胸外科肺部手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

胸外科肺部手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范—、肺切除術(shù)二、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)三、肺尖部痛切除術(shù)四、肺大皰切除術(shù)五、肺減容手術(shù)六、氣管袖式切除術(shù)七、肺包蟲囊腫切除術(shù)一、肺切除術(shù)肺切除術(shù)是治療肺部疾患的一個重要手段。肺切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺血管的處理。因?yàn)椋孩俜窝鼙谳^體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺動脈為著；②近心臟的大的肺靜脈損傷時，由于負(fù)壓的吸引，可產(chǎn)生嚴(yán)重的空氣栓塞；③肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易導(dǎo)致心臟驟停。因此，要求肺切除術(shù)的操作一定要輕柔、謹(jǐn)慎、細(xì)致和準(zhǔn)確。肺切除的范圍，要根據(jù)肺部病變的性質(zhì)、部位和累及肺組織的范圍而定。一般可分為全肺切除、肺葉切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情況下可做擴(kuò)大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔靜脈的一部分或全部一并切除?？偟脑瓌t要求：①病變要徹底切除。②要盡可能保留更多的健康肺組織。這不但有利于病人術(shù)后的呼吸功能，也為再次肺切除手術(shù)留有余地?！具m應(yīng)證】1.肺先天性畸形，如肺隔離癥、肺動靜脈瘺。2.肺細(xì)菌感染性疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫。3.肺結(jié)核，如空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核球、損毀肺。4.肺真菌病，如肺隱球菌病。5.肺寄生蟲病，如肺包蟲囊腫。6.巨大或多發(fā)性肺大皰壓迫正常肺，嚴(yán)重影響肺功能。7.肺良性腫瘤，如錯構(gòu)瘤、炎性假瘤。8.肺惡性腫瘤，特別是支氣管肺癌?！窘勺C】1.重要臟器功能不全，特別是心功能不全難以耐受開胸肺切除者。2.惡性腫瘤晚期，難以切除或切除后效果也不理想者。3.伴發(fā)其他不適應(yīng)外科大手術(shù)疾病，如出血性疾病者?！静僮鞣椒俺绦颉?.肺切除術(shù)的基本操作（1）體位及切口：側(cè)臥位及仰臥位是肺切除術(shù)最常應(yīng)用的體位。肺切除術(shù)常用的切口介紹如下。①后外側(cè)切口：后外側(cè)切口對術(shù)野顯露最好，對肺下葉或全肺切除，以及估計胸內(nèi)粘連較多的病人最為適宜。此切口的缺點(diǎn)為，切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷較大，出血較多，費(fèi)時。另外，由于側(cè)臥位，健側(cè)肺在下方受壓擠，對呼吸功能差的老年病人不利。②前外側(cè)切口：此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切口差，但可順利完成肺上葉或中葉的切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進(jìn)胸快的優(yōu)點(diǎn)。由于仰臥位對健肺干擾小，更適用于年老呼吸功能不全的病人。③腋下切口：這一切口的優(yōu)點(diǎn)是美觀、創(chuàng)傷小，基本不切斷任何肌肉。適應(yīng)周圍小病變的局部切除及異物摘除術(shù)。④胸骨正中切口：主要適用于雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（2）胸膜粘連的處理：切口達(dá)壁胸膜時先用刀將其切開一小口，如果肺與胸膜無廣泛粘連，則可見肺略萎陷，即可用電刀向前后方擴(kuò)大胸膜切口，安置開胸器。如果有粘連，應(yīng)將切口上下的粘連分離4cm，再放入開胸器，撐開肋骨顯露術(shù)野后，繼續(xù)分離其余的粘連。粘連一般可分為3種類型。①膜片狀粘連：一般較疏松，不含血管，以手指或紗布團(tuán)鈍性分離即可。對較厚的膜片粘連，應(yīng)鉗夾后切斷，縫扎以防止出血。最好的處理方法是應(yīng)用電刀，邊切邊凝處理。②索條狀粘連：細(xì)小的索條常不含血管，可直接剪斷或電灼斷。較粗大條索多含有血管，應(yīng)在鉗夾后剪斷并結(jié)扎或縫扎。③胼胝瘢痕性粘連：長期粘連后，粘連組織增厚，呈骨樣堅硬，按以上方法無法分離，并容易穿破進(jìn)入病灶。因此，對接近病灶的瘢痕性粘連，應(yīng)采取胸膜外進(jìn)路的剝離方法。在緊密粘連附近將壁胸膜切開，提起胸膜邊緣，在胸膜外疏松的胸內(nèi)筋膜層進(jìn)行鈍性分離，直至全部緊密粘連均脫離胸壁。胸膜外剝離方法有時容易，有時卻極費(fèi)力。剝離后創(chuàng)面的出血點(diǎn)，可用熱鹽水紗布墊壓迫止血或電凝止血。在肺癌病人，當(dāng)腫瘤累及壁胸膜時，也采取胸膜外進(jìn)路的剝離方法。粘連剝離完畢后，必須反復(fù)觀察止血是否徹底。一部分術(shù)后出現(xiàn)血胸的原因是由于粘連處止血不夠徹底所致。分離粘連時應(yīng)做到完全游離肺葉周圍，術(shù)者手指可以繞過肺門而控制肺根部大血管。（3）開胸探査：在充分游離胸內(nèi)粘連后，才能對胸內(nèi)臟器和組織做仔細(xì)的探査，確定肺部病變的部位和范圍，初步估計其性質(zhì)，并判斷能否切除以及手術(shù)的種類。除非病變在肺門部成凍結(jié)狀，無法解剖血管，一般均應(yīng)盡量爭取切除。有時須打開心包，證明仍無法切除時，才放棄手術(shù)。（4）肺裂的處理：發(fā)育完全的肺裂比較少見。由于炎性粘連、病變外侵或先天發(fā)育不全，肺裂常常不全，一個葉的部分肺組織與鄰近肺葉粘連或融合一起。在切除肺葉時，應(yīng)先將粘連或融合的肺組織分開。肺裂間的疏松粘連鈍性分開即可。如果為融合的肺組織，則須鉗夾剪開、斷面縫合，或用切割縫合器處理。有時肺裂處融合太厚實(shí)，為了減少手術(shù)時間及避免意外出血，可先處理肺血管及支氣管，然后提起支氣管的遠(yuǎn)側(cè)斷端，令麻醉師鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺與健康肺的界限，此即肺裂所在，用鉗夾，切斷，再用縫扎法處理或用切割縫合器處理就很容易了。（5）肺血管的處理：全肺或肺上葉切除應(yīng)先在肺門處打開縱隔胸膜，下葉或中葉切除則先打開肺裂間的胸膜，解剖肺血管。一般先處理肺動脈，然后再處理肺靜脈。有人主張肺癌切除時先處理肺靜脈，再處理肺動脈，以防止瘤細(xì)胞在操作過程中被擠壓進(jìn)入血液循環(huán)。肺血管暴露后，提起血管鞘用電刀或剪刀縱行剪開，然后鈍性分離血管，用力的方向與提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游離，然后再通過直角鉗，這樣出較安全、有效。血管完全游離的長度盡可能在1cm以上。肺血管切斷可采用以下3種方法。①用直角鉗帶過絲線，在近端及遠(yuǎn)端各做一次結(jié)扎，再在近端加一縫扎，然后在縫扎線的遠(yuǎn)端切斷血管。為防止遠(yuǎn)端結(jié)扎線脫落、出血，可在切斷肺血管前將遠(yuǎn)端肺血管鉗夾，切斷肺血管后將其貫穿縫扎。這種方法適合于血管有足夠長度的病人。②如果肺血管游離不出足夠的長度，可用無創(chuàng)傷血管鉗夾住血管，屮間切斷，兩端均予連續(xù)縫合。③機(jī)械縫合切斷法：肺血管近心端用血管縫合器關(guān)閉，遠(yuǎn)心端以血管鉗鉗夾，中間切斷。優(yōu)點(diǎn)是縫合牢固，不會發(fā)生結(jié)扎法所遇到的縫線滑脫及大出血，特別適用于肺血管暴露甚短的情況。另外，如果用于肺動脈的處理，則肺動脈殘端沒有血液渦流，不會形成血栓，減少患術(shù)后肺動脈栓塞這一致命并發(fā)癥的機(jī)會。（6）支氣管的處理：肺血管結(jié)扎切斷后即應(yīng)解剖相應(yīng)的支氣管。支氣管游離不宜太光滑、太長，以免影響支氣管殘端的血運(yùn)。支氣管動脈有兩支，位于支氣管壁前后，可先將其結(jié)扎、切斷，亦可在支氣管切斷后再鉗夾止血。支氣管切斷平面應(yīng)選擇在距分叉0.5cm處，避免殘端過長形成盲袋而導(dǎo)致感染。閉合支氣管斷端有以下各種方法，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及條件選用。①間斷縫合法：為常用的方法。在預(yù)定切斷的支氣管遠(yuǎn)端用氣管鉗夾住，麻醉師加壓證實(shí)為應(yīng)切除的肺后，在預(yù)定切斷線兩側(cè)各縫一牽引線，用紗墊保護(hù)周圍組織，然后用刀切斷支氣管，此時可采取一次切斷、開放縫合方式或邊切邊縫的方式。進(jìn)針處距切緣0.4cm，針距約0.2cm開放式縫合一般先在斷端中點(diǎn)縫合1針，再向兩側(cè)加針?？p合以達(dá)到嚴(yán)密閉合支氣管殘端為原則。打結(jié)用力要適當(dāng)，防止過緊使縫線切人支氣管組織中，造成過早脫落，不利愈合。在縫合過程中，應(yīng)不斷用吸引器吸走由支氣管腔內(nèi)溢出的分泌物，避免污染胸腔。②支氣管縫合器縫合法：這是利用訂書機(jī)原理的雙排金屬釘?shù)目p合機(jī)器。在預(yù)計切斷支氣管的平面處，夾住支氣管，猛力合住把柄，即可將釘針穿透支氣管組織及閉合支氣管腔。機(jī)械縫合簡便、牢靠、省時省力，并不易污染術(shù)野，特別適用于全肺切除術(shù)。金屬釘（鉭釘）的組織反應(yīng)亦小，術(shù)后不易發(fā)生支氣管殘端瘺。肺癌手，術(shù)時應(yīng)先清除支氣管旁淋巴結(jié)，再行支氣管縫合器縫合。③支氣管結(jié)扎法：在預(yù)定切斷支氣管平面的近端用直角鉗夾住，遠(yuǎn)端用支氣管鉗夾住，于兩鉗之間切斷支氣管，移去病肺。用7號絲線在直角鉗近端貫穿結(jié)扎。有時須補(bǔ)加間斷縫合數(shù)針。這種方法節(jié)省時間，也減少了對術(shù)野的污染。支氣管殘端閉合后，請麻醉師加壓呼吸，以檢查殘端閉合是否嚴(yán)密。若有漏氣，應(yīng)補(bǔ)縫一針或數(shù)針，或噴涂纖維蛋白膠。有人主張，不論漏氣與否，都常規(guī)應(yīng)用纖維蛋白膠，以預(yù)防支氣管殘端瘺。最后，支氣管殘端用附近的組織，如胸膜、奇靜脈、帶蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺組織包埋。這在接受了術(shù)前放療的肺癌病人、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或痰結(jié)核菌陽性的病人更為重要。（7）關(guān)胸：全肺切除后，原肺占據(jù)的胸內(nèi)空間，可由于膈肌上升、縱隔移位、胸壁下陷以及胸液機(jī)化而逐漸消失。肺葉切除后，余肺還可代償性膨脹。因此，肺切除術(shù)后的殘腔一般不成問題。但在肺上葉切除后，應(yīng)常規(guī)將下肺韌帶松解切斷，有利于下肺葉上移，填補(bǔ)胸頂殘腔。關(guān)胸前應(yīng)仔細(xì)檢査術(shù)野有無活動出血點(diǎn)或滲血處，并進(jìn)行徹底止血。全肺切除后，安裝一根閉式引流管，肺葉或肺段及局部切除后安裝兩根引流管。用生理鹽水沖洗胸腔，清點(diǎn)紗布及物品，仔細(xì)檢査術(shù)野，證明無異物遺留后，合攏肋骨，逐層縫合胸壁。2.手術(shù)步驟（1）全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率明顯高于肺葉切除術(shù)，因此應(yīng)在病灶能完全、徹底切除的前提下，盡一切努力通過支氣管成形和（或）血管成形的辦法，行肺葉切除術(shù)。全肺切除術(shù)是在其他類型的手術(shù)都無法進(jìn)行的情況下的最后一個選擇。①左全肺切除術(shù)a.右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進(jìn)胸。b.先探査以初步確定病變的性質(zhì)、范圍和可切除性。若為肺癌，且包繞肺門，還應(yīng)在膈神經(jīng)后方縱行切開心包進(jìn)一步檢査，注意盡量避免損傷膈神經(jīng)。肺癌病人，探査發(fā)現(xiàn)以下情況時，有可能要施行左全肺切除術(shù)：左肺動脈近端受累，解剖和游離比較困難；斜裂內(nèi)肺動脈被腫瘤和腫大淋巴結(jié)侵犯，使得肺葉切除術(shù)非常困難；上、下肺靜脈匯合處受累，須切除一小部分左房壁；左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵，難以進(jìn)行支氣管成形術(shù)。c.一旦確定施行左全肺切除術(shù)，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)、主動脈弓為左側(cè)肺門的上界標(biāo)記。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門的前后方延伸。切斷并結(jié)扎通向肺門的迷走神經(jīng)分支，再鈍性解剖肺門的疏松組織，即可顯露左肺動脈主干及左上肺靜脈。按前述的肺血管處理方法解剖和游離出這兩支血管。如果心包已經(jīng)切開，則在心包內(nèi)解剖和游離，并分別繞上一根牽引線。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離的長度，使肺血管的處理更加方便和安全。d.將左肺向前牽拉，顯露肺門后方，切斷下肺韌帶，解剖和游離左下肺靜脈。如果心包已經(jīng)切開，左下肺靜脈同樣也可在心包內(nèi)解剖和游離，并繞上一根牽引線。e.肺門結(jié)構(gòu)中，只要肺動脈和肺靜脈能安全而順利地解剖和游離出來，支氣管的解剖和游離就不會有太大困難。可將肺向前牽拉，從肺門后方進(jìn)行。注意盡量游離左主支氣管至隆嵴水平。f.肺血管及支氣管解剖和游離完畢后，逐一對其進(jìn)行處理。處理的順序一般是先肺動脈，再肺靜脈，最后切斷支氣管。但這不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定。原則上，應(yīng)將最難處理的結(jié)構(gòu)放在最后一步。肺血管和支氣管處理的方法已如前述，醫(yī)生可按照實(shí)際情況進(jìn)行選擇。g.左肺移出胸腔后，支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋，切開的心包予以縫合，以防止術(shù)后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發(fā)生。②右全肺切除術(shù)a.右側(cè)臥位，右后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進(jìn)胸。b.先探査以確定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除術(shù)的風(fēng)險大于左全肺切除術(shù)，因此做決定時更應(yīng)慎重考慮。對于肺癌病人來說，出現(xiàn)以下情況時才施行右全肺切除術(shù)：右肺動脈近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3個肺葉；腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能全部切除；心肺功能良好；年齡一般不超過65歲。c.當(dāng)決定做右全肺切除術(shù)后，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。奇靜脈為右側(cè)肺門的上界標(biāo)志。將右上、中肺向后、向下牽引，即可顯露奇靜脈。剪開奇靜脈下方及肺門前方的縱隔胸膜，用血管鉗夾“花生米”鈍性分離胸膜下的疏松組織，即可找到右肺動脈主干和右上肺靜脈。向肺動脈的近端解剖和游離，直至上腔靜脈后方。按前述的肺血管處理法，用手指游離出肺動脈主干，并繞一根牽引線。d.解剖和游離上肺靜脈，注意勿傷及深處走行的肺動脈。e.將肺向上牽引，切斷下肺韌帶，解剖和游離下肺靜脈，并繞一根牽引線?！暝诜伟┎∪耍?dāng)腫瘤侵及肺門時，有時須在膈神經(jīng)后方切開心包進(jìn)行肺動脈和肺靜脈的解剖和游離。g.肺動脈和肺靜脈完全解剖和游離出來后，將肺向前牽引，暴露肺門后方。切開隆嵴下方的縱隔胸膜，用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管，有時須切斷奇靜脈，以利于主支氣管的解剖和游離。h.逐個肺血管和右主支氣管處理。其順序是肺動脈、肺靜脈、支氣管。但可以先支氣管，后肺血管，應(yīng)依實(shí)際情況而定。I.支氣管殘端用縱隔胸膜（或奇靜脈）覆蓋，安裝一根胸腔引流管，關(guān)胸。若心包已經(jīng)切開，則應(yīng)重新縫合。（2）肺葉切除術(shù)①右肺上葉切除術(shù)：右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比任何一個其他肺葉都復(fù)雜，其肺動脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此，施行右肺上葉切除頗費(fèi)時，并須多加小心。a.開胸后，在奇靜脈下方、腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。然后在肺門前方、膈神經(jīng)后方擴(kuò)大此切口至上肺靜脈水平。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平，用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處常可發(fā)現(xiàn)1組淋巴結(jié)，這組淋巴結(jié)的下緣恰恰就與右肺動脈的上緣相鄰。推開肺動脈表面的疏松組織，即可顯露右肺動脈上葉尖前段分支。將該動脈分支解剖和游離出來，在尖前段動脈共干上行近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織，延長其長度，右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動脈就更為安全和方便。b.90%的人群從葉間肺動脈干上發(fā)出后段回升支動脈。c.如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動脈。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動脈干，并尋找回升支動脈。比較安全的途徑是以解剖肺門后方開始，即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結(jié)扎和切斷上葉支氣管動脈，然后解剖右肺上葉支氣管的下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié)，將其推向遠(yuǎn)側(cè)，上葉支氣管的下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣顯露后，不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管，因?yàn)檫@樣很容易損傷回升支動脈。應(yīng)從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面，接著手指鈍性分離，直至其下緣。上葉支氣管完會游離出來后，或用縫合器，或用間斷縫合法進(jìn)行處理。鉗夾上葉支氣管遠(yuǎn)端，并將右上肺向前、向上牽引，就很容易解剖出葉間動脈干及后段回升支動脈.將回升支動脈游離、結(jié)扎、切斷。偶爾，在此附近還可遇到1支發(fā)自葉間肺動脈干的前段動脈，亦應(yīng)將其游離、結(jié)扎、切斷。d.分開上葉后段與下葉背段的斜裂，右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開，向上、向前牽引右肺上葉，即可顯露右上肺靜脈及其分支。右上肺靜脈與動脈的關(guān)系此時看得清清楚楚。注意保護(hù)中葉靜脈，將上葉靜脈游離、結(jié)扎、切斷，完成右肺上葉切除術(shù)。e.切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。為防止中葉扭轉(zhuǎn)，將中葉固定在下葉上。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。②右肺中葉切除術(shù)：過去，中葉切除術(shù)主要是為了治療“中葉綜合征”。由于鈣化和腫大淋巴結(jié)常累及中葉動脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術(shù)并不都很容易。個別情況下要事先控制右肺動脈近端主干。在治療肺癌時，右肺中葉切除術(shù)常與上葉或下葉切除術(shù)同時完成，而在治療支氣管擴(kuò)張癥時，則常與右肺下葉切除術(shù)一并進(jìn)行。中葉與上葉切除同時施行時，中葉支氣管和上葉支氣管應(yīng)分別處理，而與下葉切除同時施行時，則在上葉支氣管的遠(yuǎn)端——中間干支氣管一次處理。a.開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂.在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖，尋找葉間肺動脈干，此時?？捎龅搅馨徒Y(jié)。中葉動脈為1支或2支，偶爾為3支，恰在下葉背段動脈對側(cè)，從葉間肺動脈干內(nèi)側(cè)面發(fā)出，將其游離、結(jié)扎、切斷。b.將手術(shù)臺略向后方旋轉(zhuǎn)，顯露肺門前方，解剖和游離中葉靜脈，該靜脈是上肺靜脈的最下一個分支。c.結(jié)扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離中葉支氣管。切斷中葉支氣管，近端間斷縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端則用支氣管鉗夾住。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，鈍性和銳性分離或用切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術(shù)。d.縫合幾針將右肺上葉的糙面與下葉對合，以縮短術(shù)后漏氣的時間。③右肺下葉切除術(shù)a.開胸后，將右肺上葉和中葉向前、下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，解剖和游離葉間肺動脈干。中葉動脈從葉間動脈干前內(nèi)側(cè)面發(fā)出，應(yīng)妥善保護(hù)，與中葉動脈相對，下葉背段動脈從葉間動脈干后外側(cè)面發(fā)出，有時為2支。最好先處理中葉和下葉背段動脈遠(yuǎn)側(cè)的基底段動脈，該動脈總干較短，宜在其遠(yuǎn)端解剖和游離出它的2—4個分支，分別結(jié)扎和切斷。之后結(jié)扎、切斷背段動脈，注意勿損傷回升支動脈。b.將右肺下葉向前、向上牽引，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣，該處常有1枚淋巴結(jié)。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結(jié)締組織，即可清楚地看到下肺靜脈的走行。在下肺靜脈與下葉支氣管之間解剖，將兩者分開，然后以手指分離，就可把下肺靜脈完全暴露出來。擴(kuò)大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，處理下肺靜脈。下肺靜脈心包外部分甚短，若用結(jié)扎法處理下肺靜脈，最好解剖和游離它的背段和基底段2個靜脈分支，在分支上結(jié)扎、切斷，以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長度，結(jié)扎線不至于滑脫。c.最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。鉗夾下葉支氣管。讓麻醉師加壓通氣，觀察中葉膨縮情況，在確認(rèn)中葉支氣管通氣良好后，處理下葉支氣管，完成右肺下葉切除術(shù)。④左肺上葉切除術(shù)：左肺上葉切除術(shù)中最常遇到的解剖變異是肺動脈，其分支3?8個不等。為了手術(shù)的安全，可先處理舌葉動脈，然后處理肺動脈近端的尖、前段動脈，因?yàn)榧?、前段動脈走行較短，解剖和游離時容易損傷，而且損傷后易累及肺動脈近端主干，引起致命的大出血。困難和復(fù)雜的左肺上葉切除術(shù)應(yīng)先解剖和游離左肺動脈近端主干，并繞上一根阻斷帶，然后再開始處理各個分支，以防意外。細(xì)節(jié)如下。a.開胸后，向前牽拉左肺上葉，在斜裂內(nèi)解剖左肺動脈。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應(yīng)以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。沿著肺動脈向遠(yuǎn)端解剖，越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動脈，該動脈恰在下葉背段動脈的對側(cè)。上葉后段動脈的遠(yuǎn)側(cè)是1或2支舌葉動脈。將舌葉動脈和后段動脈分別結(jié)扎、切斷。順時針旋轉(zhuǎn)和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的尖段和前段動脈，分別結(jié)扎和切斷。b.向后牽拉左肺上葉，用“花生米”推開左上肺靜脈表面的疏松組織，解剖和游離左上肺靜脈。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結(jié)締組織，在結(jié)締組織內(nèi)解剖，很容易將肺靜脈和支氣管分開。左上肺靜脈有3?4個分支，分別解剖、游離、結(jié)扎。左上肺靜脈近端、心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。若沒有縫合器，則用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，切斷后斷端予以縫合。c.向后剝離肺動脈，顯露左上肺支氣管，將支氣管切斷，移出左肺的上葉。切斷下肺韌帶，以利肺向上膨脹，填充胸腔。⑤左肺下葉切除術(shù)開胸后，左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動脈。左下肺背段動脈從左肺動脈后外側(cè)發(fā)出，一般在上葉后段動脈稍下方，有時為2支，將其解剖、游離、結(jié)扎、切斷。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動脈的下方，可找到基底段動脈2—3支，分別結(jié)扎、切斷。注意保護(hù)舌葉動脈。b.切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖、游離和處理下肺靜脈。C.最后解剖、游離和處理左肺下葉支氣管，移出左肺下葉。（3）肺段切除術(shù)：局限于一個肺段的病變，特別是良性病變，可行肺段切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留了健康肺組織，肺功能損失少，手術(shù)創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，技術(shù)上要求較高。若不熟練，術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)果反不如肺葉切除術(shù)。因此，年輕的胸外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇。目前，常做的是下葉背段、左上葉舌段切除術(shù)。①背段切除術(shù)：右、左下葉背段切除術(shù)類似，故以右下葉背段切除為例敘述。a.在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動脈鞘膜，解剖出右下葉背段動脈，結(jié)扎、切斷。b.將肺下葉拉向前方，剪開下葉肺門后面的縱隔胸膜，顯露5肺靜脈，其最上一支為背段靜脈，將其結(jié)扎、切斷。c.在已切斷的背段動脈的后下方，解剖出背段支氣管，先以直角鉗夾住，請麻醉師輕輕脹肺，鉗夾正確時，則見背段肺組織不張，其余肺段膨脹良好。若加壓時間長，用力大，背段肺組織可因側(cè)支呼吸而膨脹，但停止脹肺后，其他肺段即見萎陷，而背段肺組織因支氣管已鉗夾，氣體不能排出，故仍呈膨脹狀態(tài)。證明無誤后，將背段支氣管切斷、縫合。d.提起下葉背段，鉗夾背段支氣管遠(yuǎn)端，將背段肺組織向上牽扯，有助于背段與基底段界面的辨認(rèn)。用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離，移出下葉背段。②舌段切除術(shù)a.在斜裂內(nèi)剪開葉間胸膜及肺動脈鞘，顯露舌段動脈，分別游離、切斷。b.在肺門前方解剖出上肺靜脈，其最下支為舌段靜脈，予以游離、切斷。舌段支氣管位于舌段動脈的后下方，將其游離、鉗夾，脹肺證明無誤后切斷、縫合。牽拉舌段支氣管的遠(yuǎn)端，辨認(rèn)舌段與尖后、前段之間的界面，用切割縫合器將兩者分離，移出左肺上葉的舌段。（4）肺楔形及局部切除術(shù)：單肺通氣技術(shù)的進(jìn)步及各種各樣縫合器的研制，使得肺楔形切除術(shù)有代替肺段切除術(shù)的趨勢。肺楔形切除木方法簡單，不需要解剖血管和支氣管。肺局部切除主荽用于肺良性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的治療。①肺楔形切除術(shù)a.肺楔形切除即切除包括病變在內(nèi)的成三角形肺組織。探査確定病變部位后，在病變的兩側(cè)1?2cm處，從周邊向肺中心斜行，夾上兩把長血管鉗，兩鉗尖部相遇。切除兩鉗之間的楔形肺組織，在兩血管鉗的近側(cè)，貫穿全層肺組織做褥式間斷縫合。b.另一種方法是采用縫合器行形或“V”形切除，形切除可保證病變的近側(cè)緣被徹底切除。新型的縫合器縫合與切割同時完成，效果極好。②肺局部切除術(shù)：用鉗子牽引起病變，以其為中心剪斷周圍肺組織，予以切除。出血處鉗夾結(jié)扎止血。亦可用電刀或激光切除，肺斷面一般不出血、不漏氣。（5）支氣管袖式肺葉切除術(shù)：支氣管袖式切除術(shù)，亦稱支氣管成形術(shù)，是將有病變的支氣管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺組織。支氣管袖式肺葉切除術(shù)是除進(jìn)行支氣管袖狀切除外，同時還將連接該段支氣管的肺葉一并切除，亦稱支氣管成形肺葉切除術(shù)。任何一葉肺組織均可行支氣管袖式肺葉切除術(shù)，但由于解剖上的原因，臨床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺葉切除術(shù)。在為肺癌病人行支氣管袖式肺葉切除術(shù)的時候，如腫瘤侵及肺動脈干，則可能要同時行血管成形術(shù)。也同樣由于解剖上的原因，臨床上最常做的是左上肺袖式肺葉切除及血管成形術(shù)。少數(shù)病人，特別是行右肺上、中葉及右肺動脈雙袖式切除者，為避免支氣管及肺動脈吻合口的張力，可將右下肺靜脈切斷，吻合到上肺靜脈處，即所謂移位肺葉切除術(shù)。①右肺上葉袖式切除術(shù)a.左側(cè)臥位，右后外切口，切斷下肺韌帶，向上游離達(dá)下肺靜脈水平。b.按常規(guī)處理右肺上葉動脈和靜脈，完全分開水平裂及上葉與下葉背段之間的斜裂。在奇靜脈下方及右上支氣管遠(yuǎn)端分別解剖出右主支氣管和右中間干支氣管，用橡皮條圍繞并牽引。將肺動脈鈍性向前剝離，使其遠(yuǎn)離右中間干支氣管，在兩軟骨環(huán)之間分別切斷右主支氣管和右中間干支氣管，移出右上葉。c.肺癌患者支氣管切緣的近端（主支氣管）和遠(yuǎn)端（中間干支氣管）均送病理科行冷凍切片檢査。若報吿為陽性，則要擴(kuò)大切除，近端可能到達(dá)隆嵴，遠(yuǎn)端可能要切除右中葉。若冷凍切片檢査為陰性，則著手行右主支氣管與中間干支氣管的端端吻合。d.用3-0無創(chuàng)可吸收縫線行間斷縫合。先縫合顯露較差的一側(cè)，始于軟骨環(huán)和膜部交界處，腔外進(jìn)針，由后向前行腔內(nèi)縫合，縫至前壁時縫針從腔內(nèi)出來，從腔外縫合軟骨部。注意主支氣管端針距（3?4mm）比中間干端針距（2cm）大一些，以克服兩斷端直徑上的差異。吻合畢，恢復(fù)通氣，向胸膣內(nèi)灌注生理鹽水，加壓呼吸，觀察有無漏氣。若無漏氣，吻合口用附近的胸膜或奇靜脈包埋。②左肺上葉支氣管、血管成形術(shù)a.右側(cè)臥位，左后外切口。切斷左下肺韌帶，向上游離至下肺靜脈水平。b.分開斜裂，找出左上肺動脈各分支。將未被肺癌或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵及的各動脈分支按常規(guī)方法游離、結(jié)扎、切斷。c.然后游離受侵肺動脈干的近心端和遠(yuǎn)心端。用無創(chuàng)傷動脈鉗先阻斷近心端，向遠(yuǎn)心端肺動脈內(nèi)注入肝素溶液（100mg/200ml）20?40ml后，阻斷下肺靜脈，以免血液倒流。肺動脈干行袖式切除，肺動脈千遠(yuǎn)端不用阻斷。d.常規(guī)處理左上肺靜脈后，著手行支氣管成形術(shù)。解剖左主支氣管及左上肺遠(yuǎn)端的支氣管（中間干支氣管），根據(jù)支氣管受侵的范圍，在適當(dāng)部位分別切斷左主支氣管和中間干支氣管。由于左中間干支氣管很短，因此切斷時一定注意不要傷及下葉背段支氣管。e.左上肺移出后送冷凍切片檢査，若支氣管的兩切緣均無癌組織，則進(jìn)行左支氣管吻合。在左側(cè)，主動脈弓擋住了左主支氣管，有時要切斷2?3對肋間動脈及動脈韌帶，游離主動脈弓并向前牽引，才能很好地顯餺左主支氣管及順利地進(jìn)行支氣管吻合，但極少數(shù)病人切斷肋間動脈可引起脊髓缺血、癱瘓，要警惕。f.最后行肺動脈端端吻合。二、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)【適應(yīng)證】1.I?II期肺癌肺葉或一側(cè)肺切除。2.部分III期肺癌?！窘勺C】1.肺轉(zhuǎn)移癌病灶切除。2.晚期肺癌為減輕癥狀目的做姑息手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備同肺葉或一側(cè)肺切除術(shù)。2.麻醉與體位（1）全身麻醉，雙腔管氣管插管。（2）健側(cè)向下臥位。3.手術(shù)步驟（1）右側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)：切開肺門處的縱隔胸膜，將膈神經(jīng)用套帶牽開，向右肺門方向解剖，游離奇靜脈并切斷。在胸膜頂部，剪開胸膜，顯露鎖骨下動脈，向下游離，顯露頭臂動脈干、上腔靜脈、氣管前筋膜及升主動脈右側(cè)壁，按照這一順序依次清掃上縱隔淋巴結(jié)、氣管后淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)。將肺牽向前方，顯露心包后，清掃隆嵴下淋巴結(jié)和左側(cè)主支氣管旁淋巴結(jié)，最后從肺韌帶最低點(diǎn)解剖下肺韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)，向上游離，清掃食管旁淋巴結(jié)。（2）左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)：向前牽拉肺臟，清除下肺韌帶淋巴結(jié)，然后剪開肺門前后的縱隔胸膜，將食管和主動脈向后牽拉，顯露氣管分叉，從右主支氣管內(nèi)側(cè)開始清掃隆嵴下淋巴結(jié)和右主支氣管旁淋巴結(jié)。左上縱隔淋巴結(jié)清掃時，首先切開上縱隔胸膜至胸膜頂，顯露左頭臂靜脈，向下顯露左頸總動脈和左鎖骨下動脈，清掃左上縱隔淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)。切斷動脈導(dǎo)管韌帶和第3、4支肋間動靜脈，游離并牽拉主動脈弓，清掃氣管前淋巴結(jié)和氣管支氣管淋巴結(jié)。然后繼續(xù)顯露主動脈弓，清掃主動脈周圍淋巴結(jié)。【注意事項】1.肺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Graham認(rèn)為右肺肺癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃應(yīng)當(dāng)包括第2?4組和第7~10組淋巴結(jié)，左肺肺癌清掃第4?10組淋巴結(jié)；Watanabe等提出如果術(shù)中證實(shí)左肺肺癌有隆嵴下淋巴結(jié)或氣管、支氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，主張正中切開胸骨行雙側(cè)上縱隔淋巴結(jié)清掃；Sugi提出＜2.0cm周圍型非小細(xì)胞肺癌手術(shù)不需要系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。2.術(shù)中注意要點(diǎn)。（1）肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍與其大小并非一致，淋巴結(jié)清掃時應(yīng)將淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織一并清除。（2）淋巴結(jié)清掃后縱隔創(chuàng)面較大，為減少術(shù)后滲出，可用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面。（3）右側(cè)淋巴結(jié)清掃時注意不要傷及胸導(dǎo)管，左側(cè)淋巴結(jié)清掃時注意保護(hù)喉返神經(jīng)。三、肺尖部癌切除術(shù)肺尖部癌（apicallungcancer）通常特指位于胸廓上口處的原發(fā)性支氣管肺癌，過去稱為肺上溝瘤或Pancoast瘤（Pancoasttumor），屬于周圍型肺癌，約占肺癌總數(shù)的5%。其中鱗癌約占60%，惡性程度較低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚；其余為大細(xì)胞癌和腺癌，惡性程度較高，預(yù)后較鱗癌差；小細(xì)胞肺癌少見，胸頂部的腫瘤生長蔓延至胸膜后，極易直接浸潤?quán)徑男乩峡诮Y(jié)構(gòu)，引起一系列特殊的臨床表現(xiàn)，即所謂“Pancoast綜合征”。既往認(rèn)為肺尖部癌因廣泛的局部浸潤而不易手術(shù)切除，近年來隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和對腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識的提高，主張切除病變，輔以放、化療的綜合方法，療效明顯改善，5年生存率可達(dá)34%?37%。多數(shù)學(xué)者主張術(shù)前給予中等劑量（30?45Gy）放療，尤其是腫瘤外侵范圍較廣泛的病例，有可能使病變范圍縮小或更為局限，便于手術(shù)切除，同時還可以減少術(shù)中癌細(xì)胞的播散。對未能根治性切除或胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無法徹底清掃切除者給予術(shù)后放療，術(shù)后常規(guī)給予輔助化療?！具m應(yīng)證】1.肺尖部癌估計能夠手術(shù)切除者。2.經(jīng)放療后病變明顯縮小或局限者。3.術(shù)前病理確診為小細(xì)胞肺癌但病變局限，接受新輔助化療1?2個療程后可考慮手術(shù)治療者。【禁忌證】1.嚴(yán)重心肺功能不全或合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者。2.臂叢神經(jīng)、椎旁區(qū)（特別是椎間孔）、椎體或椎板廣泛受侵者。3.腫瘤嚴(yán)重外侵合并上腔靜脈綜合征者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）同一般肺癌術(shù)前準(zhǔn)備。（2）懷疑有鎖骨下動脈受累可能切除血管者，備好血管修復(fù)材料及器械。2.麻醉與體位氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)切口選擇合適體位（側(cè)臥位或仰臥位）。3.手術(shù)步蹀 肺尖部癌根治的基本手術(shù)徑路為后外側(cè)切口，便于暴露上肺結(jié)構(gòu)、椎旁及胸廓上口中后部，經(jīng)頸前部頸胸聯(lián)合切口，可以更好地暴露胸廓入口處的結(jié)構(gòu)，尤其在鎖骨下血管受侵或累及臂叢神經(jīng)時，有利于腫瘤的根治性切除。下面分別予以介紹。（1）后外側(cè)徑路：取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢伸向前方并固定。消毒術(shù)野，取延長的后外側(cè)切口，后緣向上至肩胛岡水平以上，向下繞過肩胛下角止于腋前線。分離、切斷斜方肌和背闊肌，切斷前鋸肌在第2肋的附著點(diǎn)及菱形肌。牽開肩胛骨，顯露胸廓上口，將后鋸肌自第2?5肋附著點(diǎn)處切斷，分離至一側(cè)待用。如第1、2肋必須切除，則應(yīng)自第3肋上緣進(jìn)胸；如第3肋骨受侵，進(jìn)胸切口應(yīng)在第5肋上緣。將手伸入胸腔探查腫瘤，判斷腫瘤范圍、肺門和縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、胸壁和椎體受累程度等，判斷能否行根治性切除術(shù)。將撐開器置于肩胛骨下面與第3肋或第4肋之間，解剖、分離可分為術(shù)野前部、上部及后部3個步驟進(jìn)行。先行前部解剖，切斷第3肋、第2肋及肋間血管、神經(jīng)、肋間肌，前界至少距腫瘤5cm。確認(rèn)鎖骨下靜脈后，由第1肋骨中部向前解剖，用第1肋骨剪或線鋸切斷第1肋。上部解剖，將第1肋牽向下方，暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌結(jié)節(jié)的附著點(diǎn)，其前方為鎖骨下靜脈，后方為鎖骨下動脈。切斷前斜角肌，向后解剖至臂叢，在第1肋結(jié)節(jié)和鎖骨下動脈溝之間，將中斜角肌自第1肋附著點(diǎn)處切斷。后部解剖，手探入胸腔，第1肋自肋骨頸或與椎體橫突的附著處切斷，將第1肋牽向下方顯露臂叢下干后切斷第2、3肋，繼續(xù)向下解剖，牽開骶棘肌，將橫突平肋骨結(jié)節(jié)處切斷或根據(jù)腫瘤侵犯情況確定橫突或椎體的切除范圍。腫瘤累及鎖骨下靜脈或其屬支者可一并切除，累及鎖骨下動脈可自外膜面分離或局部切除重建（端端吻合或置入人造血管）。腫瘤累及椎體時多可借助腫瘤假性包膜分離切除，侵及骨質(zhì)可小心鑿除，切除受累椎體1/4不影響脊柱的穩(wěn)定性。若術(shù)前CT和脊髓造影顯示椎體破壞至硬膜外腔（Kb期），一般不能切除。然后，確定肺切除范圍，多數(shù)須行上肺葉切除，并清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)。常規(guī)放置上、下兩根胸腔引流管。胸壁缺損一般將后鋸肌與背部肌肉縫合即可。（2）頸前徑路：取仰臥位，肩背部墊一軟枕使頭頸部后仰，頭偏向健側(cè)，患側(cè)上肢外展。消毒術(shù)野，其范圍上至乳突，下至劍突平面，內(nèi)側(cè)至健側(cè)鎖骨中線，外側(cè)至腋中線。采用“L”形頸部切口，先沿胸鎖乳突肌前緣向下，在鎖骨下方轉(zhuǎn)向水平至同側(cè)胸三角肌溝。切開皮膚后用電刀逐層分離。切斷胸鎖乳突肌胸骨端，將鎖骨端及同側(cè)胸大肌上部止點(diǎn)自鎖骨剝離，掀開肌皮瓣，充分顯露頸部及頸胸連接部。切斷肩胛舌骨肌下腹，切除斜角肌脂肪墊及其內(nèi)的淋巴結(jié)，離斷胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌后術(shù)者用手沿氣管食管溝探査同側(cè)上縱隔，確認(rèn)腫瘤可切除后再切除鎖骨的近中1/2。先切斷頸靜脈，再依次切斷至鎖骨下靜脈的各分支，左側(cè)須結(jié)扎胸導(dǎo)管。切斷頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和頸前靜脈遠(yuǎn)端有利于顯露無名靜脈的匯合處，縫扎頸內(nèi)靜脈可增加鎖骨下靜脈的顯露。在第1肋斜角肌結(jié)節(jié)處電刀切斷前斜角肌，若腫瘤侵及該肌肉上部則在頸3至頸6椎體橫突附著點(diǎn)處切斷。在處理前斜角肌前要注意隱神經(jīng)的位置，以免造成不必要的損傷，影響術(shù)后恢復(fù)，要盡量保護(hù)，分離鎖骨下動脈。切斷鎖骨下動脈分支以增加其活動度，椎動脈僅當(dāng)其受侵犯或術(shù)前超聲多普勒檢測無明顯顱外阻塞性疾病時方可離斷。腫瘤貼附于鎖骨下動脈時，可在血管外膜下解剖出；若血管壁受侵，腫瘤切除后血管重建行切斷端的端端吻合，也可采用聚四氟乙烯人造血管間置。中斜角肌視腫瘤侵犯情況在其第1肋骨附著點(diǎn)或高位切斷，尤其當(dāng)腫瘤侵及胸廓上口中部時還應(yīng)切斷頸2至頸7椎體橫突后結(jié)節(jié)的附著點(diǎn)。頸7和胸、神經(jīng)根容易被確認(rèn)并由外向內(nèi)分離至其匯合成的臂叢下干。胸1神經(jīng)根在椎間孔側(cè)面近腫瘤處切斷，有時腫瘤累及臂叢平面較高，一般也無須切除胸：以上平面的神經(jīng)根即可達(dá)到臂叢神經(jīng)松解的目的。注意避免損傷胸外神經(jīng)和胸長神經(jīng)以免術(shù)后出現(xiàn)翼狀肩腫。繼續(xù)完成胸壁的切除，第1肋自肋骨和軟骨連接處切斷，第2肋自肋弓中部切斷，第3肋沿其上緣向肋脊角方向剝離，后部肋骨自第1、2或第3椎體橫突處離斷，進(jìn)而整塊切除腫瘤和肺上葉。置上、下胸腔閉式引流管，頸部切口酌情置皮片或乳膠管引流，縫合胸鎖乳突肌后分兩層縫合關(guān)閉頸部切口?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）認(rèn)真研究術(shù)前檢査資料，初步判定腫瘤累及范圍，然后選擇后外側(cè)切口或頸胸聯(lián)合切口；進(jìn)胸切口通常經(jīng)第3或第4肋間，但務(wù)必計劃將受侵肋骨以下的1根正常肋骨也包括在整塊切除胸壁之中。（2）在分離切斷前、中斜角肌在第1肋上的附著點(diǎn)時，術(shù)者應(yīng)注意保護(hù)鎖骨下動靜脈和臂叢神經(jīng)。在切斷第1肋骨前端時要注意保護(hù)其深面的無名靜脈。（3）當(dāng)肋骨頭或椎體與腫瘤致密粘連時應(yīng)從橫突處切斷，可從擬定切除的最下一節(jié)椎體橫突開始切斷橫突，操作時應(yīng)注意避免傷及脊髓腔。若椎間孔處出現(xiàn)不易控制的出血或腦脊液漏，可用肋間肌片縫蓋止血及止漏，但不宜電凝，也不宜用氧化再生纖維索或可吸收明膠海綿，因?yàn)榭赡芤鹧[及脊髓受壓等嚴(yán)重后果。（4）如發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重的椎體或椎間孔侵犯，應(yīng)做偏后的后外側(cè)切口。2.主要并發(fā)癥肺尖部癌切除術(shù)后除可能發(fā)生肺切除術(shù)后的常見并發(fā)癥外，還可出現(xiàn)下列比較特殊的并發(fā)癥。（1）切除交感神經(jīng)鏈和星狀神經(jīng)節(jié)后，患者出現(xiàn)繼發(fā)性Homer綜合征。（2）切斷第8頸神經(jīng)根和第1胸神經(jīng)根后出現(xiàn)其分布范圍的感覺異常。（3）損傷硬脊膜后如未及時處理，可出現(xiàn)腦脊液漏，并發(fā)感染則后果嚴(yán)重。四、肺大皰切除術(shù)肺大皰分類方法很多，有先天性、后天性之分，也有胸膜下肺大皰和肺內(nèi)肺大皰之分。臨床多分成以下3類：①單純性肺大皰，肺大皰下面為正常肺組織；②肺氣腫基礎(chǔ)上融合成的肺大庖；③皰性毀滅肺。【適應(yīng)證】1.巨大肺大皰局限在一個肺段、肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，其余肺組織基本正常，大庖壓迫周圍健康組織，不切除大皰將持續(xù)對周圍肺組織造成損害者。2.大皰在咳嗽和深吸氣時有增大趨勢，纖維支氣管檢査或支氣管造影發(fā)現(xiàn)同時合并有支氣管擴(kuò)張、狹窄、腫瘤或肉芽組織等，非手術(shù)治療無效者。3.大皰合并感染、出血、破裂，發(fā)生氣胸以及氣胸反復(fù)發(fā)生者。4.大皰同時懷疑有隱匿性肺癌的患者。5.張力性肺大皰，大皰體積超過一側(cè)胸腔的1/3，病人有劇烈胸痛或近期有進(jìn)行性呼吸困難，特別是年齡小于55歲，無哮喘、慢性支氣管炎，癥狀較輕的病人，應(yīng)抓緊時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療?！窘勺C】下述情況雖不是絕對手術(shù)禁忌證，但考慮到手術(shù)效果，應(yīng)慎重考慮。1.雙側(cè)、多發(fā)性肺大皰，但大皰的體積較小，并且經(jīng)長時間觀察無明顯長大者。2.病人無呼吸困難或呼吸困難迸展極為緩慢者。3.病人有長期重度吸煙史，有嚴(yán)重喘息性支氣管炎，口唇發(fā)鉗，體重下降明顯者。4.壓迫指數(shù)小于3/6（見術(shù)前準(zhǔn)備3），肺組織因廣泛破壞而失去正常結(jié)構(gòu)影像。5.肺呼吸功能檢査第1秒時間肺活量（FEV1）小于預(yù)測值的35%，肺一氧化碳彌散能力（DLCO）和休息時的動脈血氧分壓（PaO2）明顯降低者。6.肺動脈造影和肺核素掃描顯示肺毛細(xì)血管充盈不良者。7.有肺心病、肺動脈高壓或右心衰竭者。8.明顯呼吸功能不全者?！静僮鞣椒俺绦颉?..術(shù)前準(zhǔn)備在肺大皰切除之前，最重要的是如何評估非病變部分肺組織的功能狀態(tài)，必須確定病人的癥狀是來源于肺大皰本身還是慢性氣管炎或肺氣腫，壓縮的肺組織功能狀態(tài)如何、能否復(fù)張以及心臟功能如何。（1）術(shù)前應(yīng)通過支氣管鏡和（或）支氣管造影了解有無支氣管擴(kuò)張、狹窄、腫瘤，以及咯血病人的出血部位，以決定手術(shù)的切除范圍。（2）術(shù)前胸透，觀察病人深呼吸運(yùn)動時大庖周圍肺組織致密程度有無變化，以便幫助推斷大皰是否與支氣管交通和有無彌漫性肺氣腫。（3）拍攝吸氣和呼氣時相正、側(cè)位胸片以及進(jìn)行CT掃描，確定肺壓迫指數(shù)（壓迫指數(shù)分為0?6級：大皰附近肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管受壓聚攏；大皰周圍的血管受壓移位呈弓形；肺門移位；在吸氣相、呼氣相或兩相都表現(xiàn)出縱隔移位；肺經(jīng)前縱隔疝人對側(cè)；肺裂有移位）。壓迫指數(shù)大于3/6者更適合手術(shù)。（4）肺動脈血管造影對于確定肺大皰周圍肺血管是否聚攏更為準(zhǔn)確，同時可以評價受壓的肺實(shí)質(zhì)周圍毛細(xì)血管充盈情況。肺毛細(xì)血管稀疏和破壞提示肺實(shí)質(zhì)存在彌漫性肺氣腫，大皰切除后難以取得理想而長遠(yuǎn)的呼吸功能改善。（5）呼吸功能測定能部分反映大皰以外肺組織的功能狀態(tài)，特別是FEV：對預(yù)測術(shù)后結(jié)果更有意義。術(shù)前FEV：測定值小于預(yù)測值的35%時，手術(shù)后病人癥狀和肺功能改善不能令人滿意；而FEVi>40%時則術(shù)后癥狀改善明顯。DLCO的變化小亦提示術(shù)后效果較好。（6）用133氙（133Xe）做肺掃描圖可了解肺區(qū)域性通氣功能及肺血流灌注量。此方法病人無痛苦，但欠準(zhǔn)確。（7）若有右心功能衰竭，手術(shù)危險性將增加。較大肺大皰的患者偶爾會出現(xiàn)“氣體壓迫癥狀”，即：肺大皰壓迫使心臟和縱隔向?qū)?cè)移位，造成右心房移動與腔靜脈成角，結(jié)果呼氣時心排血量明顯降低?；颊哂谢顒雍蠛粑щy，但動脈血?dú)夥治龀Ｌ崾狙躏柡投日?。?）準(zhǔn)備做肺大皰切除術(shù)的病人應(yīng)于術(shù)前2周戒煙，停用腎上腺皮質(zhì)激素，學(xué)會咳嗽和以呼氣為主的呼吸運(yùn)動；服用支氣管解痙、祛痰藥，超聲霧化吸入每次20min，4/d；用抗生素控制肺內(nèi)炎癥；有自發(fā)性氣胸者提前安放胸腔閉式引流使肺復(fù)張，改善呼吸、循環(huán)功能。 2.麻醉與體位氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。為防止手術(shù)開始前發(fā)生張力性氣胸和術(shù)中切除肺大皰時肺過度膨脹可采用雙腔管支氣管插管，術(shù)中維持病人的自主呼吸，避免不必要的正壓通氣，手術(shù)結(jié)束后用纖支鏡充分吸凈支氣管樹中的血液和痰液。健側(cè)臥位，后外側(cè)第5肋間切口，或患側(cè)墊高45°平臥位，前外側(cè)第4肋間切口；也可采取腋下小切口，胸壁結(jié)構(gòu)破壞較少；須行同期雙側(cè)手術(shù)者則取平臥位做胸骨正中切口。3.手術(shù)步驟手術(shù)要點(diǎn)是切除肺大庖，解除其對肺組織的壓迫，盡量保留健康的肺組織。如果單獨(dú)切除大皰有困難或大皰切除之后所剩肺組織甚少，也可做肺葉切除。（1）進(jìn)胸后探查病變整體情況。肺邊緣部位孤立、有蒂、較小的肺大皰，縫合結(jié)扎蒂部后剪去肺大庖壁?？拷醒氩康姆未筲覄t須切開大庖的囊壁，切斷纖維束間隔，仔細(xì)檢査并逐個貫穿褥式縫合漏氣的細(xì)支氣管，使漏氣的支氣管口嚴(yán)密閉合，并切除多余的大皰囊壁。（2）如果大皰腔呈蜂窩狀，則應(yīng)打通間隔而形成一個腔，嚴(yán)密縫閉漏氣的支氣管，大皰囊壁不必切除，可以做折疊縫合。關(guān)胸前放置上、下胸腔閉式引流管，術(shù)后接水封瓶引流或給予持續(xù)低負(fù)壓吸引。4.并發(fā)癥及處理呼吸道分泌物多，排痰困難，應(yīng)做超聲霧化吸入，鼓勵咳嗽，必要時纖維支氣管鏡吸痰，以防發(fā)生肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后肺漏氣較多，尤其是皰性氣腫的病人，縫合處漏氣，引流管放置時間應(yīng)延長，對肺復(fù)張有利，漏氣不多的可用負(fù)壓吸引，引流管內(nèi)注入黏固劑如人血纖維蛋白原，有促進(jìn)漏氣處愈合的作用。電癥病人應(yīng)注意呼吸衰竭的發(fā)生，并及時給予呼吸支持，輔助呼吸壓力不宜過高，以防止肺漏氣不易愈合。附：手術(shù)改進(jìn)1..外科縫合器械的發(fā)展使手術(shù)過程變得更為簡易?；痉椒ǎ嚎v向切開最大的肺大皰并從內(nèi)切斷纖維束間隔，用組織鉗從囊內(nèi)抓住囊壁反折處，囊壁向兩側(cè)外翻，折疊、覆蓋在肺的表面，用直線切割縫合器（GIA）沿大皰基底部，包括反折的大皰囊壁一起，逐一切割、閉合。直至囊壁基底部的裸露面完全關(guān)閉。外翻、折疊、覆蓋在肺表面的胸膜及囊壁作為縫合器的支撐物可以阻止縫合邊緣漏氣。其他用于提高密閉性、減少縫合邊漏氣的材料還有小牛心包片、聚四氟乙烯、壁胸膜條及各類醫(yī)用黏合膠等。2.有作者強(qiáng)調(diào)胸膜切除術(shù)或胸膜覆蓋的重要性，不僅加強(qiáng)肺的周圍粘連、防止氣胸，而且還將防止肺大皰進(jìn)一步形成。即當(dāng)上葉肺大皰切除后肺膨脹不能充滿整個胸腔時，應(yīng)剝離、修剪胸頂部壁胸膜，縫至下面肺切除邊緣制成“胸膜帳篷”，以限制余肺過度膨脹，偶爾亦可在術(shù)后采取人工氣腹的方法，使膈肌上移以消除下肺周圍的殘余空間。3.電視胸腔鏡輔助下（VATS）肺大皰切除手術(shù)，擴(kuò)大了傳統(tǒng)的肺大皰手術(shù)適應(yīng)證，具手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。但不是所有的肺大皰病人均適合行胸腔鏡手術(shù)。【注意事項】1.在麻醉誘導(dǎo)和氣管插管過程中應(yīng)做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備。如發(fā)生張力性氣胸或氣道阻力過大，可先行胸腔閉式引流或用粗針頭做大庖減壓。嚴(yán)重的病例也可在局麻下先做胸腔閉式引流和大皰減壓而后再氣管插管，更為安全可靠。2.雙側(cè)性肺大皰一般采用分期手術(shù)，先切除較為嚴(yán)重的一側(cè)，6個月后如有必要再切除另一側(cè)。但若病情允許，有人報道，采用胸正中切口、一次處理兩側(cè)肺部病變的手術(shù)方法效果較好，術(shù)后隨訪5年肺通氣及血流灌注量均有顯著提高。3.術(shù)中大部分時間保持自主呼吸，術(shù)后充分吸痰、盡早拔管。單側(cè)手術(shù)時，警惕手術(shù)過程中対側(cè)張力性氣胸，一旦發(fā)生，必須迅速放置胸管減匝，否則將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4.術(shù)后胸膜固定術(shù)須慎重，以免影響后期可能進(jìn)行的肺移植或肺減容手術(shù)。5.主要并發(fā)癥。（1）肺不張和肺內(nèi)感染；預(yù)防方法是術(shù)后使用有效的鎮(zhèn)痛治療措施，應(yīng)用抗生素和解瘙祛痰類藥物，超聲霧化吸入?yún)f(xié)助咳嗽排痰。鼻導(dǎo)管和纖支鏡床旁吸痰雖然是行之有效的方法，但對痰多而黏稠及體弱無力咳出者應(yīng)及時行氣管切開術(shù)，經(jīng)氣管切開套管內(nèi)吸痰和人工呼吸機(jī)輔助呼吸可使多數(shù)危重病人轉(zhuǎn)危為安。（2）肺粗面漏氣：大多數(shù)患者術(shù)后幾天內(nèi)可以停止漏氣。若病例選擇指征掌握好的話，術(shù)后呼吸衰竭是不常見的，因大皰切除后肺功能可以得到改善，氣管切開盡量避免。（3）假性大皰：肺大皰切除后如發(fā)生支氣管胸膜瘺可形成假性大皰而再度壓迫肺，應(yīng)首先進(jìn)行胸腔閉式引流，待病情穩(wěn)定之后，再根據(jù)情況考慮是否需要開胸手術(shù)。五、肺減容手術(shù)肺減容手術(shù)的基本原理，是切除正常組織周圍過度充氣、無功能且又影響正常通氣的肺組織，使小氣道阻力盡可能地得以減低。多中心的臨床研究證實(shí)該手術(shù)能有效改善患者的肺功能、提高患者的生活質(zhì)量、降低嚴(yán)重肺氣腫患者的病死率?！具m應(yīng)證】1.年齡<70歲。2.CT掃描嚴(yán)重非均質(zhì)性肺氣腫。3.肺總量>125%。4.FEV1值>15%，<35%。5.PaCO2<7.33kPa（55mmHg）。6.肺動脈平均壓<4.67kPa（35mmHg）。7.康復(fù)訓(xùn)練6?10個月。8.術(shù)前戒煙至少6個月。9.激素用量每天用量少于10mg。【禁忌證】1.有支氣管炎或哮喘癥狀。2.嚴(yán)重惡病質(zhì)或過度肥胖。 3.曾有胸膜粘連或剖胸手術(shù)史。4.嚴(yán)重左心功能不全或冠心病。5.嚴(yán)重獲得性胸廓畸形。6.血液系統(tǒng)疾病。7.殘余肺通氣以及灌注不良。8.—氧化碳彌散率<20%。9.有呼吸機(jī)依賴?！静僮鞣椒俺绦颉?..術(shù)前評估作為一種姑息性治療手段，適合于經(jīng)過嚴(yán)格挑選的患者，其中最主要是通過CT掃描和肺功能檢查證實(shí)患者有嚴(yán)重的肺氣腫；術(shù)前評估的依據(jù)包括詳盡的臨床表現(xiàn)和檢査結(jié)果。（1）形態(tài)學(xué)：呼氣和吸氣末胸片可以提供以下信息，胸廓外型，充氣情況，病變部位，肺氣腫的嚴(yán)重程度；而CT掃描為肺部軟組織提供了更清晰的檢査結(jié)果，包括血管影減少、密度梯度變小。其中，高分辨率CT、螺旋CT還可以通過對軟組織成像、三維重建來評估肺氣腫的嚴(yán)重程度；呼氣和吸氣末的CT影像可以用來計算肺的容積和胸廓的移動度；肺氣腫的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是估計預(yù)后的一個重要指標(biāo)。經(jīng)CT掃描證實(shí)為非均質(zhì)性肺氣腫的患者，肺減容手術(shù)后肺功能的提高十分明顯。纖維支氣管鏡檢査：對淮備接受肺減容手術(shù)的患者，有助于對支氣管炎與支氣管軟化的關(guān)系進(jìn)行評價。其他檢査還應(yīng)包括：核素（锝）肺通氣-血流灌注掃描，可以標(biāo)記出高氣體潴留、低血流量的“靶區(qū)域”。另外，不同區(qū)域氣體的潴留景還可以用來預(yù)測殘肺的功能。（2）肺功能：最基本的肺功能測定是呼吸測量法，意義在于預(yù)測使用支氣管擴(kuò)張藥物后氣道阻力的可逆性改變，在肺容量的測定上，體積描記比稀釋法更常用。其他肺功能測定還包括動脈血?dú)鉁y定，在很大程度上標(biāo)志著肺功能以及預(yù)后情況；一氧化碳彌散率（DLCO），測定肺的彌散量被用來評價肺毛細(xì)血管床的變化程度，（3）心功能：心功能檢査包括詳細(xì)詢問病史，常規(guī)心電圖檢査，在大多數(shù)患者還要通過超聲多普勒檢査心室功能和肺動脈的壓力。對可疑冠狀動脈疾病的患者，必要時還須做冠狀動脈造影。（4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的雙腔導(dǎo)管同時測定胸-腹部壓力階差來評價。晚期肺氣腫患者，膈肌通常處于無功能狀態(tài)，吸氣時腹部為負(fù)壓。術(shù)后胸片顯示胸廓直徑的縮小將有利于膈肌處于較高的功能位，使膈肌的功能得到恢復(fù)。腹部肌肉對于呼氣早期的膈肌復(fù)位有幫助，從而有利于吸氣運(yùn)動。（5）運(yùn)動能力：6min步行試驗(yàn)用來測定心肺功能，可以通過步行的距離和步行過程中血氧飽和度是否維持在90%以上來加以評價\麥角異卡里堿試驗(yàn)、通氣反應(yīng)和氣體交換試驗(yàn)可以進(jìn)行更精確地評價。2.病例選擇（1）選擇標(biāo)準(zhǔn)中的主要因素：通過胸片發(fā)現(xiàn)肺容積增大＞通過CT掃描確定肺氣腫的病變范圍、嚴(yán)重程度、殘肺的容量和再膨脹能力；通過通氣-血流灌注掃描明確病變的分布不均勻，有明確的“靶K域”其他標(biāo)準(zhǔn)還包括藥物治療后仍然存在呼吸困難，個人控制能力，是否戒煙，參加肺功能康復(fù)訓(xùn)練的愿望和能力，通常，病變部位在上肺比在下肺更有利，m抗胰蛋白酶缺乏者因?yàn)槿味加胁∽兌夜δ苁軗p，不適合手術(shù)。（2）不適合行肺減容術(shù)的情況包括：老年，嚴(yán)重肺動脈高壓，無合適的“靶區(qū)”，低彌散量，高度的激素依賴性，氣管支氣管炎，哮喘，肺源性心臟病或合并肺動脈高壓（收縮壓>6.00kPa，平均壓>4.67kPa），臥床不起或依靠輪椅，有呼吸機(jī)依賴以及支氣管擴(kuò)張癥。其他的解剖學(xué)條件，包括前期胸膜固定術(shù)引起的胸膜粘連以及胸廓畸形，如脊柱后凸側(cè)彎或椎體狹窄。肥胖的病人因體重嚴(yán)重超標(biāo)而無法進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練者。嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者不適合此手術(shù)。術(shù)前須用大量鎮(zhèn)靜藥的患者，術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá)此外，沒有家庭支持的患者表受手術(shù)風(fēng)險的能力也很差。（1）雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）經(jīng)胸3?胸4平面置硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中輔助給藥。雙側(cè)肺減容術(shù)取平臥位，胸骨正中切口；單側(cè)肺減容術(shù)取健側(cè)臥位，后外側(cè)切口或前胸切口。4.手術(shù)步驟（1）常規(guī)消毒，鋪手術(shù)單巾，單側(cè)肺減容取后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間進(jìn)胸；雙側(cè)肺減容做胸正中切口（切口上端應(yīng)保持在胸骨上凹平面以下2?3cm，以免術(shù)后須做氣管切開時污染胸部切口），縱行劈開胸骨，先做肺功能較差的一側(cè)。在距胸骨幾厘米處縱行剪開胸膜，向上剪開時注意避免損傷膈神經(jīng)。用對側(cè)單肺通氣并仔細(xì)探査，幾分鐘后相對健康的肺組織回縮萎陷，但肺氣腫較重的肺組織則仍然處于膨脹狀態(tài)。（2）通常先做上葉病變，用兩把肺葉鉗將肺牽出，按預(yù)期切除的范圍，用直線切割縫合器（最好帶牛心包片或其他墊片），切除那些仍然處于膨脹狀態(tài)的“靶區(qū)域”肺組織，切完一兩塊肺組織以后再將肺膨脹起來，估計一下還需要切除的范圍。切除范圍占一側(cè)肺容量的20%?30%，極個別者需要切除整個肺葉。（3）肺尖部位的切除，最好塑形成一圓頂狀，以免術(shù)后遺留的空間形成殘腔。對于多發(fā)性大皰無須企圖全部切除，以免切除過多肺組織。整個“靶區(qū)域”切除完畢以后再將肺膨脹起來，對于整個胸腔難以填滿或需要切除下葉病變時，應(yīng)游離并切斷下肺韌帶。為避免殘腔，有時可剝離胸頂部胸膜，塌陷于肺的表面。（4）一側(cè)手術(shù)完成以后將肺完全膨脹起來，同樣方法再做另一側(cè)。關(guān)閉胸骨以前兩側(cè)各置上、下兩根引流管，上胸管經(jīng)鎖骨中線第1肋間處斜行向上進(jìn)入胸膜腔直至胸頂部；下胸管在膈上相對第6、7肋間處經(jīng)肋弓下腹壁引出，以減輕手術(shù)后疼痛。間斷縫合兩側(cè)胸膜，用不銹鋼絲牢固縫攏胸骨，關(guān)胸?！咀⒁馐马棥?.關(guān)于單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，有人認(rèn)為：雙側(cè)效果比單側(cè)好，雙側(cè)術(shù)后FEV：可提高約57%，而單側(cè)只有31%，且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并沒有增加。還有人認(rèn)為：雙側(cè)在提高運(yùn)動能力和減輕呼吸困難方面均比單側(cè)好，但是在肺活量測定上比單側(cè)差。有些病例更適合于單側(cè)手術(shù)，如一側(cè)肺病變或一側(cè)曾接受過剖胸、胸膜固定術(shù)的患者。2.早期文獻(xiàn)中，有人提倡胸骨正中入路，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率最低。在最早的20例患者中，沒有手術(shù)死亡提高了82%，動脈血氧分壓提高了0.800kPa（6mmHg），術(shù)后吸氧量減少，生活質(zhì)量明顯提高。3.利用電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）進(jìn)行肺減容亦屬一種理想的方法，在術(shù)后提高肺功能和運(yùn)動耐力方面，胸骨正中切口與VATS相似，但VATS降低了呼吸衰竭的發(fā)生率，減少了住院死亡率。4.術(shù)后處理。（1）如果有可能，所有的患者術(shù)后都應(yīng)該早期拔除氣管導(dǎo)管，以減少漏氣的發(fā)生和嚴(yán)重程度。兩側(cè)上、下胸腔引流管均連接“Y”形管，并接水封瓶，給予持續(xù)低負(fù)壓［1.47—1.77kPa（15?18cmH2O）］吸引。（2）適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是患者能夠配合呼吸道管理和早期活動的基礎(chǔ)，通過硬膜外導(dǎo)管——止痛泵的應(yīng)用，術(shù)后第一個24h即開始給予足夠量的芬太尼、布比卡因，并加氨丁三醇以減輕胃腸道的反應(yīng)。術(shù)后所有患者都可以應(yīng)用嗎啡。（3）積極的呼吸道管理在術(shù)前就應(yīng)開始。麻醉蘇醒后更應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理。包括：呼吸功能鍛煉，咳嗽、排痰，霧化蒸汽吸入以及支氣管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用等。接受全身激素治療者必須在術(shù)后2?3d應(yīng)用較大的治療劑量，然后再減量并維持在術(shù)前水平。（4）術(shù)后幾天內(nèi)的細(xì)心監(jiān)護(hù)非常重要，包括：血壓、心率、氧飽和度、動脈血?dú)饧澳蛄?，患者有時會因CO2潴留而變得煩躁或昏迷，故呼吸模式和神志狀態(tài)的監(jiān)護(hù)也非常重要。（5）其他術(shù)后常規(guī)藥物，還包括廣譜抗生素和肝素的預(yù)防性應(yīng)用。5.結(jié)果：有人比較了肺減容手術(shù)和肺移植的結(jié)果，在6個月內(nèi)，平均FEV：比術(shù)前增加了79%（肺減容術(shù)）、231%（單肺移植）和498%（雙肺移植）。通過6min步行距離測量運(yùn)動耐量，比術(shù)前提高了28%（肺減容術(shù)）、47%（單肺移植）和79%（雙肺移植）。問題是功能改善可以持續(xù)多久。一些作者回顧了相關(guān)資料：在慢性阻塞性肺疾病患者，肺減容術(shù)后FEV1改善的最佳時期是術(shù)后6個月，以后則按15?20ml/年的速度減少，因此，對不適合進(jìn)臺肺移植的患者，肺減容術(shù)仍不失為一種治療的手段；同時，也可以作為肺移植前的過渡性治療。6.死亡率：嚴(yán)格的篩選和圍手來期康復(fù)治療已經(jīng)使呼吸衰竭的發(fā)生率保持在相對較低的水平。漏氣嚴(yán)重，尤其是當(dāng)漏氣影響到有效換氣時，尚須進(jìn)行再探査手術(shù)。一般認(rèn)為，再探査手術(shù)機(jī)會VATS比開放性手術(shù)少。據(jù)開展肺減容手術(shù)較多的醫(yī)療中心統(tǒng)計結(jié)果，手術(shù)死亡率在5%~10%，多數(shù)病人死亡是因?yàn)楹粑δ懿蛔?、肺部感染或心臟并發(fā)癥。呼吸衰竭通常是由于多種因素而引起，包括：持續(xù)漏氣、肺部感染、營養(yǎng)不良、右心衰竭及心肌缺血等并發(fā)癥。最近，有報道手術(shù)死亡率在5%以下，嚴(yán)格的病人選擇及熟練的手術(shù)操作無疑會帶來好的結(jié)果。然而，在專業(yè)知識缺乏和開展病例較少的單位手術(shù)死亡率則會較高。7.特殊問題。G.）肺減容和肺癌：肺氣腫和肺癌都屬于常見疾病，兩者有可能會并發(fā)于同患者。肺減容聯(lián)合肺癌切除手術(shù)時必須綜合考慮肺氣腫和肺癌的渚多臨床因素。（2）肺減容和肺移植：肺減容術(shù)和肺移植的經(jīng)驗(yàn)表明，在肺氣腫的患者中，有30%?50%的病例需要接受這兩種手術(shù)治療。肺減容手術(shù)可以提高生活質(zhì)量，改善肺功能，但維持時間僅2?3年，可以作為患者等待接受肺移植期間的“橋梁”手術(shù)。另外，接受一側(cè)肺移植后，另一側(cè)的肺氣腫也可以通過肺減容術(shù)而得到改善。通常CT證實(shí)是非均質(zhì)性疾病的患者，當(dāng)FEV1只有預(yù)計的20%?30%時，檢査肺部存在明顯靶區(qū)時，可以接受肺減容手術(shù)；而均質(zhì)性病變的患者，當(dāng)FEV1小于20%時，則更適合于接受肺移植手術(shù)。六、氣管袖式切除術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷明確的氣管良性腫瘤。2.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且切除后能夠安全重建的局限性氣管惡性腫瘤。3.先天性疾病、外傷、手術(shù)、結(jié)核等引起的局限性氣管良性狹窄，切除后能夠安全重建者。4.支氣管肺癌侵及隆嵴，須行氣管下段、隆嵴切除與左或右主支氣管重建者。5.食管癌侵犯氣管須同時切除食管、氣管并分別重建者?！窘勺C】1.氣管癌已有全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2.氣管病變超過6cm，切除后不能進(jìn)行安全對端吻合者。3.氣管內(nèi)膜結(jié)核，結(jié)核尚未控制者。4.有嚴(yán)重心、肺功能不全者。5.高血壓、糖尿病尚未控制者。6.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者。7.心肌梗死、腦梗死在3個月以內(nèi)病情尚未控制者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)者應(yīng)與麻醉師一起進(jìn)行纖維支氣管鏡檢査，了解聲帶活動度、氣管狹窄或腫瘤所在部位、長度，距聲門、隆嵴的距離，管腔的大小，以便選擇麻醉方式、插管型號以及設(shè)計手術(shù)切除的范圍和重建的方法。（2）氣管梗阻時間較長、痰液黏稠不易咳出或肺內(nèi)有感染者，應(yīng)提前1周全身給予抗生素，超聲霧化吸入，必要時做痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。（3）缺氧嚴(yán)重者，應(yīng)行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果必要時給予吸氧治療。（4）有氣管梗阻者，必要時術(shù)前氣管切開，有利通氣、排痰，也便于麻醉插管。（5）術(shù)前晚禁食，灌腸，根據(jù)切口備皮。（6）做抗生素、普魯卡因皮試。（7）合并有高血壓者，先將血壓降至接近正常；糖尿病者，限制飲食，控制血糖<7mmol/L；心動過緩，心率<50/min、阿托品試驗(yàn)無反應(yīng)者，應(yīng)安裝起搏器。（8）術(shù)晨插胃管。（9）術(shù)后須取胸頡位（Pearson位）時，提前制作石膏背心，備用。（10）術(shù)前進(jìn)行頭低位咳嗽咳痰、吞咽食物訓(xùn)練，并告訴患者術(shù)后1個月內(nèi)避免頸部過伸活動，以便取得患者的配合。（11）對于低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)較差者應(yīng)予糾正。2.麻醉與體位（1）氣管插管全身麻醉。（2）體位取決于切口選擇，頸部切口或縱劈胸骨者，取仰臥位，墊高頸部；經(jīng)胸入路，取左側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：根據(jù)氣管狹窄或腫瘤所在部位，可采用頸部橫切口、胸骨正中切口或右后外側(cè)第5肋間切口。（2）游離氣管顯露病變部位：處理頸段氣管可先切開頸前皮膚、皮下組織及頸前肌肉顯露出氣管前壁，然后經(jīng)氣管兩側(cè)向上游離到喉，向下可至指尖抵達(dá)處。為防止切斷后氣管墜入胸腔，可用細(xì)絲線縫合牽引遠(yuǎn)側(cè)端氣管壁。處理胸段氣管則先結(jié)扎切斷奇靜脈，然后切開縱隔胸膜，先于正常部位游離出氣管，在其下穿一細(xì)帶將氣管提起，然后再向上或下解剖游離病變的氣管段。（3）建立新的呼吸通道：于病變遠(yuǎn)側(cè)端縱行切開氣管前壁，插入無菌氣管導(dǎo)管，如遠(yuǎn)側(cè)氣管較短，可將導(dǎo)管插入左主支氣管，然后氣囊充氣，并用縫線將導(dǎo)管固定于縱隔和胸壁之上，以防脫出，外接麻醉機(jī)，將原氣管內(nèi)插管退于病變部位以上，暫停通氣。（4）袖式切除病變氣管段：垂直環(huán)形切除病變氣管段，若為瘢痕狹窄，盡可能將瘢痕組織切除干凈，止于正常氣管環(huán)。若為惡性腫瘤，則至少要超過兩端正常氣管壁的0.5cm。但為了保證安全吻合，切除的總長度不宜超過5cm。（5）松解隆突、肺下韌帶：在行氣管吻合之前，必須先松解肺下韌帶及隆突周圍的結(jié)締組織以及胸膜反折，以減小吻合時張力。（6）氣管對端吻合：先于距吻合口1cm以外的兩端氣管前壁各縫一牽引線，然后用3-0可吸收縫線或0-1絲線，從側(cè)后壁軟骨與膜部交界處開始，做外翻褥式吻合，針距2mm，結(jié)打在氣管腔外，打結(jié)時先將兩側(cè)牽引線交叉對拉，使兩斷端靠攏，口張力減低，避免撕裂。依次縫合完前壁，最后縫合膜部。吻合完畢，于胸內(nèi)吻合口周圍注入鹽水，從口腔插管內(nèi)充氣，檢査吻合口有無漏氣。若有，須在漏氣處加強(qiáng)縫合，直至無漏氣為止。然后游離一帶蒂胸膜或心包片，覆蓋于吻合口。（7））關(guān)胸：沖洗胸腔，于第7?8肋間腋中線置閉式引流管，接水封瓶備胸腔引流。逐層縫合肋間及胸壁肌肉、皮下組織及皮膚?！咀⒁馐马棥?.氣管插管是氣管袖式切除與重建手術(shù)麻醉的關(guān)鍵。一般要選擇口徑適中的單腔導(dǎo)管插管，如能通過氣管狹窄部或腫瘤，則既省事又可防止術(shù)中出血流入肺內(nèi)。但插管時注意防止腫瘤脫落或出血引起窒息，必要時可采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管。若管腔過小，不能通過，則須將導(dǎo)管置于狹窄部位以上維持通氣，開胸將氣管游離出來之后，于狹窄或腫瘤的遠(yuǎn)側(cè)端將氣管前壁切開，經(jīng)此另插入一導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣。到吻合完畢后拔除之，恢復(fù)經(jīng)口插入的導(dǎo)管通氣。2.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）游離氣管兩端不宜過長，一般不要超過3cm。同時注意氣管壁不宜剝離太干凈，以免造成氣管缺血。（2）如果氣管兩端口徑大小不一，吻合過程中注意逐漸增加大口徑一側(cè)的針距，至縫合膜部時再做較大調(diào)整，使吻合口達(dá)到匹配，爭取一次吻合成功。（3）用胸膜覆蓋吻合口時注意只須隔開相鄰的大血管即可，不宜包繞過緊，以免胸膜攣縮引起吻合口狹窄。（4）關(guān)胸后，須用粗絲線將下頜角縫合固定于胸壁前，使患者取胸頜位，即Pearson位，以免患者術(shù)后頸部過伸，撕裂吻合口。必要時用石裔背心固定。3.術(shù)后處理（1）麻醉清醒后只要血壓穩(wěn)定，即可取半臥位。（2）加強(qiáng)霧化吸入使氣管內(nèi)濕化，并協(xié)助咳嗽排痰。（5）必要時用纖維支氣管鏡吸痰，以免血性分泌物堆積于吻合口，引起氣道梗阻、肺不張及感染。（4）由于強(qiáng)迫體位，注意防止壓瘡發(fā)生。（5）術(shù)后病人早期進(jìn)食如有困難，可行鼻飼保證營養(yǎng)。（6）避免頭頸過伸。七、肺包蟲囊腫切除術(shù)肺包蟲病是一種全身性寄生蟲病，包蟲囊腫內(nèi)含細(xì)粒棘球蚴，約60%留宿在肝，30%留宿于胸內(nèi)，其中主要在肺，繼而發(fā)育成包蟲囊腫。包蟲囊腫可分為單純囊腫及復(fù)雜囊腫，復(fù)雜囊腫指包囊已穿破或已感染者。【診斷】1.臨沫表現(xiàn)（1）養(yǎng)狗、牧羊的流行病史。（2）較大囊腫產(chǎn)生壓迫癥狀，繼發(fā)支氣管及肺部感染。囊腫破入支氣管時病人嗆咳，可發(fā)生窒息或過敏反應(yīng)，破入胸膜腔形成膿胸或支氣管胸膜瘺。2.輔助檢查（1）胸部X線檢査可見邊界清楚、中等密度而均勻的圓形或橢圓形球體。當(dāng)空氣進(jìn)入內(nèi)外囊間隙出現(xiàn)“新月形”透亮帶，內(nèi)囊破裂時可見“水上浮蓮”征。（2）超聲波檢査可發(fā)現(xiàn)液平線。（3）包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)陽性率達(dá)90%以上。【適應(yīng)證】確診肺包蟲囊腫者應(yīng)早做手術(shù)?！窘勺C】心肺功能太差，或合并其他疾患不能耐受大手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前應(yīng)注意預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽，以免囊腫突然破裂。（2）對那些囊腫合并感染的病人，術(shù)前給予抗生素及支持治療，必要時行體位引流，減少感染及分泌物。（3）術(shù)前準(zhǔn)備也應(yīng)包括全身其他臟器的檢査，了解有無合并肝及其他臟器的包蟲囊腫病。2.麻醉氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。為防止較大包蟲囊腫術(shù)中破裂引起窒息及感染包蟲囊腫分泌物流入對側(cè)，應(yīng)行雙腔氣管插管。3.手術(shù)步驟（1））切口的選擇：單發(fā)肺包蟲根據(jù)病變位置施行左側(cè)或右側(cè)剖胸術(shù)。復(fù)雜性包蟲病常累及幾個臟器和多個不同的部位，應(yīng)選擇合適的手術(shù)進(jìn)路，力爭做到“一切口多用”，盡量減少手術(shù)次數(shù)，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。①兩肺病變或左肺及肝臟病變，采用縱劈胸骨切口同期手術(shù)。兩肺病變先處理重的一側(cè)，再處理較輕的一側(cè)。左肺及肝臟病變，