醫(yī)院心血管科培訓(xùn)課件：《變異型心絞痛2例》

變異型心絞痛2例、病例1男性，56歲；主因間斷胸痛1年，加重20小時于2012-7-0411:15入院既往高血壓病史20年，飲酒史20年；查體：Bp160/90mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率79次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：急診心電圖

①心電圖（急診2012-7-321:25）：左室高電壓，STⅡ、Ⅲ、avF抬高，STⅠ、avL，V2-V6壓低，TⅠ、avL

負(fù)正雙向。②心電圖（急診2012-7-3

21:34）：ST-T恢復(fù)正常，癥狀緩解。③心電圖（急診2012-7-46:35）：大致正常心電圖。病例1輔助檢查：心肌酶（急診2012-7-3）：CK160U/L,CK-MB：71.6U/L↑c(diǎn)TnI(急診2012-7-3)：0.03ng/ml胸片、心臟彩超未見異常。入院診斷：1、冠心病變異型心絞痛2、高血壓3級很高危病例1治療：阿司匹林腸溶片100mg1/日硫酸氫氯吡格雷（波）75mg1/日培哚普利4mg1/日苯磺酸氨氯地平5mg1/日鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊90mg1/晚阿托伐他汀鈣（立）20mg1/日依諾肝素鈉注射液6000u皮下注射2/日病例12012-7-10行冠脈造影及PCI:

左主干未見狹窄，前降支多發(fā)斑塊，可見多處50-60%狹窄?；匦Ф喟l(fā)斑塊，可見多處50-60%狹窄。右冠多發(fā)斑塊，遠(yuǎn)端三分叉處可見99%彌漫性狹窄，前向血流TIMI2級。于右冠遠(yuǎn)端病變處植入Partner2.5*24mm支架一枚。④

術(shù)后心電圖：大致正常，病情好轉(zhuǎn)出院。病例特點(diǎn)治療：阿司匹林腸溶片100mg1/日硫酸氫氯吡格雷（波）75mg1/日培哚普利4mg1/日苯磺酸氨氯地平5mg1/日

鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊90mg1/日

富馬酸比索洛爾5mg1/日阿托伐他汀鈣（立）20mg1/日依諾肝素鈉注射液6000u皮下注射2/日病例2男性，52歲；主因間斷胸痛、胸悶6天，加重3小時既往：高脂血癥病史，大量吸煙病史20年；查體：Bp130/80mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率68次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：2016-9-23當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清晨發(fā)作胸痛約20min2016-9-23當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖癥狀緩解病例2輔助檢查：心肌酶（2016-9-23）：CK39U/L,CK-MB：7U/LcTnI(急診2012-7-3)：0.04ng/ml胸片、心臟彩超未見異常。入院診斷：1、冠心病變異型心絞痛2、高脂血癥病例22016-9-23行冠脈造影:

左主干未見狹窄，前降支多發(fā)斑塊，未見明顯狹窄?；匦Ф喟l(fā)斑塊，未見明顯狹窄。右冠散在斑塊未見明顯狹窄。（特點(diǎn)：血管基礎(chǔ)張力升高，呈整體性、彌漫性）2016-9-26胸痛心電圖4:002016-9-26緩解心電圖，持續(xù)15min：2106-9-28胸痛伴大汗7：182016-9-28癥狀緩解8:00病例2治療方案：阿司匹林腸溶片100mg1/日硫酸氫氯吡格雷（波）75mg1/日培哚普利4mg1/日

硝酸異山梨酯5mgTID

鹽酸地爾硫卓片45mgTID（135mg/D）

硝苯地平緩釋片10mgQN阿托伐他汀鈣（立）20mg1/日變異型心絞痛我們知道哪些？血管痙攣性心絞痛（vasospasticangia,VSA)特點(diǎn)：發(fā)作周期性，一天同一時間靜息及凌晨多見，多與心肌耗氧量無關(guān)發(fā)作時一過性ST段抬高，T波高聳（或T波假正常化）不典型心電圖：ST段壓低，部分可僅有T波倒置（閉塞不完全or彌漫性痙攣、完全性閉塞但有側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的非透壁性缺血）發(fā)作癥狀典型，對硝酸酯類藥物反應(yīng)好5-10%室速、室顫、傳導(dǎo)阻滯、竇停等心律失常2%猝死率變異型心絞痛我們知道哪些？冠脈造影多見動脈硬化斑塊，激發(fā)試驗可誘發(fā)局限性或節(jié)段性血管痙攣完全閉塞性痙攣持續(xù)不緩解可導(dǎo)致AMI

誘因：吸煙、吸毒、飲酒、情緒激動、普萘洛爾、毒蕈堿受體激動劑、兒茶酚胺類、麥角堿類、前列腺素藥物服用史。

冠脈痙攣易發(fā)時間：冠脈痙攣性綜合征（CASS）分類：2015CASS診斷與治療中國專家共識變異性心絞痛（典型）不典型的CAS（T波低平或ST段壓低）CAS誘發(fā)的急性心肌梗死CAS誘發(fā)的心律失常CAS誘發(fā)心力衰竭CAS誘發(fā)無癥狀心肌缺血冠脈痙攣性綜合征（CASS）機(jī)制：神經(jīng)-體液機(jī)制（迷走神經(jīng)活動減弱、交感神經(jīng)活性相對較高）、血管平滑肌反應(yīng)性增高（Rho激酶通路介導(dǎo)）、收縮內(nèi)皮功能失調(diào)、遺傳易感性因素冠脈痙攣性綜合征（CASS）診斷流程圖2015CASS診斷與治療中國專家共識JAmCollCardiol.2013;62;1144-53血管痙攣性心絞痛（VSA）危險分層-JCSA評分JAmCollCardiol.2013;62;1144-53血管痙攣性心絞痛（VSA）危險分層-JCSA評分1429例患者，隨訪32月，預(yù)測MACE（不良事件）7個預(yù)測因子：心臟驟停（4分）、吸煙(2分)…3個MACE風(fēng)險等級:低危0-2，中危3-5，高?！?用于VSA的診斷分層和風(fēng)險評估，預(yù)測率86.5%。。藥物治療是基石

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首部“2008年VAS診療指南”（日本）藥物治療建議必要時聯(lián)合硝酸酯類藥物。nCCB的量要足夠大維拉帕米480mg/d，地爾硫卓360mg/d，硝苯地平120mg/d，長效CCB制劑推薦晚睡前給藥，多見于午夜-早8:00效果欠佳時可加用另一種CCBn半數(shù)患者冠脈痙攣會在1年內(nèi)自發(fā)緩解，無癥狀發(fā)作后的6-12個月可逐漸減量并停用CCBna-受體阻滯劑對部分患者可能有效ESC2006穩(wěn)定型心絞痛治療指南

在冠脈輕度狹窄或無狹窄的冠脈痙攣患者中使用CCB聯(lián)合使用CCB（量要大）和硝酸之類藥物n建議行CAGn伴冠脈狹窄的患者行PCI治療IIb

中重度狹窄合并VAS行PCI可能獲益ICD規(guī)范治療下仍有發(fā)作時推薦（痙攣呈冠脈游走性、多支性、微血管性）nCCB治療效果西方人100名變異心絞痛患者，服用CCB治療約有一半的患者可自發(fā)緩解，藥物治療下仍有復(fù)發(fā)的多見于冠脈無嚴(yán)重狹窄的患者。JACC.1983:19571例無冠脈嚴(yán)重狹窄的冠脈痙攣患者，服用CCB治療，隨訪至少2年。n38%的患者無復(fù)發(fā)¨其中女性63%無復(fù)發(fā)¨發(fā)作時ST段抬高的患者63%無復(fù)發(fā)CHEST2003;123:380日本的變異型心絞痛研究JAHA.2016;5:e003426他汀降低無冠脈狹窄的VAS患者的心