妊娠與糖尿病診療規(guī)范2023版

妊娠與糖尿病診療規(guī)范2023版妊娠合并糖尿病包括妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmel-litus，GDM)、妊娠期顯性糖尿病和妊娠前糖尿病(pregestationaldiabetesmellitus，PGDM)o妊娠期顯性糖尿病指孕期任何時(shí)間被發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。PGDM指孕前已確診的1型、2型和特殊類型糖尿病。GDM除原來可能存在一定程度胰島素分泌缺陷或胰島素抵抗外，通常是妊娠后半期B細(xì)胞儲(chǔ)備功能不足以平衡胎盤激素引起的胰島素抵抗所致，多發(fā)生于妊娠中晚期。妊娠糖尿病雖然沒有癥狀，但會(huì)發(fā)生死產(chǎn)、巨大胎兒和產(chǎn)傷等合并癥的危險(xiǎn)。【妊娠糖尿病】妊娠糖尿病的定義：妊娠時(shí)發(fā)生的任何程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平。不包括懷孕前已經(jīng)診斷，或者患有糖尿病的患者。(-)病因和發(fā)病機(jī)制大多數(shù)妊娠糖尿病患者的致病原因類似T2DM。妊娠糖尿病在妊娠早期胰島素原水平升高，并持續(xù)到產(chǎn)后。妊娠糖尿病的發(fā)生除了胰島素抵抗外，還有p細(xì)胞分泌胰島素功能的損害。(-)篩查和診斷對(duì)于GDM的篩查，國內(nèi)外指南普遍推薦對(duì)既往無糖尿病史的孕婦，在孕24-28周進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest，OGTT)(表19-4-4-1)0具有多種危險(xiǎn)因素的高危對(duì)象應(yīng)該在首次產(chǎn)檢時(shí)就進(jìn)行篩查。高危因素包括孕前肥胖；糖尿病高危種族，一級(jí)親屬有糖尿病史；年齡M25歲(占孕婦人群90%-95%)；有不良孕產(chǎn)史；孕前患高血壓；羊水過多、胎兒過大、反復(fù)霉菌性陰道炎和泌尿系統(tǒng)感染、早孕期尿糖(+)等。如第一次篩查陰性者，則需要在妊娠24~28周之間重檢，以防漏診。表19-4-4-1妊娠糖尿病的診斷(75g-2h-OGTT)時(shí)間血糖空腹92mg/dl5.lmmol/Llh180mg/dl10.Ommol/L2h153mg/dl&5mmol/L注：本表根據(jù)國際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會(huì)(IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)未診斯為糖尿病的妊娠24~28周的孕婦進(jìn)#75gOGTT，并在空腹時(shí)、服糖后1小時(shí)和2小時(shí)測量血糖。當(dāng)血糖達(dá)到或超過上述任一血糖值時(shí)，就可診斷為GDMOOGTT應(yīng)在受試者禁食過夜至少8小時(shí)后進(jìn)行。由于妊娠糖尿病以損傷糖耐量為主，空腹血糖水平一般正常。所以如果空腹血糖^7.Ommol/L或隨機(jī)血糖Mil.lmmol/L的患者，可能是孕前就發(fā)生了糖尿病。治療嚴(yán)格的血糖控制可以降低胎兒合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。但是控制目標(biāo)過嚴(yán)，母親有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，一些證據(jù)表明，控制過嚴(yán)亦有發(fā)生小孕齡嬰兒的危險(xiǎn)。ADA建議的血糖控制目標(biāo)值是空腹血糖＜95mg/dl(5.3mmol/L)和餐后1小時(shí)血糖＜140mg/dl(7.8mmol/L)或餐后2小時(shí)血糖＜120m&/dl(6.7mmol/L)。理想情況下，妊娠期HbAlc的目標(biāo)是6%，為防止低血糖，可以適當(dāng)放寬到7%。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是妊娠糖尿病的中心環(huán)節(jié)。飲食方案受孕婦體形、體力活動(dòng)量和體重增加程度的影響，血糖控制的目標(biāo)不宜過嚴(yán)，以免引起酮血癥或出現(xiàn)尿酮體。對(duì)于非低體重的患者，適宜中等程度的熱量限制。體重在理想范圍的婦女，攝入總熱量開始為30kcal/kg體重；低于理想體重80%的婦女，宜提供40kcal/kg體重；體重為理想體重120%~150%的婦女應(yīng)給予25kcal/kg體重；體重為理想體重150%以上的婦女為12kcal/kg體重。然后根據(jù)體重增加程度和是否有酮癥進(jìn)行調(diào)整。碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分別占總熱量的35%~45%、20%~25%和35%~40%。妊娠糖尿病婦女早餐后的碳水化合物耐受最差，嚴(yán)格地限制早餐的碳水化合物有助于改善早餐后血糖控制。約50%的妊娠糖尿病婦女經(jīng)單純的飲食控制后血糖可能仍未達(dá)標(biāo)，需用胰島素治療。胰島素是目前GDM患者的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。大多數(shù)妊娠糖尿病患者需要0.7U/(kg?d)，分三次注射。與非妊娠患者一樣，2/3劑量在早餐前，1/3劑量在晚餐前注射，短效和中效(或長效)胰島素的比例為1：2。從妊娠20~24周至30~32周，胰島素劑量約增加50%。妊娠30周以后胰島素需要量趨于穩(wěn)定。ADA指南提岀二甲雙弧和格列本脈可以通過胎盤，因此不再作為一線用藥。運(yùn)動(dòng)療法可以有效增強(qiáng)患者對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)化，進(jìn)而達(dá)到降糖的目的。GDM患者可以在餐后進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，控制運(yùn)動(dòng)時(shí)間約為30分鐘，且在運(yùn)動(dòng)過程中保證心率低于120次/min。與非糖尿病孕婦比較，妊娠糖尿病孕婦發(fā)生高血壓、蛋白尿、水腫、先兆子癇或子癇的概率增高，因此圍產(chǎn)期除了控制血糖外，還要監(jiān)測這些合并癥的指標(biāo)。從妊娠36周開始，每周進(jìn)行一次生物物理檢查，超聲檢查通常在妊娠38周施行，原因是大孕齡胎兒準(zhǔn)備引產(chǎn)和巨大胎兒準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)。正常孕齡大小胎兒可以等到妊娠40周時(shí)再處理，大多數(shù)產(chǎn)科專家建議妊娠糖尿病孕婦在妊娠40~41周分娩。應(yīng)用胰島素治療的妊娠糖尿病患者，分娩時(shí)間最好選在早晨，平時(shí)晚餐注射的胰島素不變，分娩日早晨的胰島素暫停，如果產(chǎn)程延長，可注射平時(shí)早餐胰島素劑量的25%~30%。如果母親空腹血糖〉110mg/dl，可以考慮胰島素靜脈滴注，因?yàn)槟赣H高血糖可引發(fā)新生兒高胰島素血癥和產(chǎn)后低血糖。如果母親注射胰島素并且能自然分娩，應(yīng)該輸注葡萄糖并維持血糖水平在80~110mg/dl，以預(yù)防母親低血糖。妊娠期的高血糖在分娩后即可下降，因此可停用胰島素。妊娠時(shí)糖尿病的發(fā)生越早和胰島素劑量越大的患者，產(chǎn)后完全恢復(fù)的可能性越小。在患者出院前應(yīng)該檢查一次血糖，確定血糖水平已經(jīng)恢復(fù)正常。出院后血糖升高者應(yīng)該盡早到醫(yī)院行葡萄糖耐量試驗(yàn)，但不必測糖化血紅蛋白。妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后是發(fā)生2型糖尿病的高危人群，應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)以延緩或預(yù)防糖尿病的發(fā)生。ADA指南推薦，有GDM病史的婦女即使產(chǎn)后4~12周75gOGTT結(jié)果正常，也應(yīng)每1~3年篩查1次，以確定是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)?！救焉锴疤悄虿　咳焉锴疤悄虿∈腔颊咴谌焉锴凹创嬖诘奶悄虿?。糖尿病婦女妊娠時(shí)可伴發(fā)包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、非感知性低血糖、高血壓和高膽固醇血癥等并發(fā)癥，母親的年齡、肥胖、不良生活習(xí)慣（如吸煙）和血糖控制不良都是相關(guān)危險(xiǎn)因素。PGDM未經(jīng)控制在孕早期可能導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)、胎兒畸形和胎兒發(fā)育異常。（一）糖尿病婦女受孕前的準(zhǔn)備1型和2型糖尿病在受孕前應(yīng)將血糖控制在接近正常水平，HbAlC控制在7%以下，以減少先天性畸形和自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)。準(zhǔn)備受孕的婦女應(yīng)該提前到糖尿病和妊娠?？崎T診咨詢。咨詢的內(nèi)容包括母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和降血糖治療如何達(dá)標(biāo)。母親的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括眼科散瞳檢眼鏡檢查和處理。評(píng)估其他合并癥，并積極進(jìn)行治療。（一）糖尿病妊娠期的治療ADA推薦1型或2型妊娠前糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)同GDM患者：空腹血糖＜95mg/dl（5.3mmol/L）和餐后1小時(shí)血糖＜140mg/dl（7.8mmol/L）或餐后2小時(shí)血糖＜120mg/dl（6.7mmol/L）。T1DM和T2DM患者孕期首選胰島素治療每日多次注射或胰島素泵技術(shù)都可用于伴有1型糖尿病的妊娠?；加?型或2型糖尿病的婦女應(yīng)在妊娠前3個(gè)月服用低劑量的阿司匹林60~150mg/d（通常劑量81m附d），以降低先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒監(jiān)測在妊娠15-21周做三維掃描以評(píng)估神經(jīng)管缺損和其他先天性畸形，妊娠18周時(shí)做胎兒徑線測量。妊娠20-22周做超聲心動(dòng)圖，篩查心血管缺損。妊娠后三個(gè)月開始胎兒監(jiān)測，包括非應(yīng)激性試驗(yàn)、生物生理試驗(yàn)和母親檢測胎動(dòng)，以降低死胎的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)血糖控制狀態(tài)、合并糖尿病腎病或高血壓以及胎兒生長情況決定胎兒監(jiān)測的次數(shù)和頻率。生產(chǎn)和/或剖宮產(chǎn)前維持血糖水平正常十分重要，分娩前一天晚上，睡前胰島素應(yīng)該如常注射，待產(chǎn)日早晨可給予小劑量中效胰島素，如受孕前劑量的1/3；或停用中效胰島素，改用短效胰島素靜脈滴注，并調(diào)整劑量以維持血糖正常。胰島素泵使用者，如果針頭埋在股部或臀部皮下，可以保留基礎(chǔ)量不變；如果血糖下降至4.4mmol/L以下，應(yīng)該減少基礎(chǔ)量；如果血糖水平在6.lmmol/L以上，停用胰島素泵，改用胰島素靜脈滴注。產(chǎn)后血糖監(jiān)測產(chǎn)后胰島素敏感性即可升高，胰島素需要量通常下降至受孕前劑量以下。為了減少發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的胰島素劑量應(yīng)為受孕前1/3~1/2。產(chǎn)后2周胰島素需要量已穩(wěn)定，宜對(duì)血糖進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。哺乳母親的胰島素需要量可能仍較低，應(yīng)該計(jì)算碳水化合物需要量以防止哺乳期低血糖。產(chǎn)后6周復(fù)診，需處理合并癥和其他存在的疾病。推薦閱讀AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-20202.ClassificationandDiagnosisofDiabetes.[J].DiabetesCare，2020，43：S14-S31.AmericanDia