臨床醫(yī)學(xué)-耳鼻喉-晶狀體病

第九章晶狀體?。ㄒ唬┚铙w解剖和生理無血管有彈性雙凸透鏡+19D

可調(diào)節(jié)透明

虹膜、瞳孔之后，玻璃體碟狀凹內(nèi)借晶狀體懸韌帶與睫狀體聯(lián)系以固定角膜+43D晶狀體的大體分區(qū)：

前表面中央：前極，顯露于瞳孔中央

后表面：后極

前后交界：赤道成人晶狀體直徑約9～10mm,厚約4～5mm晶狀體囊終身存在晶狀體纖維同心性赤道部晶體上皮細(xì)胞屈光通透、折射年齡大小、重量增加，紫外線透過率減少，含水量增多，調(diào)節(jié)力降低屈光力減低不變（總屈光力）第二節(jié)白內(nèi)障

晶狀體混濁矯正視力低于0.5

}臨床意義的白內(nèi)障

許多因素（老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營(yíng)養(yǎng)障礙等）晶狀體囊膜損傷滲出性增加和喪失屏障作用/晶狀體代謝紊亂晶狀體蛋白發(fā)生變性形成混濁。白內(nèi)障分類白內(nèi)障分類按病因年齡相關(guān)性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性、后發(fā)障按發(fā)病時(shí)間先天性、后天獲得性按狀態(tài)點(diǎn)狀、冠狀、板層按部位皮質(zhì)性、核性、囊膜下后囊膜下【臨床表現(xiàn)】視力逐漸下降（與混濁部位有關(guān)）對(duì)比敏感度下降

屈光改變(核性近視)單眼復(fù)視或多視晶狀體纖維腫脹/斷裂各部分的屈光力發(fā)生不一致，產(chǎn)生類似棱鏡的作用而引起晶狀體混濁使進(jìn)入眼內(nèi)光線發(fā)生散射，干擾了視網(wǎng)膜成像色覺改變混濁晶狀體對(duì)光譜中位于藍(lán)光端的光線吸收增強(qiáng)，色覺敏感下降視野缺損眩光一、年齡相關(guān)性白內(nèi)障（老年性白內(nèi)障）老年人年齡患病率發(fā)病機(jī)理：環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素流行病學(xué)：紫外線照射、飲酒、吸煙、婦女生育、心血管疾病、高血壓、精神病、機(jī)體外傷等【臨床表現(xiàn)】多雙眼同時(shí)發(fā)病，或先后發(fā)病漸進(jìn)性、無痛性視力減退根據(jù)白內(nèi)障開始形成的部位分為皮質(zhì)性白內(nèi)障皮質(zhì)型

核型

后囊下型初發(fā)期

膨脹期

成熟期

過熟期（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障1.初發(fā)期：空泡和水隙輪輻狀皮質(zhì)周邊部放射狀楔形混濁一般不影響視力晶狀體混濁發(fā)展緩慢鼻下開始,尖端指向中央2.未成熟期（或稱膨脹期）混濁繼續(xù)加重皮質(zhì)吸收水分膨脹虹膜前移前房變淺急性閉角型青光眼不均勻灰白色混濁，水泡、水裂和透明皮質(zhì)視力減退，眼底窺不入虹膜投影陽性虹膜投影以斜照法檢查晶體時(shí)，投照側(cè)虹膜在深層渾濁皮質(zhì)和淺層透明皮質(zhì)之間形成新月形陰影膨脹期白內(nèi)障3.成熟期膨脹消退，體積恢復(fù)，前房深度恢復(fù)晶狀體皮質(zhì)完全混濁視力眼前手動(dòng)或光感，但光定位和色覺正常虹膜投影陰性眼底不能窺入(初發(fā)期到成熟期10個(gè)月多~數(shù)10年)成熟期白內(nèi)障4.過熟期數(shù)年后，晶狀體水分繼續(xù)丟失，體積縮小，囊膜皺縮，晶體纖維分解成乳糜狀，棕黃色硬核沉于下方，上方前房加深，稱為Morgagnian白內(nèi)障（莫干氏白內(nèi)障）。虹膜震顫：晶體縮小，與虹膜之間出現(xiàn)縫隙核隨體位變化而移動(dòng)，核下沉后視力可有所提高過熟期白內(nèi)障4.過熟期并發(fā)癥晶狀體蛋白過敏性葡萄膜炎（自身免疫）晶狀體溶解性青光眼——房水中皮質(zhì)晶狀體脫位——懸韌帶變性發(fā)病較早，40歲，進(jìn)展緩慢，高度近視多見胎兒核或成人核成人核完全混濁初期晶狀體呈黃色----棕黃色-----黑色晶狀體中央混濁，周邊正?！p焦點(diǎn)晶狀體可出現(xiàn)近視等屈光不正（二）核性白內(nèi)障核性白內(nèi)障后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁小空泡和結(jié)晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。早期出現(xiàn)視力障礙后期可合并皮質(zhì)和核混濁，也可發(fā)展為成熟期白內(nèi)障（三）后囊下白內(nèi)障后囊膜下白內(nèi)障1.藥物治療效果不佳2.手術(shù)治療：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（低于0.3）；(2)術(shù)前檢查3.手術(shù)方法（1）白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（ICCE）（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）（3）白內(nèi)障超聲乳化術(shù)激光乳化【治療】ECCEICCEPHACO4.白內(nèi)障術(shù)后的視力矯正（+15D~+25D）白內(nèi)障摘除后的無晶體眼呈高度遠(yuǎn)視狀態(tài)。需進(jìn)行視力矯正（1）人工晶體（2）框架眼鏡：+10D~+14D（3）角膜接觸鏡

第九章晶狀體?。ǘ┒?、先天性白內(nèi)障兒童常見眼病出生時(shí)或出生后一年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁視力障礙、弱視【病因】遺傳因素ADARXR遺傳異質(zhì)性環(huán)境因素（1）病毒感染（囊膜發(fā)育不完全晶狀體蛋白合成活躍，影響胎兒晶狀體上皮細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育，干擾破壞晶狀體代謝，蛋白合成異常）風(fēng)疹水痘單皰帶皰流感（2）妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良，盆腔受放射線照射（3）藥物：大劑量四環(huán)素、激素、水楊酸、抗凝劑（4）系統(tǒng)疾病：心臟病、腎炎、糖尿病、貧血、甲亢原因不明患兒眼斜視瞳孔區(qū)發(fā)白眼球不規(guī)則顫動(dòng)，不能固視目標(biāo)單眼或雙眼發(fā)病（易導(dǎo)致弱視？）【臨床表現(xiàn)】【分類】—混濁部位、形態(tài)和程度前、后極白內(nèi)障繞核性白內(nèi)障冠狀白內(nèi)障核性白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障全白內(nèi)障膜狀白內(nèi)障前極白內(nèi)障后極白內(nèi)障冠狀白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障某一時(shí)期代謝障礙甲低、低鈣、母體營(yíng)養(yǎng)不足AD繞核性白內(nèi)障核性白內(nèi)障全白內(nèi)障膜性白內(nèi)障【治療原則】恢復(fù)視力，防止和減少弱視與盲目的發(fā)生視力影響不大，定期觀察視力明顯影響，手術(shù)治療（6個(gè)月前雙眼間隔短）術(shù)后，屈光矯正和視力訓(xùn)練(2歲人工晶狀體植入）三、外傷性白內(nèi)障鈍挫傷：瞳孔緣部色素上皮細(xì)胞脫落，前囊環(huán)形混濁-

Vossius環(huán)狀混濁穿通傷：囊膜破裂-水分滲入繼發(fā)青光眼/葡萄膜炎銅銹癥、鐵銹癥化學(xué)傷：堿燒傷-滲透至眼內(nèi)-房水PH值、糖及抗壞血酸—皮質(zhì)性白內(nèi)障輻射性：電離、紅外線、微波、大劑量紫外線電擊性：多為雙側(cè)四、代謝性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障：血糖-晶狀體內(nèi)葡萄糖--細(xì)胞內(nèi)滲透壓--纖維吸水腫脹混濁真性糖尿病白內(nèi)障：1型雙眼迅速屈光改變合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障：后囊下出現(xiàn)典型的菊花樣混濁半乳糖性白內(nèi)障：AR缺乏半乳糖激酶，半乳糖-1-磷酸尿苷酶手足搐搦性白內(nèi)障：血鈣低（手足搐搦、骨質(zhì)軟化、白內(nèi)障）Wilson病：ARKF環(huán)葵花形（前囊及后皮質(zhì)）五、并發(fā)性白內(nèi)障定義：眼部炎癥或退行性病變引起的晶狀體混濁。角膜潰瘍、葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性、眼內(nèi)腫瘤、高度近視六、藥物與中毒性白內(nèi)障皮質(zhì)類固醇：后囊下停藥后消退氯丙嗪：角膜&晶狀體>2500g95%縮瞳劑：前囊下發(fā)現(xiàn)晚停藥后不易消退TNT:周邊部金屬：銅、鐵、汞、銀、鋅治療：定期檢查、停用/脫離、手術(shù)七、后發(fā)性白內(nèi)障定義：白內(nèi)障手術(shù)后或晶狀體外傷后，殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細(xì)胞增生，形成混濁。病理：殘留的前囊膜或赤道部晶狀體上皮細(xì)胞增殖、向后囊移行并化生。手術(shù)方式、人工晶體設(shè)計(jì)、術(shù)后炎癥反應(yīng)癥狀：Soemmering環(huán)Elschnig珠后囊膜纖維化混合型治療：手術(shù)/激光皺褶【并發(fā)癥】術(shù)中并發(fā)癥

淺前房或無前房

眼內(nèi)組織損傷

出血

后囊膜破裂術(shù)后并發(fā)癥：

出血：前房玻璃體眼內(nèi)壓升高：出血皮質(zhì)殘留炎癥粘彈劑殘留眼內(nèi)炎慢性葡萄膜炎后囊膜混濁角膜散光視網(wǎng)膜光毒性損傷黃斑囊樣水腫：Irvine-Gass綜合征第三節(jié)晶狀體脫位由于先天性、外傷或其它病變使懸韌帶發(fā)育異常或斷裂，使晶狀體位置異常，產(chǎn)生異位或脫位。先天性：雙眼遺傳單純性或伴晶狀體或眼部異常全身性：馬凡綜合征：AD上方和顳側(cè)，RD同型胱氨酸尿癥：AR鼻下馬切山尼綜合征：AR鼻下高度近視全身彈力纖維發(fā)育異常綜合征：外傷性：最常見自發(fā)性馬凡綜合征【臨床表現(xiàn)】1.全脫位：晶狀體完全離開瞳孔區(qū)前房?jī)?nèi)玻璃體腔內(nèi)嵌于瞳孔區(qū)球結(jié)膜下2.半脫位：可見部分晶狀體赤道部復(fù)視虹膜震顫局部前房加深玻璃體疝晶狀體半脫位【治療】1.全脫位前房瞳孔區(qū)——