲食。⑸若無(wú)法使用管飼飲食，可以考慮血液透析中靜脈營(yíng)養(yǎng)（IDPN）。①接受血液透析中靜脈營(yíng)養(yǎng)（IDPN）的適應(yīng)癥：Ⅰ.最近三個(gè)月平均血清白蛋白＜3.4g/dL。Ⅱ最近三個(gè)月平均血清肌酐＜8.0mg/dL。Ⅲ.體重減輕超過(guò)理想體重10﹪或平常體重20﹪。Ⅳ臨床檢查顯示中~重度營(yíng)養(yǎng)不良。Ⅴ進(jìn)食量不足：蛋白質(zhì)＜0.8g/kg/d；熱量＜25Kcal/kg/d。Ⅵ無(wú)法經(jīng)由口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或增加進(jìn)食量。Ⅶ拒用腸胃管灌食。②血液透析中靜脈營(yíng)養(yǎng)（IDPN）的配方：通常采用50﹪葡萄糖250ml＋8.5﹪氨基酸500ml＋20﹪脂肪250ml±電解質(zhì)／胰島素／維生素。使用血液透析中靜脈營(yíng)養(yǎng)（IDPN）治療時(shí)，一定要注意葡萄糖代謝、脂肪耐受不良以及電解質(zhì)失調(diào)（例如低血磷、低血鉀、低血鎂）等問(wèn)題。⑹若經(jīng)口攝食配合IDPN仍無(wú)法達(dá)到每日蛋白質(zhì)及熱量需求，則應(yīng)該考慮每日全靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)。⑺若有任何其它疾病或額外蛋白質(zhì)攝取，會(huì)加重病患尿毒狀態(tài)，必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及調(diào)整透析方法予以治療。12到目前為止沒(méi)有足夠的臨床數(shù)據(jù)支持需將左旋肉堿例行使用于長(zhǎng)期透析病人，可試用于EPO抵抗性貧血、心肌病、透析中低血壓、不明原因的疲乏和肌無(wú)力。使用方法為每次血液透析后短期(三至四個(gè)月)嘗試性給予口服或靜注左旋肉堿1.0g。13長(zhǎng)期透析病患在開(kāi)始接受持續(xù)透析之初期，就應(yīng)該根據(jù)每個(gè)人不同的情況，接受完整的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，并且隨時(shí)根據(jù)病患狀況加以調(diào)整。期間若有營(yíng)養(yǎng)攝取不足、或因疾病造成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，則需更常適時(shí)予以指導(dǎo)。第十二節(jié)．透析急性并發(fā)癥透析中常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低血壓25%~60%心律失常5%~60%（一般無(wú)癥狀）痙攣5%~25%惡心和嘔吐5%~15%頭痛5%~10%背痛2%~5%胸痛2%~5%%瘙癢1%~5%發(fā)熱1%其他少見(jiàn)并發(fā)癥：·空氣栓塞·癲癇發(fā)作·溶血·嚴(yán)重的透析失衡綜合征·首次使用綜合征·急性蕁麻疹·心包填塞1低血壓1）癥狀和體征血壓較前明顯下降并伴有頭昏、、面色蒼白、惡心、嘔吐、痙攣和呵欠出汗或皮膚濕冷心動(dòng)過(guò)速意識(shí)喪失2）處理低血壓時(shí)，患者感覺(jué)不舒適，可引起各種并發(fā)癥，并增加心血管病死率。緊急處理需要恢復(fù)容量，具體措施有：⑴檢查血壓、脈搏和病人情況⑵放低病人頭部⑶降低血流速至100ML/MIN，停超濾⑷快速推注生理鹽水200ml，也有使用2~3％鹽水10ml，7.5％鹽水30ml，20％甘露醇50ml或白蛋白溶液。⑸再次測(cè)血壓、脈搏⑹檢查病人情況⑺如生命體征穩(wěn)定重新調(diào)節(jié)血流量及超濾速度⑻監(jiān)測(cè)病人生命體征⑼低血壓嚴(yán)重時(shí)停止透析停止超濾停止超濾降低血流量輸注0.9%NS100-200ml通知醫(yī)生高滲糖水或甘露醇回血血壓恢復(fù)繼續(xù)透析血壓<90/60mmHg血壓<90/60mmHg血壓恢復(fù)繼續(xù)透析升壓藥物頭低腳高位吸氧登記透析不良事件頑固性透析低血壓處理策略：限制透析間期體重<5%限制透析間期體重<5%連續(xù)發(fā)生低血壓2次近10次透析中發(fā)生低血壓>3次停服透析前降壓藥檢查脫水誤差衣服加減重新評(píng)估干體重單超序貫超濾\超濾曲線鈉曲線低溫透析在線血容量監(jiān)測(cè)HDF\HF\延長(zhǎng)透析時(shí)間米多君尋找和處理心血管并發(fā)癥糾正貧血控制感染更改為腹膜透析透析中不進(jìn)食2肌肉痙攣1）癥狀肌肉痙攣，通常在較低的肢體2）處理⑴盡可能減少透析間期的體重增加以避免過(guò)量超濾⑵降低超濾速度⑶檢查血壓、脈搏和病人情況⑷必要時(shí)調(diào)節(jié)超濾量及干體重⑸必要時(shí)調(diào)節(jié)透析液鈉濃度⑹靜脈注入0.9%生理鹽水100ml或50％葡萄糖40ml⑺局部按摩3失衡綜合癥1）癥狀和體征透析中或透析后的頭痛、惡心、定向力障礙、躁動(dòng)、視覺(jué)模糊、撲翼樣震顫、痙攣，輕度僅表現(xiàn)為痙攣、惡心和頭昏眼花，重度者可以出現(xiàn)昏迷，甚至死亡2）預(yù)防⑴首次及第二次透析采用低血流量（150~180ml/L）、短時(shí)間(一般2小時(shí))⑵低通量透析器⑶使用高鈉透析⑷較早識(shí)別癥狀體征3）處理⑴減少血流量和超濾速度⑵監(jiān)測(cè)生命體征⑶靜脈推注50％葡萄糖40ml及20%甘露醇125ml⑷如有抽搐、癲癇發(fā)作應(yīng)保護(hù)患者免受損傷，使用解痙及鎮(zhèn)靜藥物⑸在發(fā)生抽搐及癲癇時(shí)保持呼吸道通暢⑹終止透析⑺通知醫(yī)生做進(jìn)一步處理4胸痛處理⑴檢查生命體征和病人狀況⑵降低血流量和超濾速度⑶在醫(yī)生要求時(shí)予吸氧及服藥⑷在需要時(shí)治療容量不足⑸嚴(yán)重時(shí)終止透析⑹急診心電圖及心電監(jiān)護(hù)⑺必要時(shí)心臟專科協(xié)診5首次使用綜合征1）變態(tài)反應(yīng)性首次使用綜合征癥狀體征多在在透析開(kāi)始的5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，最長(zhǎng)達(dá)30分鐘癥狀類似于急性過(guò)敏反應(yīng)。起初為不適感，煩躁、胸部壓迫感、惡心氣促、咳嗽、喘息;蕁麻疹、顏面浮腫，腹部痙攣，嚴(yán)重者心跳停止、死亡2）非特異性首次使用綜合征癥狀體征在透析開(kāi)始的60分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀輕微，表現(xiàn)背痛，胸痛，低血壓3）預(yù)防⑴使用合成膜⑵復(fù)用新透析器⑶透析前增加沖洗透析器的鹽水量⑷更換透析器種類⑸反復(fù)嚴(yán)重首用綜合癥發(fā)作者可透前予以地塞米松5~10mgiv4）處理⑴通知醫(yī)生⑵過(guò)敏反應(yīng)的處理：可予以地塞米松5~10mgiv，氫化可的松100~200mgivgtt，非那根25mgim，嚴(yán)重者可予以腎上腺素0.5~1mgiv⑶吸氧⑷安慰⑸監(jiān)測(cè)生命體征⑹在嚴(yán)重時(shí)不回血直接下機(jī)⑺如有需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇6發(fā)熱/熱原反應(yīng)1）癥狀體征⑴開(kāi)始透析后病人感覺(jué)發(fā)冷⑵通常在開(kāi)始透析后45-75分鐘出現(xiàn)⑶畏寒及寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱、肌痛、惡心⑷嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓下降2）處理檢查患者生命體征和癥狀評(píng)估感染的來(lái)源及征象，使用臨時(shí)靜脈管路患者應(yīng)注意有無(wú)管路相關(guān)感染對(duì)于懷疑熱原反應(yīng)的患者⑴斷開(kāi)患者的體外循環(huán)⑵收集相關(guān)標(biāo)本：血/入口和出口的透析液/透析用水⑶通知醫(yī)生⑷在醫(yī)生指示下給予抗過(guò)敏藥和抗生素，可予以地塞米松5~10mgiv或非那根25mgim⑸如果反應(yīng)嚴(yán)重，不回血直接下機(jī)⑹在醫(yī)生評(píng)估過(guò)病人狀況后，如要再次開(kāi)始透析應(yīng)當(dāng)使用新的管路和透析器⑺使用臨時(shí)靜脈管路患者懷疑管路相關(guān)感染應(yīng)拔出靜脈管路重新置管，并留取導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管血培養(yǎng)7急性溶血1）癥狀體征⑴胸痛、呼吸困難、頭痛、背痛、低血壓⑵在回路處血管的局部燒灼感和疼痛⑶靜脈血顏色會(huì)很深，凝結(jié)或離心血樣本中血漿呈粉紅色⑷心律失常⑸急性貧血⑹如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可以出現(xiàn)致命高鉀血癥2）處理⑴立刻停止靜脈泵并夾閉管道，絕對(duì)不要將溶血的血液回輸⑵停止透析后溶血還可能持續(xù)數(shù)小時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征，⑶給氧⑷收集血樣做血常規(guī)、血鉀、膽紅素、交叉配血⑸檢查透析器⑹通知醫(yī)生⑺緊急尋找原因，以避免因?yàn)橥肝鲇盟蛑行耐肝鲆旱膯?wèn)題而使更多的患者可能受影響。⑻確證高血鉀，更換透析器和管路繼續(xù)透析。8漏血處理1）立即關(guān)掉血泵，并夾閉分離血路或管路的兩端2）從病人身上取下體外管路開(kāi)始再循環(huán)3）在出血的部位加壓4）檢查生命體征5）檢查管路有無(wú)空氣6）評(píng)估回血是否恰當(dāng)7）漏血被處理后重新開(kāi)始透析9破膜1）表現(xiàn)：⑴肉眼發(fā)現(xiàn)血液進(jìn)入透析液⑵漏血被監(jiān)測(cè)儀發(fā)現(xiàn)⑶低血壓⑷嘔吐，抽搐2）處理⑴較少的漏血：流出的透析液沒(méi)有變?yōu)檠?，漏血?bào)警提示，光化學(xué)法實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性①在旁路模式給病人回血，TMP設(shè)置為20-50mmHg。②一旦有可能立即更換透析器以使血液丟失和敗血癥發(fā)生的可能最小。⑵較多的漏血：，有漏血報(bào)警提示并且流出的透析液變?yōu)檠倭⒓赐Ｖ寡芒趯?dòng)脈端血液回給病人③不要將透析器內(nèi)和靜脈端血液回給病人（潛在的被透析液污染的可能）④監(jiān)測(cè)生命體征⑤消毒和清潔透析液管路和血液感受器⑥使用新的透析器和新的管路重新開(kāi)始透析。10空氣栓賽肉眼發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)內(nèi)有空氣，在靜脈端可以看見(jiàn)氣泡并進(jìn)入患者體內(nèi)?？沙霈F(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)紺、意識(shí)不清、抽搐、驚厥、昏迷、輕偏癱甚至致死。心臟聽(tīng)診區(qū)可以聽(tīng)到攪拌聲1)預(yù)防⑴當(dāng)患者在透析時(shí)的所有時(shí)間都正確使用空氣監(jiān)測(cè)器⑵在消除空氣報(bào)警之前必須仔細(xì)檢查管路中有無(wú)氣體⑶所有連接處必須鎖緊⑷預(yù)防流動(dòng)的空氣通過(guò)靜脈壺進(jìn)入體外循環(huán)用生理鹽水回血時(shí)必須正確使用空氣監(jiān)測(cè)器，禁止空氣回血。2)處理⑴立刻停止繼續(xù)注入空氣⑵使病人位于頭低左側(cè)位使空氣位于右心室頂端⑶檢查生命體征⑷給純氧，消除病人疑慮⑸如有必要開(kāi)始生命支持⑹個(gè)別情況下需行右心室穿刺抽氣11心臟停博1)表現(xiàn)無(wú)反應(yīng)，無(wú)意識(shí)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止2）預(yù)防⑴預(yù)防可能引起心臟停博的因素，例如嚴(yán)重休克⑵透析時(shí)密切監(jiān)測(cè)病人狀況⑶對(duì)高?；颊哌M(jìn)行持續(xù)透析監(jiān)測(cè)3）處理⑴1監(jiān)測(cè)生命體征⑵通知急救和醫(yī)生⑶立即回水停止透析，保留血管通路。⑷開(kāi)始生命支持第十三節(jié)．特殊透析模式1血液灌流（HP）⑴指證：主要用于治療血透不能清除的大分子、與蛋白結(jié)合或親脂性毒素或藥物。主要有茶堿、苯妥英、地高辛、除草劑、氯霉素，氨苯砜，丙吡胺，甲氨蝶呤，撲熱息痛，奎寧，丙戊酸鈉。也可用于慢性腎衰患者清除中大分子。⑵吸附劑種類：主要包括活性炭和樹脂兩種。⑶血管通路：急性中毒采用中心靜脈經(jīng)皮插管⑷抗凝：肝素劑量首劑20~30mg，每小時(shí)10mg，可根據(jù)ACT調(diào)整。⑸血流量及時(shí)間：血流量一般200ml/min以減少凝血，時(shí)間多為2小時(shí)，如需繼續(xù)治療應(yīng)更換第二個(gè)灌流器。中毒量較大且導(dǎo)致中毒的藥物或毒物為親脂性患者，治療后藥物會(huì)重新從脂肪組織釋放入血，需間隔一段時(shí)間后重新再行HP。⑹結(jié)束治療：最好空氣回血。⑺并發(fā)癥處理：應(yīng)全程監(jiān)測(cè)生命體征，部分患者可在開(kāi)始治療后0.5~1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血壓下降，多系熱源反應(yīng)或生物相容性差，可靜推地塞米松5~10mg。2連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)⑴概述：CRRT對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性腎衰竭及伴有嚴(yán)重感染的患者十分有用，可以緩慢清除多余水分和溶質(zhì)，避免血容量急劇波動(dòng)，糾正電解質(zhì)紊亂，減少低血壓和心律失常事件，尤其適用于那些同時(shí)進(jìn)行腸道內(nèi)或腸道外營(yíng)養(yǎng)和靜脈用藥的患者。⑵CRRT標(biāo)準(zhǔn)處方①血流速150～200ml／rai’n②透析液流速1～2L／h③超濾35ml／(kg·h)④肝素抗凝，保持ACT180～200秒(除非有禁忌證)⑶CRRT通路：采用雙腔或單腔導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管(靜脈一靜脈方式)⑷透析膜；CRRT優(yōu)先選擇高通量的合成膜以滿足血液濾過(guò)對(duì)膜通透性的要求⑸置換液：通常是4.0L的無(wú)菌溶液，含有鈉、鈣、鎂、氯，鉀。碳酸氫鹽溶液能更好的控制酸中毒，應(yīng)作為首選。標(biāo)準(zhǔn)配方為：生理鹽水3000ml+注射用水1000ml+50%葡萄糖15ml+10%氯化鉀13ml+25%硫酸鎂3.2ml+3%氯化鈣33ml，另一通道為5%碳酸氫鈉250ml同步輸入。置換液可以在濾器前(前稀釋)輸入，也可以在濾器后(后稀釋)輸入。在后稀釋方式，濾器中Hct升高可降低超濾效率并增加濾器凝血危險(xiǎn)。前稀釋降低了血液中有害物質(zhì)的濃度，但對(duì)其溶質(zhì)清除率影響很輕微?？杀Ｗo(hù)濾器。⑹抗凝：①肝素：每升鹽水加入2000～3000iu肝素作為預(yù)沖液。常規(guī)肝素用法為首劑1000~2000單位，然后連續(xù)從動(dòng)脈給藥300～800單位／h，保持全血ACT180～250秒，有出血傾向可用魚精蛋白中和，lmg魚精蛋白可以中和約100單位肝素。②低分子量肝素：低分子量肝素抗凝效果可靠而出血危險(xiǎn)較少，血小板減少癥發(fā)生率較低。可予首劑半支到一支，每四到六小時(shí)追加半支。③無(wú)肝素透析：密切觀察管路、濾器以及靜脈壺內(nèi)凝血跡象，應(yīng)使用前稀釋、提高血流速可降低濾器凝血發(fā)生率。只置沒(méi)有絕對(duì)的的禁忌證，應(yīng)該用肝素預(yù)沖管路和濾器'，并每半小時(shí)用200l鹽水沖洗循環(huán)通路。④枸櫞酸抗凝：方法同前。監(jiān)測(cè)患者有無(wú)堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥。如果血流和透析液停止lO分鐘以上，應(yīng)停止鈣和枸櫞酸鹽的輸人，避免用于肝病患者(有嚴(yán)重堿中毒危險(xiǎn))。3血液濾過(guò)與血液透析濾過(guò)血液濾過(guò)通過(guò)對(duì)流方式清除溶質(zhì)，需補(bǔ)充大量的置換液。而血液透析濾過(guò)由血液透析和血液濾過(guò)兩種方式組成，通過(guò)對(duì)流和彌散兩種方式清除溶質(zhì)。由于直接入血，置換液必須超純，內(nèi)毒素的污染要降至最小。血液透析濾過(guò)需要高通量、大面積半透膜、高血流速以及對(duì)置換量的精確控制。血液濾過(guò)與血液透析濾過(guò)可以更好的清除大分子物質(zhì)，提高小分子物質(zhì)的清除，改善炎癥狀況，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)。第十四節(jié)．急性腎功能衰竭透析(ARF)1透析指征⑴少尿，尿量<200ml/12h；⑵無(wú)尿，尿量<50ml/12h；⑶高血鉀，K+>6.7mmol/L；⑷嚴(yán)重酸中毒，Ph<7.1;⑸肺水腫；⑹尿毒癥腦??；2血液凈化方式主要分為連續(xù)性和間斷性兩種。在具體凈化方式的選擇上要個(gè)體化，對(duì)于復(fù)雜和危重的ARF更多選擇連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，對(duì)于單純ARF而沒(méi)有并發(fā)癥的患者可以進(jìn)行間斷的血液透析或血液濾過(guò)。3急診透析處方⑴時(shí)間ARF患者透析所需時(shí)問(wèn)需要經(jīng)常調(diào)整。對(duì)大多數(shù)患者首次透析通常只2小時(shí)，逐漸增加，至第3次即可延長(zhǎng)到4小時(shí)，身材高大或者高代謝的患者需要的透析時(shí)間可能更長(zhǎng)。因?yàn)榻?jīng)常遇到低血壓、低血容量、凝血異常以及其他診療措施影響，ARF患者透析時(shí)間往往會(huì)縮短。⑵頻度最初兒天，ARF患者常需要每天透析以保持血尿素水平降至可以接受的范圍內(nèi)．高代謝、敗血癥、高容量負(fù)倚、嚴(yán)重肺水腫以及需要腸外營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)每天進(jìn)行透析的天數(shù)。⑶透析膜有證據(jù)提示生物相容性好的膜對(duì)ARF患者的預(yù)后有益。⑷超濾速度ARF患者常常伴有外周水腫而出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重，而緩慢的液體再分布又可引起突發(fā)低血壓，使水腫不宜在短時(shí)透析中糾正。延長(zhǎng)透析時(shí)間或持續(xù)透析對(duì)控制容量負(fù)荷過(guò)重有益。急性重癥常引起患者的肌肉迅速丟失，患者的干體重也會(huì)相應(yīng)下降，認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)會(huì)引起高估患者干體重，導(dǎo)致液體超負(fù)荷。⑸抗凝主要取決于臨床病情及伴隨的高危因素。如無(wú)明顯出血傾向可以使用普通肝素及常規(guī)劑量，否則可以選擇低分子量肝素、枸櫞酸抗凝或無(wú)肝素透析。第十五節(jié)．小兒透析1透析指征⑴利尿劑難治的容量超負(fù)荷導(dǎo)致的高血壓或充血性心衰；⑵血肌酐：年長(zhǎng)兒童>884mmol/L，嬰兒>442mmol/L；⑶高血鉀，K+>6.0mmol/L；⑷嚴(yán)重酸中毒，CO2CP<10mmol/L;⑸保守治療伴發(fā)嚴(yán)重腎性骨病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。2透析方式選擇選擇腹透或血透沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)尺度。一般3歲以下體重<20Kg選擇腹透，5歲以下首選腹透，6歲以上可選擇血透，但腹透更有利于生長(zhǎng)發(fā)育。3血管通路以靜脈插管為主，體重﹥10kg選7F導(dǎo)管，﹤10kg選5F導(dǎo)管。慢性透析選擇動(dòng)—靜脈內(nèi)簍，最常用部位是上肢的橈動(dòng)脈和頭靜脈。4透析器和血液管路應(yīng)根據(jù)患兒年齡和體重不同而選擇，透析器和血液管路總?cè)萘坎粦?yīng)超過(guò)患者總血容量的10%，最好選擇小血室容量和低順應(yīng)性透析器。對(duì)血容量的估算也可采用如下粗略的計(jì)算系數(shù)

成人：血循環(huán)總量為70~75ml/kg×體重（kg）；

幼兒：血循環(huán)總量為75~80ml/kg×體重（kg）；嬰兒：血循環(huán)總量為80~85ml/kg×體重（kg）；5血透方案⑴血流量：3~5ml/（min*Kg）；⑵抗凝劑：常規(guī)使用肝素和低分子肝素，有出血傾向選擇無(wú)肝素透析；⑶透析液：碳酸鹽透析；⑷頻度：一周2~3次，每次3~4小時(shí)；嬰幼兒可每周透析4次或隔日透析；⑸透析充分性：透析充分性指標(biāo)應(yīng)高于成人，kt/v在1.2~1.6之間，URR>70%。6小兒血透特殊性⑴透析中低血壓：小兒對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變敏感，透析時(shí)較易發(fā)生低血壓，應(yīng)據(jù)體重選擇透析器和血液管路，仔細(xì)監(jiān)測(cè)生命體征，在血容量相對(duì)或絕對(duì)不足時(shí)預(yù)充血液或血制品，出現(xiàn)低血壓輸注生理鹽水或白蛋白；⑵失衡綜合征：透前尿素氮>35.7mmol/L或使用大面積、高效能透析器都易發(fā)生，可靜滴甘露醇、靜推高滲糖及頻繁短時(shí)透析；⑶“干體重”的監(jiān)測(cè)：小兒自我管理能力差，處于生長(zhǎng)發(fā)育期，“干體重”變化較大，應(yīng)定期根據(jù)血壓、心胸比等指標(biāo)確定以防止低血壓或心衰。7營(yíng)養(yǎng)每日所需熱量40~60千卡/公斤/日，嬰兒達(dá)100千卡/公斤/日。根據(jù)不同年齡血透小兒蛋白質(zhì)的攝取為1.2~2.5克/公斤/日，食物中蛋白質(zhì)至少50%為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。血透兒童限水的程度取決于殘余腎功的尿量。8腎性貧血小兒的目標(biāo)值應(yīng)高于成人，HCT30~36%，HCT<30%開(kāi)始注射促紅素，初始劑量皮下給藥劑量：50～150IU/(kg·w)，每周2～3次，維持劑量皮下給藥劑量：50～100IU/(kg·w)，使用促紅素時(shí)同時(shí)補(bǔ)鐵。9生長(zhǎng)發(fā)育遲緩可試用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH），劑量為0.1~0.15IU/kg體重/日，每日1次，皮下注射，療程為3個(gè)月至3年，骨骺閉合的兒童、.有腫瘤進(jìn)展癥狀的患者及.嚴(yán)重全身感染等危重病人在機(jī)體急性休克期內(nèi)禁用。第四章MHD患者質(zhì)量控制第一節(jié)中心質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)要求中心對(duì)以下患者指標(biāo)作出初始質(zhì)量要求，并在此基礎(chǔ)上通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施進(jìn)一步提高平均透析充分性評(píng)估KT/V>1.3，1.3以下病員比例<20%；乙肝感染率<10%，丙肝感染率<10%；平均血色素水平>100g/L，三個(gè)月以上MHD患者<100g/L比例<20%平均鈣磷乘積<55，>55比例不超過(guò)20％；透析前血鉀水平>5.5mmol/L比例不超過(guò)5％；平均透析前ALB>35g/L，小于35g/L患者比例不超過(guò)10％。中心系統(tǒng)指標(biāo)門診病員住院時(shí)間：各種并發(fā)癥住院時(shí)間<5天/病人月（除外因社保原因住院）；血壓：透析前血壓正常比例>30％，透析中低血壓發(fā)生率10－25％；初始病人臨時(shí)性導(dǎo)管率100％，中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管率<10%，內(nèi)瘺功能不良<10%；透析器凝血少于10％，因凝血導(dǎo)致透析器提前廢棄<20個(gè)/月中心消耗材料使用指標(biāo)透析器復(fù)用平均次數(shù)7.5次/個(gè)，管路浪費(fèi)<20付/月第二節(jié)MHD患者血液透析質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法和頻率一、病人檢查項(xiàng)目/頻率項(xiàng)目頻率血常規(guī)、肝功能、透析前后腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂每月一次Kt/V每月一次PTH鐵的評(píng)估每三月一次，個(gè)別病情需要增加頻率SGA評(píng)分每年一次胸片心電圖心臟彩超每年一次輸血全套每半年一次病人檢查計(jì)劃

月份檢查項(xiàng)目三月、九月輸血全套12－1月胸片、心電圖、心臟彩超、SGA評(píng)分每月第三周血常規(guī)、肝功能、透析前后腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、Kt/V、PTH鐵的評(píng)估第五章護(hù)理工作流程及技術(shù)操作程序第一節(jié)透析護(hù)理工作流程一．透析護(hù)士工作流程1．上午班（1）7:30至8:00按排班規(guī)定完成分管病人的透析器和血管路預(yù)沖。（2）8:00點(diǎn)至8:30接病人入透析室；測(cè)量病人透前體重，血壓，計(jì)算超濾量和常規(guī)使用肝素；完成分管病人的上機(jī)程序；上機(jī)后整理、清潔、消毒治療車；清點(diǎn)用物并定位放置；整理分管病人床單位。（3）8:30至8:45常規(guī)測(cè)量病人上機(jī)后血壓，做好病人的病情觀察，認(rèn)真做好機(jī)器上各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的觀察、記錄；同時(shí)參加分管病人醫(yī)生查房，執(zhí)行修改醫(yī)囑。（4）8:45至9:00填寫分管病人的各類記帳單、登記本、記錄單、表格、及透析人數(shù)日?qǐng)?bào)本。（5）9:00點(diǎn)至9:30觀察機(jī)器運(yùn)作情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與技術(shù)員聯(lián)系并做好登記、標(biāo)識(shí)和交班。（6）9:30至9:45常規(guī)觀察病人血壓等生命體征及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)并認(rèn)真記錄。（7）9:45至10:30作分管透析病人的健康教育、衛(wèi)生宣教并記錄。（8）10:30至10:45病人血壓等生命體征觀察、透析并發(fā)癥觀察、機(jī)器運(yùn)作情況觀察及處理并認(rèn)真記錄。（9）10:45至11:00，向治療班領(lǐng)取下午班病人病歷及上機(jī)所需的透析器、血管路等一道放置于透析機(jī)上，做好下午班病人的上機(jī)準(zhǔn)備。（10）11:00至11:30與臨近護(hù)士輪班吃飯。（11）11:30至11:45再次觀察病人血壓等生命體癥和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)并記錄。（12）11:45至12:00做好病人的下機(jī)準(zhǔn)備。（13）12:00至12:30完成當(dāng)班病人的下機(jī)工作并擦試機(jī)器；觀察病人透后血壓等生命體癥；稱量透后體重并做好登記；送病人出透析室。（14）12:30至13:00協(xié)助下午班護(hù)士做好下午病人的透析器和血路管的預(yù)沖。（15）13:00至13:30協(xié)助下午班護(hù)士接病人入透析室；測(cè)量病人透前體重，血壓，計(jì)算超濾量和常規(guī)使用肝素；完成分管病人的上機(jī)程序；上機(jī)后整理、清潔、消毒治療車；清點(diǎn)用物并定位放置；整理分管病人床單位。（16）13:30至13:45書寫當(dāng)班分管病人治療情況交班報(bào)告并與下午班對(duì)應(yīng)機(jī)號(hào)護(hù)士進(jìn)行交接班。（17）13:45至14：00與下午班對(duì)應(yīng)機(jī)號(hào)護(hù)士進(jìn)行用物數(shù)量的清點(diǎn)和交接班。（18）14：00至14:15按“透析護(hù)士工作職責(zé)”規(guī)定，對(duì)照檢查當(dāng)班工作任務(wù)完成情況。（19）14:15至15:00參加“中心”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或交接班會(huì)議。2．下午班（1）12：00至12：30核對(duì)下午病人上機(jī)用物準(zhǔn)備是否完整。同時(shí)協(xié)助對(duì)應(yīng)分管機(jī)號(hào)護(hù)士完成上午病人的下機(jī)工作并做機(jī)身擦試。（2）12：30至13：00按排班規(guī)定完成分管病人的透析器和血管路預(yù)沖。（3）13：00至13：30接分管病人入透析室；測(cè)量病人透前體重，血壓，計(jì)算超濾量和常規(guī)使用肝素；完成分管病人的上機(jī)程序；上機(jī)后整理、清潔、消毒治療車；清點(diǎn)用物并定位放置；整理分管病人床單位。（4）13：30至13：45做好上機(jī)后病人的血壓及病情觀察，認(rèn)真做好機(jī)器上各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的觀察、記錄。同時(shí)參加分管病人醫(yī)生查房，執(zhí)行修改醫(yī)囑。（5）13：45至14：00完成與上午班對(duì)應(yīng)機(jī)號(hào)護(hù)士的用物數(shù)量清點(diǎn)和交接班。（6）14:00至14:15填寫分管病人的各類記帳單、登記本、記錄單、表格、及透析人數(shù)日?qǐng)?bào)本。（7）14：15至14：45觀察機(jī)器運(yùn)作情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與技術(shù)員聯(lián)系并做好登記、標(biāo)識(shí)和交班。（8）14：45至15：00常觀察病人血壓等生命體征及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)并認(rèn)真記錄。（9）15：00至15：45作分管透析病人的健康教育和衛(wèi)生宣教并記錄。（10）15：45至16：00病人血壓等生命體征觀察、透析并發(fā)癥觀察、機(jī)器運(yùn)作情況觀察及處理并認(rèn)真記錄。（11）16：00至16：15向守班領(lǐng)取下一班病人病歷及上機(jī)所需的透析器、血管路等一道放置于透析機(jī)上，做好下一班病人的上機(jī)準(zhǔn)備。（12）16：15至16：30落實(shí)并通知對(duì)應(yīng)機(jī)號(hào)下一班的透析病人。（13）16：30至16：45配合守班做好當(dāng)日醫(yī)囑查對(duì)。（14）16：45至17：00協(xié)助做好病人下機(jī)的各種用物準(zhǔn)備。（15）17：00至17：15再次觀察病人血壓等生命體癥和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)并記錄。（16）17：15至17：30清點(diǎn)當(dāng)日對(duì)應(yīng)機(jī)號(hào)兩班病人記帳單。（17）17：00至17：30完成分管病人的下機(jī)工作，擦拭透析機(jī)身；測(cè)量分管病人下機(jī)后的血壓等生命體癥、稱量透后體重并作好登記；送病人出透析室。（18）17：30至18：00做分管透析機(jī)內(nèi)的消毒工作。（19）18：00至18：30整理治療車，清點(diǎn)各種用物，定位放置并與守班進(jìn)行交接班。（20）18：30至19：00書寫分管病人治療情況交班報(bào)告。（21）19：00至19：30關(guān)好透析機(jī)、透析室門窗、水處理機(jī)，連接紫外線燈準(zhǔn)備空氣消毒。3．守班1—5同“下午班透析護(hù)士工作流程”。（6）14：00至14：15與上午治療班護(hù)士做好搶救藥物、器材、血管鉗等相關(guān)用物的交接班并做好登記。同時(shí)接清下午病人的促紅素。（7）4：15至14：30填寫分管病人的各類記帳單、登記本、記錄單、表格、及透析人數(shù)日?qǐng)?bào)表。安排次日上午透析病人機(jī)號(hào)并寫上小白板放于病人休息廳中。同時(shí)安排好分管護(hù)士。（8）14：30至14：45觀察機(jī)器運(yùn)作情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與技術(shù)員聯(lián)系并做好登記、標(biāo)識(shí)和交班。9—11同“下午班透析護(hù)士工作流程”8—10。（12）16．00—16．15準(zhǔn)備并分發(fā)當(dāng)天下午透析病人病歷、需用透析器、血管路等用物給分管相應(yīng)機(jī)號(hào)的護(hù)士。（13）同“下午班透析護(hù)士工作流程”（14）16：30至16：45做好當(dāng)日醫(yī)囑查對(duì)并補(bǔ)充執(zhí)行臨時(shí)囑（15）16：45至17：00做好病人下機(jī)的各種用物準(zhǔn)備，同時(shí)抽取并注射當(dāng)班所需用病人的促紅素。16—22同“下午班透析護(hù)士工作流程”15—21。（23）19：30至20：00做好以下各項(xiàng)工作：檢查全天病人書面交班報(bào)告書寫情況并補(bǔ)充完整。收集、清點(diǎn)并浸泡血管鉗。檢查并督促做好所有透析機(jī)的清潔消毒。督促工人做好全部病區(qū)衛(wèi)生。完成透析廳和治療室的空氣消毒并做好登記。關(guān)好水處理機(jī)、病區(qū)全部電源、水源，鎖好門窗。通知保安接班。二．治療護(hù)士工作流程7：20至7：30清洗并點(diǎn)清血管鉗數(shù)量分發(fā)至透析機(jī)上；錄取并沖洗輸液網(wǎng)和壓脈帶。7：30至8：00準(zhǔn)備上機(jī)所需肝素并收取病人低分子肝素吸好后和上機(jī)所需用物一并置于治療車上。8：00至8：15按交班本所列項(xiàng)目，清點(diǎn)搶救藥物（注意檢查有效期）、器材和相關(guān)用物數(shù)量并做接班登記。8：15至8：30用消毒液擦拭治療室桌面、搶救車、護(hù)士站桌面。8.：30至8：45檢查氧氣使用情況，做好“空”標(biāo)記并及時(shí)與供氧部門聯(lián)系。8：45至9：00收取用過(guò)氧氣濕化瓶用消毒藥片浸泡消毒（濃度2000mg/L）30分鐘后洗凈備用。若需使用，換上消毒氧氣濕化瓶并加入液體予病人接上。9：00至9：30收取上午病人促紅素，登記好床號(hào)、姓名后置于冰箱儲(chǔ)存。9：30至9：45取出浸泡的氧氣濕化瓶，用清水洗凈備用。9：45至10：00安排當(dāng)天下午透析病人機(jī)號(hào)并寫上小白板放于病人休息廳中。同時(shí)安排好分管護(hù)士。10：00至10：15分發(fā)當(dāng)天下午透析病人病歷、需用透析器、血管路等用物給分管相應(yīng)機(jī)號(hào)的護(hù)士。10：15至10：30執(zhí)行在班中所有病人的臨時(shí)醫(yī)囑。10：30至10：45統(tǒng)計(jì)次日病人所需透析器和血管路等物品數(shù)量并從庫(kù)房中簽字領(lǐng)出備用。10：45至11：00準(zhǔn)備下午病人上機(jī)所需全部肝素和用物于治療車上。11：00至11：30用午餐。11：30至12：00準(zhǔn)備并注射當(dāng)班所需用病人的促紅素。12：00至12：30完成透析器復(fù)用的質(zhì)量監(jiān)控。12：30至13：00收取下午病人低分子肝素并吸好放于對(duì)應(yīng)機(jī)號(hào)分管護(hù)士的治療車上。13：00至13：00檢查下午病人是否有特殊醫(yī)囑并做好提示標(biāo)記以提示分管護(hù)士執(zhí)行。同時(shí)執(zhí)行下午臨時(shí)醫(yī)囑。13：00至13：45收取下午病人促紅素，登記好床號(hào)、姓名，置于冰箱儲(chǔ)存并與守班護(hù)士做好交接班。13：45至14：00整理清潔治療室桌面、搶救車、護(hù)士站桌面。14：00至14：15與守班護(hù)士做好搶救藥物、器材、血管鉗等相關(guān)用物交接班。周一14:15至15:00參加“中心”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或交接班會(huì)議。第二節(jié)護(hù)理技術(shù)操作程序一．預(yù)沖程序1．首用透析器和血路管的預(yù)沖程序備生理鹽水500毫升及輸液器1付；開(kāi)啟水源、電源1）．開(kāi)啟透析機(jī)；2）．連接A、B液；3）．連接生理鹽水和輸液器并掛于輸液架上；4）．按壓閃爍的Test鍵進(jìn)行機(jī)器系統(tǒng)自檢；5）．核對(duì)并安裝透析器。（垂直且靜脈端向上）6）．安裝動(dòng)脈段血管路。a）核對(duì)后拆開(kāi)血路管包裝袋上口。b）取出動(dòng)脈段血路管；夾住管夾；接緊白色接頭并掛于鹽水架上。c）安裝血路管泵段（開(kāi)泵自動(dòng)上管）d）倒掛動(dòng)脈壺于管夾上。e）連接動(dòng)脈血路管與透析器接口。7)安裝靜脈段血路管a）將血路管包裝袋及靜脈段一并拿起，并將包裝袋開(kāi)口端左上角夾于靜脈壺夾子上。b）從袋中找到靜脈血路管與透析器的接口端頭并與透析器連接。c）順序取出靜脈壺并倒掛于透析器夾上。d）留靜脈血路管端頭于包裝袋內(nèi)。8)連接輸液器于動(dòng)脈血路管泵前支管上。9)調(diào)整血泵流速至150ml/min并開(kāi)啟血泵逐段排出透析器及靜脈血路管中空氣。10)關(guān)血泵，取下動(dòng)脈段血路管并排盡其中空氣。11)閉合動(dòng)靜脈血路管接口并掛于輸液架上。12)裝上靜脈壺及動(dòng)脈壺，順序整理血管路各段并妥當(dāng)固定。13)將透析器取下倒置為動(dòng)脈端直立向上位，連接透析器旁路并排盡旁路（透析液循環(huán)通路）中空氣。14)設(shè)置超濾時(shí)間為5min；超濾量為50ml/min。15)開(kāi)啟血泵并將流速調(diào)至250ml/min。16)打開(kāi)超濾開(kāi)關(guān)進(jìn)行彌散沖洗。17)準(zhǔn)備病人，等待上機(jī)。注意：控制沖洗過(guò)程中鹽水用量，防止空氣進(jìn)入循環(huán)血路。2．復(fù)用透析器及血路管的預(yù)沖程序備用生理鹽水1000毫升及輸液器1付；打開(kāi)水源、電源1)-4)“同首用程序”。5)查對(duì)透析器與病人姓名吻合后，先測(cè)定透析器中消毒液濃度，再倒掉透析器旁路中的復(fù)用消毒液并將透析器安裝到透析機(jī)上。（垂直且動(dòng)脈端向上）6)安裝動(dòng)脈段血管路。a）-c）“同首用程序”。（d）倒掛動(dòng)脈壺于管夾上，并將動(dòng)脈血管路透析器連接端卡在透析器夾子上的血管路槽中。（e）連接輸液器于動(dòng)脈血路管泵前支管上。（f）取下動(dòng)脈段血管路，并開(kāi)啟血泵將動(dòng)脈段血管路泵后段灌滿生理鹽水。（g）關(guān)泵并連接動(dòng)脈血路管與透析器接口。7)同“同首用程序”。8)調(diào)整血泵流速至250ml/min并開(kāi)啟血泵沖凈透析器中消毒液及逐段排出血路管中空氣，待500ml生理鹽水用完后換上另一瓶。9)-12)“同首用程序”。13)連接透析器旁路并排盡旁路（透析液循環(huán)通路）中空氣。14)設(shè)置超濾時(shí)間為20min；超濾量為300ml/min。15)開(kāi)啟血泵。16)“同首用程序”。17)彌散完成后，測(cè)定循環(huán)血管路中消毒液殘余量。18)“同首用程序”17)。注意：若循環(huán)血管路中消毒液殘余量未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)增加彌散時(shí)間和超濾量。3．HDF預(yù)沖程序打開(kāi)水源、電源1)開(kāi)啟血透機(jī)。2)連接A、B液。3)按“Test”鍵進(jìn)行機(jī)器自檢。（自檢完畢后，不能按機(jī)器面板任何閃爍鍵）4)核對(duì)并按照普通血液透析血路管和透析器的預(yù)沖程序安裝透析器和血管路，同時(shí)連接動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)管和透析液旁路。5)補(bǔ)液泵上方對(duì)話框?qū)@示“SelectModeHDF？”（選擇HDF模式嗎？）a）按“Enter”鍵確認(rèn)后，出現(xiàn)“ConnectSub.tubing？”（是否連接置換液系統(tǒng)？）b）按“Enter”鍵確認(rèn)后，出現(xiàn)“PleaseWait.”（請(qǐng)等待）后再現(xiàn)“OpenSub.port！”（打開(kāi)置換液接口）c）打開(kāi)補(bǔ)液管入液連接口（補(bǔ)液泵下左側(cè)端口）連上補(bǔ)液管。繼而對(duì)話框出現(xiàn)“OpenPumpdoor！”（打開(kāi)泵門）d）打開(kāi)補(bǔ)液泵門，出現(xiàn)“InsertSub.tubing！”（插入置換液系統(tǒng)）e）上補(bǔ)液管泵段，并將補(bǔ)液管除液端“Ｙ”形管兩端頭分別連接在靜脈壺補(bǔ)液小管和血管路動(dòng)脈端口上，同時(shí)夾上靜脈壺連接管和靜脈壺補(bǔ)液小管夾子。f）對(duì)話框出現(xiàn)“Openrinseport!”（打開(kāi)沖洗接口）打開(kāi)補(bǔ)液泵右下方出液接口，出現(xiàn)“ConnectrinseConnector!”（連接沖洗連接器）g）將補(bǔ)液管出液口接頭（小包裝袋）接在血管路靜脈端口上并安裝在補(bǔ)液泵下方右側(cè)接口上。h）對(duì)話框出現(xiàn)“Primingbloodlines.”（沖洗血線）6)按“Prime”鍵后，調(diào)節(jié)流量至250ml/min。7)機(jī)器自動(dòng)開(kāi)啟補(bǔ)液泵和血泵，置換液開(kāi)始沖洗血管路和透析器。預(yù)設(shè)量沖洗量為1000ml，彌散量為500ml.(可根據(jù)需要延長(zhǎng)沖洗時(shí)間以增加沖洗量)二．治療程序1．普通透析上機(jī)程序1）協(xié)助病人取舒適體位。2）準(zhǔn)備病人血管通路：（1）臨時(shí)性血管通路的準(zhǔn)備：鋪好無(wú)菌治療巾。去掉導(dǎo)管穿刺部位紗布，觀察穿刺口皮膚有無(wú)感染。用碘酒、酒精消毒穿刺部位皮膚后，換上無(wú)菌紗布。打開(kāi)包裹導(dǎo)管端頭