急診醫(yī)學(xué)心腦復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇新進(jìn)展CPCR2023/12/91.心肺復(fù)蘇的成功率有多大?口對(duì)口人工呼吸有無必要?先除顫還是先胸外按壓?按壓次數(shù)究竟有多大影響?現(xiàn)有一線藥物的作用究竟如何?腦復(fù)蘇怎么辦?2023/12/92.

心肺復(fù)蘇研究內(nèi)容

復(fù)蘇學(xué)又稱為心肺腦復(fù)蘇(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及其阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。2023/12/93.心跳驟停的定義

心跳驟停的定義，而從不同的臨床角度出發(fā)，心跳驟停的定義也不完全相同。

WHO規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。美國AHA為冠心病患者心跳驟停所作的定義是：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。

Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。2023/12/94.死亡臨床死亡標(biāo)志——呼吸心搏停止特點(diǎn)——可逆生物學(xué)死亡標(biāo)志——腦死亡特點(diǎn)——不可逆臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展2023/12/95.心臟驟停未預(yù)料的停搏剛剛的停搏2023/12/96.心肺腦復(fù)蘇歷史回顧古老復(fù)蘇法：體溫是維持人體生命的重要因素：加溫法（持續(xù)到19世紀(jì)）死亡相當(dāng)于睡眠狀態(tài)：喚醒法（持續(xù)到20世紀(jì)）溺水是由于吸入水太多：震蕩法和倒灌法（18世紀(jì)）荷蘭18世紀(jì)搶救方法（1774）加溫清除吞入或吸入的水刺激法風(fēng)箱吹氣法2023/12/97.心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR:

產(chǎn)生與描述階段1936年-----動(dòng)物模型的建立（Negovsky）1956年-----電除顫（Zoll）1958年-----口對(duì)口人工呼吸（Safar）1960年-----胸外心臟按壓（Kouwenhoven）1966年-----定義了CPR（美國科學(xué)院）2023/12/98.心肺腦復(fù)蘇歷史回顧現(xiàn)代CPCR:

應(yīng)用階段（60年代）廣泛采用階段（70年代）改良與完善階段（70年代末--80年代初），產(chǎn)生胸泵學(xué)說及輔助方法，藥物治療，腦復(fù)蘇價(jià)格與效益評(píng)價(jià)階段（近十年）2023/12/99.心跳呼吸驟停后的病理生理變化

心跳停止組織缺血缺氧組織內(nèi)腺苷、乳酸、CO2、H+

血管阻力心輸出量

2023/12/910.心跳呼吸驟停后的病理生理變化血流停滯氧游離基清除障礙鈣離子代謝異常前列腺素產(chǎn)生失衡內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成紅細(xì)胞變形、血小板、粒細(xì)胞凝聚、纖維蛋白原凝聚腦灌注功能喪失再灌注損傷2023/12/911.再灌注時(shí)的鈣離子反常正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子濃度比是1：10000，無氧缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外的鈣離子濃度比變?yōu)?0：1激活磷脂酶A2膜磷脂降解，細(xì)胞膜完整性破壞產(chǎn)生花生四烯酸等生物活性物質(zhì)使血小板激活干擾很多酶的功能，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定游離鈣使腦血管痙攣2023/12/912.e裂解細(xì)胞膜分解蛋白質(zhì)降解DNA再灌注時(shí)的氧反常黃嘌呤、次黃嘌呤e煙酰嘌呤二核苷酸黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤氧化酶還原煙酰嘌呤二核苷酸eO2O2-,H2O2,OH-抑制滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)重吸收鈣增強(qiáng)花生四烯酸代謝裂解腺粒體和溶酶體2023/12/913.心跳呼吸驟停后的病理生理變化鈣離子內(nèi)流氧游離基前列腺素再灌注損傷結(jié)果生物膜上酶活性喪失彌漫性腦損傷舒張期心肌張力增加核糖小體變性蛋白質(zhì)生物合成障礙ARDS腎缺血損傷，導(dǎo)致不可逆性腎衰2023/12/914.心跳呼吸驟停后的病理生理變化鈣離子內(nèi)流氧游離基前列腺素再灌注損傷心肌收縮力下降舒張期張力上升心肌不均勻收縮外周血管痙攣血液粘滯度增加紅細(xì)胞壁僵硬紅細(xì)胞變形性下降2023/12/915.其他再灌注損害因素細(xì)胞水腫細(xì)胞酸中毒白細(xì)胞損害2023/12/916.各臟器對(duì)無氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時(shí)肺組織-----大于2小時(shí)2023/12/917.無氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷：10秒——腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒——腦電活動(dòng)消失4分鐘——腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘——腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí)——腦組織均勻性溶解2023/12/918.

心肺復(fù)蘇術(shù)2023/12/919.心跳驟停的常見病因2023/12/920.心跳驟停的心電圖分型心室顫動(dòng)在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波。心臟電

機(jī)械分離常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。心室停搏（伴或不伴心房靜止）心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。2023/12/921.氣道阻塞的常見病因

呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺泡）的任何部發(fā)生阻塞或狹窄，阻礙氣體交換，或呼吸道鄰近器官病變引起的呼吸道阻塞，以至發(fā)生阻塞性呼吸困難的總稱。最常見的完全性氣道阻塞原因?yàn)樯嗪髩?。氣道阻塞的另一常見原因?yàn)樯虾粑烙挟愇锎嬖?。外源性異物如?jīng)口誤入的如魚骨、豆果、金屬類等；內(nèi)源性異物如牙齒、血液、膿液、嘔吐物等。2023/12/922.氣道阻塞的常見病因急性炎癥急性喉炎、急性會(huì)厭炎、急性喉氣管支氣管炎。特殊感染性肉芽腫喉部、氣管內(nèi)結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)真菌和硬結(jié)病等可發(fā)生肉芽腫和/或繼發(fā)感染，也可發(fā)生瘢痕收縮使管腔狹窄。腫瘤外傷與創(chuàng)傷各種咽喉疾病引起的聲帶癱瘓。2023/12/923.BLS與ALS

2023/12/924.概述

Ⅰ期：基礎(chǔ)生命支持（BLS）:

A、氣道控制（Airwaycontrol）:主要措施有仰頭抬頜，清除異物及分泌物，氣管插管，環(huán)甲膜切開，氣管切開。

B、呼吸支持：（Breathingsupport）口對(duì)口（鼻）人工呼吸、氧氣面罩、人工氣道給氧、呼吸機(jī)治的應(yīng)用。

C、循環(huán)支持：（Circulationsupport）胸外心臟按壓、開胸心臟按壓。

Ⅱ期：高級(jí)生命支持（ALS）

D、藥物與液體（drugandfluid).

E、心電監(jiān)測（Electrocardingraphy）.

F、除顫（Fibrllationtreatment）.

Ⅲ期：長期生命支持(PLS):

G、估計(jì)可救治性（Gouging）.

H、意識(shí)的恢復(fù)（Humanmentation）

I、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（Intensivecare）

2023/12/925.

基礎(chǔ)生命支持—BLS

非醫(yī)務(wù)人員亦可實(shí)施，開始的時(shí)間越早越好目前國際上普遍采用的ＢＬＳ手法是根據(jù)１９８０年日內(nèi)瓦國際會(huì)議決定的，由美國心臟病學(xué)會(huì)經(jīng)歷次國際心肺復(fù)蘇會(huì)議不斷改進(jìn)完善所頒布的標(biāo)準(zhǔn)2005第二次國際心肺復(fù)蘇會(huì)議仍然推薦ＢＬＳ按照英文字母Ａ、Ｂ、Ｃ、的順序進(jìn)行：A-氣道(Airway)；Ｂ－呼吸支持(Breathing)；Ｃ－循環(huán)支持(Circulation)。2023/12/926.高級(jí)生命支持---ALS

BLS的主要目的是提供大腦和其他主要臟器所需的最低血供，使其不至發(fā)展為不可逆損傷。ALS則是通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸，目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。2023/12/927.2000年VS2005年

國際心肺復(fù)蘇指南2023/12/928.建立在循證醫(yī)學(xué)

基礎(chǔ)上的心肺復(fù)蘇指南尋找證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究水平推薦等級(jí)2023/12/929.研究成果質(zhì)量評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照研究前瞻性非隨機(jī)研究回顧性非隨機(jī)研究個(gè)案報(bào)道動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2023/12/930.推薦等級(jí)I級(jí)：優(yōu)秀，效果確實(shí)可靠IIa:良好，可以接受，有效IIb:一般，可以接受，可能有效III:不能接受，可能有害不能確定級(jí)別，處于研究階段2023/12/931.2000與2005年指南主要變化氣道建立電除顫復(fù)蘇用藥心肌保護(hù)腦復(fù)蘇2023/12/932.2005年指南主要變化除顫的劑量與次數(shù)氣管插管位置的判定及其附加裝置血管加壓素的使用抗心律失常藥物的選擇復(fù)蘇后干預(yù)措施體溫血糖血壓CO22023/12/933.TheABC’sofCPRA:AirwayB:BreathingC:Circulation2023/12/934.問題口對(duì)口通氣在急救中能否普及？口對(duì)口通氣真的有效嗎？2023/12/935.口對(duì)口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口人工通氣。

OrnatoJPetal199045%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口通氣。

BrennerBEetal199385%其他人員不愿對(duì)陌生人作口對(duì)口通氣。

LockeCJetal19952023/12/936.CPR前12分鐘內(nèi)，

口對(duì)口通氣是不必要的ICCM:TangWetal:AmJRespirCritCareMed,1994NocMetal:Chest,1995JohnsHopkins:ChandraNCetal:Circulation,1994UofArizona:BergRAetal:Circulation,1993BergRAeaal:AnnEmergMed,19952023/12/937.Rats,dogs,andpigsarenothumans!

-Dr.Petersafar2023/12/938.人體資料

No.ROSC%Survival%CConly24140.214.6CC+V27934.110.4HallstromAPetal:NEnglJMed2000;342:15462023/12/939.新指南2000年:

雙人5:1

單人15:22005年:30:2

對(duì)心源性原因,可只做胸外按壓

15:22023/12/940.氣管內(nèi)插管

可有效地保證呼吸道暢通并防止嘔吐物誤吸，故應(yīng)及早進(jìn)行。插管前應(yīng)先檢查氣囊有無破裂漏氣。管道插入后注好氣囊并妥為固定，即可聯(lián)接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧。開始時(shí)可予以純氧，自主呼吸心跳恢復(fù)后可根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般氧濃度控制在50%左右對(duì)病人來說是安全的。

2023/12/941.阻塞食管通氣管（EOA)

阻塞食管通氣法具有操作簡單，迅速(僅需5秒鐘，而氣管插管需30秒鐘)；成功率高(達(dá)90%，氣管插管為50%)；在聲帶看不見時(shí)或有嘔吐物時(shí)可操作；在頸椎損傷時(shí)也可使用等優(yōu)點(diǎn)。主要適用于牙關(guān)松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允許行氣管插管的病人，或沒有經(jīng)過氣管插管訓(xùn)練的人采用。由于食管已被阻塞，在行正壓通氣時(shí)可防止胃液返流和減少胃充氣。

2023/12/942.阻塞食管通氣管（EOA)優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，迅速（5秒，氣管插管30分鐘）成功率高（90%，氣管插管50%）在聲帶看不見或嘔吐時(shí)仍可操作有頸椎損傷時(shí)依然可用禁忌癥：食道疾病、清醒病人、兒童、身高

<120cm之成人2023/12/943.EOA與氣管插管合并癥

EOA氣管插管食道裂傷氣道損傷食管或胃破裂氣道破裂上呼吸道前移插入右支氣管誤入氣道誤入食管操作延遲操作延遲2023/12/944.機(jī)械通氣機(jī)械通氣適應(yīng)癥呼吸機(jī)類型選擇參數(shù)調(diào)節(jié)氣道管理機(jī)械通氣并發(fā)癥2023/12/945.胸外心臟按壓按壓部位按壓頻率按壓深度輔助措施并發(fā)癥2023/12/946.胸外心臟按壓注意事項(xiàng)

胸外心臟按壓如操作不標(biāo)準(zhǔn)，常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。按壓部位不正確。搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，導(dǎo)致用力不垂直，按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到4-5公分。沖擊式按壓、猛壓、按壓放松時(shí)抬手離開胸骨定位點(diǎn)，導(dǎo)致下次按壓部位錯(cuò)誤等情況，均可由此引起骨折。2023/12/947.基本理論心泵學(xué)說胸泵學(xué)說2023/12/948.CPR輔助方法與

標(biāo)準(zhǔn)CPR相比優(yōu)缺點(diǎn)

由于胸泵理論的提出，很多研究者做了很多有關(guān)增加胸腔壓力的試驗(yàn)，以增加心排血量，改善冠狀動(dòng)脈和腦的血液供應(yīng)。臨床上研究的比較多的有充氣背心和充氣腹帶在CPR時(shí)的應(yīng)用，以及間歇腹部按壓和抗休克褲等。2023/12/949.胸外心臟按壓輔助措施腹帶同步按壓與通氣間歇胸腹按壓同步胸腹按壓抗休克庫同步胸腹按壓與通氣高頻心臟按壓氣帶胸外按壓與同步通氣氣帶胸外按壓與同步通氣加腹帶2023/12/950.間歇腹部按壓

(IAC--CPR)臨床研究:

可以升高平均動(dòng)脈壓和動(dòng)靜脈壓差可以使冠狀動(dòng)脈血流增加一倍目前未發(fā)現(xiàn)其對(duì)預(yù)后的影響副作用:

有爭議,大多數(shù)認(rèn)為不比傳統(tǒng)CPR效果好肝破裂、誤吸前途：如能證明可改善預(yù)后，可作為BLS的方法與周圍血管活性劑使用效果更佳

2023/12/951.胸外按壓輔助方法評(píng)價(jià)在胸泵原理基礎(chǔ)上產(chǎn)生許多方法雖改善頸總動(dòng)脈血流,但并不改善腦血流長時(shí)間胸外按壓與通氣可導(dǎo)致動(dòng)脈塌陷操作復(fù)雜,不利于普及實(shí)施目前尚未證明其能改善預(yù)后在復(fù)蘇時(shí)不提倡使用,仍處于實(shí)驗(yàn)階段2023/12/952.建立CPR輔助方法標(biāo)準(zhǔn)無需輔助設(shè)備;足夠簡單;知識(shí)保留時(shí)間長;不宜使操作人員疲勞，最多兩個(gè)人即可進(jìn)行，且對(duì)搶救者和患者都安全;臨床效果顯著，能夠改善腦和冠脈血流，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。2023/12/953.開胸心肺復(fù)蘇指征及方法指征：由經(jīng)過訓(xùn)練，有一定技能經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的醫(yī)生進(jìn)行開胸CPR是安全的，且血流動(dòng)力學(xué)較胸外CPR為佳。當(dāng)心跳驟停超過20分鐘又未進(jìn)行CPR時(shí)，或?yàn)槁院粑到y(tǒng)疾病，癌癥晚期，尿毒癥患者不作開胸CPR。

2023/12/954.適應(yīng)證經(jīng)適當(dāng)?shù)亩虝后w外心肺復(fù)蘇后，仍不能產(chǎn)生人工的頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)，無自主循環(huán)恢復(fù)，應(yīng)盡快進(jìn)行開胸心肺復(fù)蘇。胸廓和脊柱畸形，嚴(yán)重肺氣腫不能胸外按壓者。胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多根多處肋骨骨折，連枷胸，張力性氣胸。心臟貫通傷，擠壓傷，疑有心包填塞，以及心胸外科手術(shù)后的病人。2023/12/955.適應(yīng)證疑有較大的肺栓塞，開胸方法可以打碎或取去栓子，可迅速進(jìn)行體外循環(huán)。若為體溫過低導(dǎo)致心搏驟停，開胸心肺復(fù)蘇可以用溫鹽水直接加溫心臟，這對(duì)除顫是必要的。當(dāng)時(shí)胸廓已經(jīng)打開（在手術(shù)室）。2023/12/956.CPR方法的選擇發(fā)病時(shí)病人狀況胸廓形態(tài)是否有氣胸或氣腫心臟的位置最好在動(dòng)態(tài)監(jiān)測下進(jìn)行,以選擇最佳方法2023/12/957.復(fù)蘇藥物心三聯(lián)新三聯(lián)現(xiàn)在用藥心內(nèi)注射靜脈給藥氣管樹給藥2023/12/958.腎上腺素

最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。2023/12/959.腎上腺素能受體

受體組織反應(yīng)

α1心臟、平滑?。ㄎ改c道）收縮力

α2血管平滑肌收縮力

β1心臟收縮力

β2平滑?。ㄑ堋⒅夤埽┦鎻?023/12/960.腎上腺素α受體作用外周血管阻力心、腦血流復(fù)蘇成功率2023/12/961.腎上腺素β受體作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全復(fù)蘇成功率2023/12/962.腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量大劑量2023/12/963.腎上腺素應(yīng)用劑量7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC56187623出院率103165StiellIGetal:NEnglJMed1992;327:10452023/12/964.腎上腺素應(yīng)用劑量15mg(N=286)1mg(N=270)No.%No.%ROSC3713228出院率51.731.2CallahamMLetal:JAMA1992;268;26672023/12/965.血管加壓素

腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動(dòng)過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個(gè)有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲(chǔ)存與垂體后葉的激素，血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。

2023/12/966.血管加壓素

受體組織反應(yīng)

V1a心、血管平滑肌加壓作用

V1b腎上腺-垂體加壓作用

V2腎、腎小管細(xì)胞抗利尿作用2023/12/967.血管加壓素

大劑量應(yīng)用時(shí)直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時(shí)不會(huì)增加心肌耗氧量。治療劑量為40IU，單次用藥。2023/12/968.2005年對(duì)血管加壓藥物的再評(píng)價(jià)血管加壓素與腎上腺素作為一線藥物二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異除顫后無反應(yīng)應(yīng)考慮血管加壓素,后加腎上腺素血管加壓素對(duì)心跳停搏可能有效,但不能證明改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后2023/12/969.胺碘酮

既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以2000年心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。2023/12/970.胺碘酮

胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對(duì)α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的適應(yīng)證包括：快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時(shí)，可嘗試用胺碘酮控制心室率。用于心肺復(fù)蘇時(shí)，如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過速，推薦使用胺碘酮。用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。2023/12/971.胺碘酮使用劑量：心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于VF或無脈性VT，初始劑量為300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。

胺碘酮用于心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀察其療效。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。2023/12/972.2005年對(duì)胺碘酮的再評(píng)價(jià)可明顯提高入院搶救成功率出院率較前無明顯改善仍推薦使用2023/12/973.CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥

+

胺碘酮300mg,每3~5分鐘重復(fù)150mg

或利多卡因50~100mg,每3~5分鐘重復(fù)一次。2023/12/974.CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥心室停搏與電機(jī)械分離：

腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次

+

阿托品1mg,每3~5分鐘重復(fù)一次2023/12/975.其他藥物多巴胺去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮β－受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。

劑量：2-20μg/Kg/min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。2023/12/976.其他藥物其他改善心功能藥物自主心跳恢復(fù)后，可根據(jù)情況給予強(qiáng)心藥物，如多巴酚丁胺，硝普鈉等，為加強(qiáng)心肌收縮力和提高心肌自律性，也可適當(dāng)使用鈣離子拮抗劑，但目前經(jīng)驗(yàn)尚少。2023/12/977.酸中毒問題心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。2023/12/978.碳酸氫鈉很長時(shí)間以來一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：

2023/12/979.碳酸氫鈉1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。2023/12/980.碳酸氫鈉適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH

值仍低于7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。2023/12/981.糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；2，在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓；3，搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉。2023/12/982.咳嗽CPR咳嗽可產(chǎn)生>100Hg的中心主動(dòng)脈壓左房壓增加,但在咳嗽間期下降(以上兩點(diǎn)可使冠脈梯度增加)可維持意識(shí)清醒達(dá)93秒之久可使心動(dòng)過緩者動(dòng)脈壓增加產(chǎn)生接近正常的動(dòng)脈壓(80%頸動(dòng)脈血流)2023/12/983.非同步直流電除顫對(duì)一個(gè)室顫患者來說，能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間。除時(shí)間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，以能產(chǎn)生足夠穿過心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時(shí)要盡量減少電流對(duì)心臟的損傷。成人體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用。2023/12/984.心跳驟停的分型依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為：室顫。大于90%。電-機(jī)械分離。心室停搏。2023/12/985.

搶救成功的決定因素決定因素(2000)早期除顫早期ACLS

早期CPR早期通路2023/12/986.早期除顫的理由(2000)心跳驟停的最常見類型為室顫；治療室顫的最有效手段是電除顫；除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝；室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離。2023/12/987.除顫時(shí)間與搶救成功率

時(shí)間（分）成功率（%）院前急救人員124

消防隊(duì)員96

警察<658

賭場人員<3742023/12/988.除顫時(shí)間與成功率2023/12/989.Timeislife時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！2023/12/990.2005年對(duì)早期除顫的新認(rèn)識(shí)公共場所配制除顫儀在一些國家有問題根據(jù)心跳停止的時(shí)間決定是否先除顫,初步考慮以5分鐘為限,5分鐘之內(nèi)先除顫還是先按壓預(yù)后無區(qū)別在院外應(yīng)給予CPR1.5~3分鐘按壓在給與一次除顫,然后馬上恢復(fù)按壓在院內(nèi)有監(jiān)護(hù)的情況下可以多次除顫2023/12/991.2005年對(duì)早期除顫的新認(rèn)識(shí)除顫能量:2000年

Bing200JBang300JBoom360J

2005年

Boom360J

雙相直線120J

雙相方波150~200J

2023/12/992.自動(dòng)體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED

自動(dòng)分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動(dòng)除顫2023/12/993.AED操作程序

第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會(huì)手動(dòng)或自動(dòng)重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電，后進(jìn)行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會(huì)自動(dòng)停止1分鐘，以便再進(jìn)行CPR。因此，3次除顫后，應(yīng)檢查患者的循環(huán)并進(jìn)行1分鐘的胸外按壓和人工呼吸。2023/12/994.除顫能量關(guān)于電除顫的理想能量仍無定論，但有一點(diǎn)是確定的，能量越小對(duì)心肌的損害也越小，據(jù)報(bào)道，復(fù)蘇后心功能不全與電除顫能量有直接關(guān)系。如能量超過400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死，目前臨床上掌握在200-400焦耳之間。2023/12/995.雙相波除顫器除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害。成人電除顫時(shí)與體形和對(duì)能量需求間無確切的關(guān)系。目前AED包括二種除顫波形：單相和雙相波，不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。單相波主要為單向電流。雙相波是指依次有二個(gè)電流脈沖，第二個(gè)與第一個(gè)的方向相反。2023/12/996.雙相波除顫器2023/12/997.雙相波除顫器單相波是以單方向釋放電流，相反，雙相波電流在一個(gè)特定的時(shí)限是正向的，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨?fù)向。1996年美國FDA批準(zhǔn)了第1臺(tái)雙相波AEDs，除顫能量固定在150J，研究者發(fā)現(xiàn)，首次雙相波電除顫時(shí)150J的能達(dá)到與200J的單相波相同的除顫成功率，而前者造成ST段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當(dāng)?shù)哪芰可形茨艽_定。2023/12/998.除顫效果評(píng)價(jià)近來的研究表明，電擊后5秒心電顯示心搏停或無電活動(dòng)均可視為電除顫成功。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停搏的時(shí)間應(yīng)為5秒，臨床比較易于檢測。2023/12/999.AED今后發(fā)展方向安全、有效體積小、重量小價(jià)格便宜自動(dòng)記錄操作簡便，易于掌握售后服務(wù)好

2023/12/9100.低溫問題降溫技術(shù)可以應(yīng)用,可以改善預(yù)后CPR后開始的時(shí)間越早效果越好,但對(duì)確切的降溫開始時(shí)間,深度及持續(xù)時(shí)間不知道推薦降溫深度32~34度,持續(xù)12~24小時(shí)2023/12/9101.血糖問題沒有理想的維持標(biāo)準(zhǔn)無臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果低溫可以導(dǎo)致高血糖要求:持續(xù)監(jiān)測血糖,防止低血糖2023/12/9102.復(fù)蘇有效指標(biāo)自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。

2023/12/9103.腦復(fù)蘇2023/12/9104.嚴(yán)峻現(xiàn)狀猝死占總死亡15%85%直接原因是VT/VF院前猝死心臟復(fù)蘇率<20%<2%最終康復(fù)絕大多數(shù)死于失敗的腦復(fù)蘇復(fù)蘇時(shí)未考慮腦復(fù)蘇迄今無確定有效的腦復(fù)蘇、腦保護(hù)手段2023/12/9105.腦組織特點(diǎn)100億神經(jīng)元細(xì)胞總體重的2%，但CBF是CO的15%氧耗是全身總氧耗的20%

基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲(chǔ)備2023/12/9106.腦血流（CBF）正常約50mL/100g/分For70kg:

2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min血流量達(dá)正常的30-40%時(shí)EEG抑制、反應(yīng)遲鈍血流量達(dá)正常的20-30%時(shí)出現(xiàn)無氧代謝、淺昏迷血流量達(dá)正常的15-20%時(shí)，深昏迷2023/12/9107.缺氧后大腦皮層細(xì)胞死亡的時(shí)效關(guān)系損傷開始時(shí)間50%100%皮層細(xì)胞死亡數(shù)量時(shí)間T50皮層細(xì)胞死亡數(shù)量皮層細(xì)胞死亡數(shù)量2023/12/9108.腦血流突然停止（臨床）10秒可利用氧儲(chǔ)備耗竭，有氧代謝停止15秒昏迷1分鐘腦干功能停止(終末期呼吸樣、瞳孔固定)2-4’

無氧代謝停止、不再有ATP產(chǎn)生4-5’ATP消耗殆盡，所有需能反應(yīng)停止鈉泵、新陳代謝、生命活動(dòng)4-6’

不可逆2023/12/9109.大腦皮層斷氧后氣體與能量改變2023/12/9110.斷流復(fù)蘇后腦灌注大血管內(nèi)循環(huán)與微循環(huán)停灌注15”后ROSC，50%組織微循環(huán)5’內(nèi)無復(fù)流大血管內(nèi)恢復(fù)后微循環(huán)無復(fù)流→氧供仍不足毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹、凝塞不通大血管內(nèi)低BP、高ICP、低CPP血液粘滯高阻、小動(dòng)脈痙攣?zhàn)灾餮h(huán)完全恢復(fù)正常條件下，腦循環(huán)的全面恢復(fù)需6-12小時(shí)（依斷流時(shí)間、嚴(yán)重度、基礎(chǔ)病2023/12/9111.停跳時(shí)間與腦血流量CPR條件下腦血流量與停跳時(shí)間成反比停跳2’+CPR+無自主循環(huán)-CBF正常的50%停跳5’+CPR+無自主循環(huán)-CBF正常28%停跳10’+CPR+無自主循環(huán)-CBF=0%2023/12/9112.腦微循環(huán)再灌注后又有損傷再灌注、重氧合誘發(fā)新一輪代謝紊亂-再灌注損傷臟器損傷后自身中毒Auto-intoxication凝血、免疫反應(yīng)活化自主循環(huán)恢復(fù)后血流中許多炎性介質(zhì)這些介質(zhì)導(dǎo)致再灌注損傷尚不明確各介質(zhì)間因果關(guān)系，也不知如何拮抗但無灌注又必然導(dǎo)致死亡，再灌注損傷-必然代價(jià)2023/12/9113.再灌注也有再灌注損傷過氧化物氧游離基（superoxide,hydroxyl）、脂游離基Superoxide+superoxidedismutase=hydrogenperoxide過氧化物游離基+鐵離子

羥基hydroxylradical(破壞性更強(qiáng))環(huán)氧化酶Cyclooxygenase

前列腺素prostaglandins

促炎2023/12/9114.Ca離子參與再灌注后綜合癥積聚在RBC內(nèi)膜上使RBC不易伸展變形，導(dǎo)致微血管阻塞積聚在血管平滑肌細(xì)胞上

血管痙攣使加磷氧基過程解偶聯(lián)，ATP生成障礙激活細(xì)胞毒素生成2023/12/9115.影響腦復(fù)蘇效果的因素心臟停跳前缺氧：休克、貧血、低氧血癥或其它原因腦缺氧停跳前體溫高，而事前低體溫有利于腦復(fù)蘇高血糖2023/12/9116.腦復(fù)蘇在理論上有希望動(dòng)物停腦血流1’后恢復(fù)有效循環(huán)，數(shù)小時(shí)后EEG恢復(fù)、ATP達(dá)基線60%實(shí)驗(yàn)室：絕大多數(shù)神經(jīng)元常溫下耐受0~15’無氧后仍能恢復(fù)心臟耐受缺氧的能力比腦強(qiáng)血流少(如正常10-15%)比完全沒血流好2023/12/9117.腦復(fù)蘇要點(diǎn)1）盡早恢復(fù)自主循環(huán)-四個(gè)時(shí)間開始CPR時(shí)間開始ACLS時(shí)間開始自主心跳時(shí)間ROSC后恢復(fù)充分血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境時(shí)間2）打通腦微循環(huán)灌注3）拮抗再灌注損傷4）降低腦細(xì)胞代謝2023/12/9118.早CPR

西雅圖觀察二組CPR，一組由經(jīng)CPR訓(xùn)練的路人作復(fù)蘇，另一組是待急診醫(yī)師來作，時(shí)間差異<5’，結(jié)果現(xiàn)場復(fù)蘇成功率與活到醫(yī)院的比率無差異(67%與61%)，但遠(yuǎn)期預(yù)后不同，最終出院存活率是路人組高于急診醫(yī)師組，43%比22%p<0.001路人CPREP-CPR院內(nèi)并發(fā)癥%2023/12/9119.BLS要早ACLS也要早BLS開始時(shí)間(分)ACLS開始時(shí)間(分)復(fù)蘇成功率(%)0–40–8430–41618–128–16012120邵孝烘：急診醫(yī)學(xué)20012023/12/9120.BLS程序檢查病人反應(yīng)啟動(dòng)EMSS開放氣道確認(rèn)呼吸立即二次有效口對(duì)口評(píng)估循環(huán)若無，胸部按壓100/分盡快轉(zhuǎn)入ACLS心肺復(fù)蘇.NEnglJMed2000;342:15462023/12/9121.及時(shí)、正確的CPR及時(shí)：由最初發(fā)現(xiàn)的人-Stranger立即開始，普及正確：專業(yè)培訓(xùn)反復(fù)多次除顫：前至少先做90秒CPR(27對(duì)17%沒有CPR)CPR效果：呼氣末CO2、股動(dòng)脈搏動(dòng)ETCO2

與CO相關(guān)(在>10min的CPR后)救治成功者的ETCO2較高（20分鐘CPR32.8對(duì)4.4mmHg)2023/12/9122.CPR時(shí)間最好的閉式CPR可產(chǎn)生20-30%正常CO（0-30%）維持腦細(xì)胞存活至少正常CBF

的20%低于20%CBF時(shí)ATP耗竭細(xì)胞內(nèi)Ca上升磷酸脂酶活化：磷脂分解、細(xì)胞解體、游離脂肪酸、花生四烯酸產(chǎn)物...溶酶體酶釋放、氧游離基釋放...細(xì)胞外興奮性介質(zhì)（glutamate、aspartate、興奮AA等）增多細(xì)胞內(nèi)K外流，細(xì)胞外Ca內(nèi)流2023/12/9123.ACLSAdvancedCardiacLifeSupport評(píng)估反應(yīng)啟動(dòng)院內(nèi)EMS氣管插管、機(jī)械通氣、高氧非同步直流電除顫經(jīng)皮起博監(jiān)測：EKG、BP、SpO2、ETCO2iv通路、腎上腺素2023/12/9124.ROSC后全身支持DO2≈1.34×Hb×SaO2×CO≥500ml/min/m2內(nèi)環(huán)境:BV、電解質(zhì)、酸堿滲透壓、第三間隙肝功能與營養(yǎng)CDI臨床UO3-30L/d尿比重1.005低滲尿<200高鈉>150跟加壓素敏感去氨1-4ug/次Q12Vasopressin2.5iu/hr2023/12/9125.對(duì)策提高血壓沖洗1–5‘MAP>130mmHg將毒素從腦循環(huán)中沖洗出來為便于腦靜脈引流，床取頭高位，并維持頭在中位動(dòng)物試驗(yàn)有效過度通氣降ICP但4小時(shí)后過度通氣降ICP的效果降低迄今沒有證據(jù)支持過度通氣提高存活適當(dāng)高氧

>100mmHg，早期高壓氧艙，但高氧是否增加再灌注的氧游離基？目前不清楚Ca離子拮抗劑動(dòng)物試驗(yàn)有效臨床不確定在自主循環(huán)恢復(fù)后使用尼莫地平(nimodipine10ug/kg后1ug/kg/h*2h后加倍再2hrMgSO4iv.100mg/kgVerapemil0.1mg/kgiv2023/12/9126.對(duì)策(續(xù))止動(dòng)、鎮(zhèn)靜昏迷病人對(duì)外界刺激的腦反應(yīng)是高代謝、低效率限制所有可能提高ICP的操作,并仔細(xì)進(jìn)行-如氣管內(nèi)吸痰綜合使用鎮(zhèn)靜、肌松、麻醉藥物效果好，有必要硫賁妥鈉30mg/kgiv無差異但仍可用預(yù)防驚厥腦復(fù)蘇病人都可能驚厥(半陰影區(qū)”penumbra”)驚厥使腦組織氧耗提高3-4倍苯妥英鈉Phenytoin首選15-20mg/kgat40-50mg/min2023/12/9127.對(duì)策(續(xù))低溫心跳停止前有效自主循環(huán)恢復(fù)后中低溫(34oC)在實(shí)驗(yàn)室中有效(體溫再低會(huì)有心血管副效應(yīng))自主循環(huán)恢復(fù)后頭兩側(cè)放置冰袋可能有效至少防止高體溫控制血糖低血糖<50mg/dl不好高血糖加重神經(jīng)元損傷，加重低灌注，影響ATP恢復(fù)高糖小血流不如無血流血液稀釋血容量正常+Hct20-25%-促進(jìn)腦灌注低分子肝素抗凝小劑量融栓藥–預(yù)防微血管內(nèi)成栓尚未證實(shí)，但可試試2023/12/9128.還能做些什么?脫水Mannitol

增加腦血流，清除自由基330mOsm/kg反跳4-6h,125ml,Q4-6限水+速尿平衡臟器灌注BV正常下限激素穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，預(yù)防腦細(xì)胞腫脹，改善腦水腫地塞米松1mg/kg,Q6,2d爭議，無資料證明最終改善抑制腦代謝依托咪脂Etomidate:全麻誘導(dǎo)藥，無心血管毒性硫賁妥鈉可使用，但尚無臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告2023/12/9129.治療小結(jié)盡早CPR盡早ACLSeventROSC止動(dòng)、鎮(zhèn)靜激素、肝素、血液稀釋甘露醇、低溫、Ca拮抗提高M(jìn)AP130BV正上限充分恢復(fù)自主循環(huán)2-3hr穩(wěn)定循環(huán)\氧輸送\微循環(huán)停止過度通氣、過度氧降低BP、BV正常低限12-24hrMODS存活腦復(fù)蘇全在早期10小時(shí)后無意義目前問題1）復(fù)蘇率低2）早期腦復(fù)蘇意識(shí)差想到已經(jīng)晚了2023/12/9130.進(jìn)展的是醫(yī)師的認(rèn)識(shí)和態(tài)度腦復(fù)蘇較其它臟器的復(fù)蘇更難，更重要T50最短，最主要失敗原因優(yōu)先原則：激素、低溫、鎮(zhèn)靜、過度通氣無害應(yīng)用原則綜合應(yīng)用原則大血管循環(huán)與微循環(huán)間關(guān)系矯枉過正原則：初期高動(dòng)力態(tài)2023/12/9131.治療展望抗氧化藥物、Ca離子佶抗劑、鎮(zhèn)靜藥、無基質(zhì)血紅蛋白等合用?毒性介質(zhì)清除劑：N-甲基-D-天門冬酸(NMDA)及其他（Lazaroids-21-aminosteroidsuperoxideandlipidhydroperoxide）鐵蟄合劑免疫治療白細(xì)胞置換ATP替代物阿片受體佶抗劑注意腦卒中研究中的進(jìn)展可能可移植到腦復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)綜合、沒有特效2023/12/9132.不斷提高永不放棄在用盡各種辦法前，不說沒救用盡各種辦法后，研究對(duì)猝死后腦復(fù)蘇，還有一些對(duì)策只要不帶來新傷害，各種治療就該試有效治療是綜合的，包括多種