脊髓髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的血管構(gòu)筑

脊髓髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的血管構(gòu)筑

近年來，通過選擇性脊柱血管成像技術(shù)的長期發(fā)展，對(duì)脊柱髓內(nèi)動(dòng)脈畸形（avm）的研究日益增多。到重視,盡管患有髓內(nèi)AVM的大多數(shù)病人已經(jīng)得到成功治療,但因其治療效果并非理想,故其治療方式的選擇仍有爭議。本文回顧性地分析了自1984年10月至2000年10月在我中心治療的120例髓內(nèi)AVM病人的臨床資料、選擇性脊髓血管造影的影像資料、治療方法及治療效果,現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下,以期對(duì)治療有所啟示。1數(shù)據(jù)和方法1.1髓內(nèi)靜脈內(nèi)造影本中心共治療120例髓內(nèi)AVM病人,男72例,女48例,年齡15個(gè)月～69歲;其中30歲以下65例(54.1%),男性多見。臨床表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血31例(腰穿證實(shí))。突發(fā)或進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)、感覺障礙,括約肌功能障礙89例。病變位于頸段者SAH多見。而胸腰段則以脊髓功能障礙多見。從發(fā)病到就診時(shí)間為7天至6年。所有病人均在抗凝狀態(tài)下行脊髓選擇性血管造影,即選擇發(fā)出供血?jiǎng)用}的肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干進(jìn)行造影。其中112例接受超選擇脊髓血管造影,即用微導(dǎo)管超選入畸形的供血?jiǎng)用}內(nèi)(如前后根髓動(dòng)脈或脊髓前后動(dòng)脈)進(jìn)行造影。根據(jù)SAVM的血管構(gòu)筑學(xué)特點(diǎn),選擇微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲和栓塞材料。微導(dǎo)管分漂浮導(dǎo)管和導(dǎo)絲導(dǎo)向的微導(dǎo)管,多選擇軟頭較長的微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲。將微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入畸型團(tuán)內(nèi),或供血?jiǎng)用}內(nèi)盡量靠近畸形團(tuán)處。栓塞材料包括NBCA、顆粒、線段和彈簧圈。1.2栓塞療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)選擇栓塞治療的標(biāo)準(zhǔn):①微導(dǎo)管能到達(dá)畸形團(tuán)內(nèi),用膠栓塞;②微導(dǎo)管在供血?jiǎng)用}內(nèi),但沒有到達(dá)畸形團(tuán)內(nèi),用線段或顆粒栓塞;③伴有動(dòng)脈瘤,且微導(dǎo)管可以到達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi),用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。栓塞的原則:①首先栓塞較大的動(dòng)脈靜瘺及動(dòng)脈瘤;②觀察血流速度的變化,以血流速度減慢、畸型團(tuán)變小為終止栓塞的標(biāo)準(zhǔn);③一定保留供血?jiǎng)用}主干。手術(shù)病人的選擇:①成熟型AVM,病灶占據(jù)脊髓實(shí)質(zhì)的后方或側(cè)方;②栓塞后仍有殘余,或供血?jiǎng)用}過分迂曲至微導(dǎo)管不能進(jìn)入供血?jiǎng)用},而且手術(shù)可以達(dá)到的部位,進(jìn)行手術(shù)治療。85例經(jīng)過單純栓塞治療,其中48例用線段或顆粒栓塞,37例用膠栓塞。27例用線段或顆粒栓塞后行手術(shù)切除畸形團(tuán)。單純手術(shù)8例。病人栓塞后3個(gè)月、6個(gè)月、1年來我中心復(fù)查或再治療,復(fù)查的內(nèi)容包括臨床癥狀及體征的變化,造影對(duì)比。隨訪時(shí)間最短3個(gè)月,最長13年。術(shù)后短期和長期隨訪的治療效果根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià):優(yōu),病人完全恢復(fù)正常,血管畸形消失或閉塞90%以上;良,病人癥狀較原先改善,血管畸形減少50%以上;尚可,病人癥狀無改善,血管畸形有所減少;差,癥狀加重,有永久并發(fā)癥,血管畸形沒有減少。2團(tuán)塊型avm的臨床治療根據(jù)選擇性肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈等造影,將SAVM分為團(tuán)塊型(GlomousType)和幼稚型(JuvenileType)。團(tuán)塊型是指畸形團(tuán)位于脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi),呈團(tuán)塊狀。幼稚型是指畸形團(tuán)結(jié)構(gòu)疏松,侵及脊髓,范圍幾乎占據(jù)整個(gè)椎管。供血?jiǎng)用}有:單純脊髓前動(dòng)脈;單純脊髓后動(dòng)脈;前動(dòng)脈和后動(dòng)脈及軟膜動(dòng)脈同時(shí)供血。用微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入供血?jiǎng)用}及畸型團(tuán)內(nèi)造影分析其血管構(gòu)筑:(1)終末型供血形式,供血?jiǎng)用}直接注入到畸形血管團(tuán),然后引流入向上或向下的脊髓靜脈;85例終末型供血經(jīng)過單純栓塞治療,大多數(shù)病人經(jīng)過多次栓塞;48例病人用線段或顆粒栓塞,37例用膠栓塞;19例團(tuán)塊型AVM行術(shù)前栓塞,減少了術(shù)中出血;對(duì)于27例幼稚型AVM因其供血?jiǎng)用}數(shù)量多、明顯迂曲、角度大,微導(dǎo)管到位困難,進(jìn)行了多次栓塞后,造影復(fù)查仍有殘留的AVM,故行手術(shù)治療;(2)穿支供血形式,在微導(dǎo)管不能再前進(jìn)的情況下,供血?jiǎng)用}除了供血畸形血管團(tuán)外,同時(shí)還供應(yīng)正常脊髓組織;本組16例病人接受線段或顆粒行少量部分栓塞治療,臨床癥狀均改善,并保留了ASA;(3)動(dòng)靜脈直接交通,在AVM內(nèi)有的供血?jiǎng)用}直接與引流靜脈交通;(4)AVM伴有動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤的存在是AVM出血的主要因素,其可以在供血?jiǎng)用}近端的主血流方向,由高血流造成的動(dòng)脈囊性膨隆,也可在非主流方向或畸形血管團(tuán)內(nèi),因動(dòng)脈結(jié)構(gòu)不良形成。AVM內(nèi)含有動(dòng)脈瘤的病人13例,首先用彈簧圈或膠栓塞動(dòng)脈瘤,而后栓塞畸形團(tuán)。AVM內(nèi)含有靜脈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,多數(shù)是由于靜脈輸出道的某處受阻或靜脈壁本身結(jié)構(gòu)不良造成。本組2例病人為穿支供血的幼稚型AVM,有多個(gè)供血?jiǎng)用},經(jīng)PSA進(jìn)行顆粒栓塞。單純手術(shù)8例,術(shù)后即造影,均解剖治愈。本組85例接受單純栓塞治療后的短期效果:優(yōu)21例,良49例,尚可8例,無變化2例,差5例。其中2例伴有動(dòng)靜脈瘺的AVM,首先進(jìn)行了瘺閉塞,然后進(jìn)行了畸型團(tuán)的栓塞,畸型團(tuán)大部分消失,病人臨床癥狀改善。本組13例AVM含有動(dòng)脈瘤的病人,首先栓塞動(dòng)脈瘤,其中10例經(jīng)隨訪的病人無再出血發(fā)生。27例栓塞結(jié)合手術(shù)治療的病人,除2例有一過性癥狀加重外,臨床癥狀均改善。本中心治療的病人66例接受長期隨訪,其中優(yōu)56例,良8例,尚可2例。3血管內(nèi)栓塞脊髓髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是脊柱、脊髓血管畸形中較常見的一種。特點(diǎn)是在脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)獨(dú)立的畸形血管團(tuán),有多個(gè)供血?jiǎng)用}和引流靜脈。脊髓前動(dòng)脈為常見的主要供血?jiǎng)用}之一。病變可位于頸段、胸段或胸腰段,圓錐部少見。髓內(nèi)AVM的治療有栓塞、手術(shù)及栓塞加手術(shù)治療。如何選擇最佳的治療方式,關(guān)鍵在于對(duì)AVM的血管構(gòu)筑進(jìn)行認(rèn)真的分析。根據(jù)供血?jiǎng)用}及畸形血管團(tuán)與脊髓實(shí)質(zhì)的位置關(guān)系選擇治療方式。病灶超過2個(gè)椎體的團(tuán)塊型SAVM,畸形團(tuán)位于脊髓前方,或畸型團(tuán)全部位于脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)的且脊髓前動(dòng)脈供血占優(yōu)勢的,首選栓塞治療。對(duì)于幼稚型AVM,因其面積大,血流呈高流量,有多個(gè)供血?jiǎng)用},手術(shù)完整切除難度大,栓塞可減少AVM的血流量,從而改善臨床癥狀。對(duì)于單純由脊髓前動(dòng)脈供血的AVM,如果ASA粗且直,首選栓塞治療。如果ASA細(xì)且迂曲,則手術(shù)切除。對(duì)于單純由脊髓后動(dòng)脈供血的SAVM,如果PSA粗大且直,則首先用液體膠栓塞。關(guān)鍵點(diǎn)在于微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入畸形團(tuán),確定沒有側(cè)支存在,膠的濃度不能太低,要恰當(dāng)而精確的注膠,膠量一般較少。如果PSA細(xì)而且迂曲則可用微粒少量而謹(jǐn)慎地栓塞,做術(shù)前輔助治療。對(duì)于位于脊髓后外側(cè),由PSA供血占優(yōu)勢,如果微導(dǎo)管難以到位則選擇手術(shù)治療。對(duì)于PSA供血,同時(shí)PSA又參與網(wǎng)狀吻合的SAVM,由于其栓塞治療危險(xiǎn)性大,也可選擇手術(shù)治療。根據(jù)超選擇血管造影的血管構(gòu)筑學(xué)選擇治療方式,我們認(rèn)為:(1)終末型小畸形血管團(tuán)適合注膠栓塞,栓塞后可使畸形團(tuán)消失,或有效地縮小畸形團(tuán)的體積;本組有30.8%的病人用膠栓塞;(2)穿支供血方式則適合于超選擇進(jìn)入畸形團(tuán)顆粒栓塞,本組占5.8%;對(duì)微導(dǎo)管難以到達(dá)畸形血管團(tuán)內(nèi)可考慮手術(shù)治療;(3)對(duì)SAVM有時(shí)存在直接的動(dòng)靜脈分流,僅在超選擇造影時(shí)發(fā)現(xiàn),本組占0.8%;這類畸形如果供血?jiǎng)用}粗大,可選擇彈簧圈栓塞,如果供血?jiǎng)用}較細(xì),可考慮手術(shù)切除;(4)脊髓AVM伴有動(dòng)脈瘤的病例,選擇栓塞治療有利于減少出血機(jī)會(huì)。本組為10.8%。動(dòng)脈瘤的位置和性質(zhì)對(duì)于治療的選擇常常是不同的,有學(xué)者認(rèn)為位于畸形團(tuán)內(nèi)的動(dòng)脈瘤大部分為假性動(dòng)脈瘤。但是在血管造影像上,區(qū)別真假動(dòng)脈瘤是相當(dāng)困難的。我們認(rèn)為動(dòng)脈瘤位于畸形團(tuán)內(nèi)(本組占0.8%)適用于膠栓塞。原因是畸形團(tuán)內(nèi)血管直徑細(xì),輸送彈簧圈的導(dǎo)管難以到位。同時(shí)少量的膠不會(huì)引起占位效應(yīng)。此外,在畸形團(tuán)內(nèi),特別是動(dòng)脈瘤位于高血流的動(dòng)靜脈分流的病灶時(shí),膠可以完全地和持久地閉塞載瘤動(dòng)脈。對(duì)于動(dòng)脈瘤位于畸形團(tuán)供血?jiǎng)用}近端(本組11例),則適用于微彈簧圈填塞。因?yàn)檫@種情況的載瘤動(dòng)脈常較粗且直,輸送微彈簧圈的導(dǎo)管易于到位,同時(shí)易于保留供血?jiǎng)用}。不難想象,位于畸形血管遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤則適于顆粒栓塞(本組2例),因?yàn)轭w粒的彌散即使沒有栓塞動(dòng)脈瘤,但因畸形團(tuán)的消失,載瘤動(dòng)脈被栓塞,動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成而自行消失。本組1例,當(dāng)時(shí)血管造影未栓塞動(dòng)脈瘤,1年后復(fù)查見動(dòng)脈瘤不再顯影。栓塞時(shí)一定要判斷動(dòng)脈的危險(xiǎn)吻合血管并做到畸型團(tuán)內(nèi)栓塞,否則會(huì)造成災(zāi)難性后果。與腦AVM相同,如果SAVM有多個(gè)供血?jiǎng)用},盡管不可能在一兩次即治愈,但每次栓塞都能解決部分問題。在用膠栓塞時(shí),應(yīng)特別小心避免栓塞引流靜脈,膠的濃度不能太低,每次栓塞都部分閉塞畸形血管團(tuán)及供血?jiǎng)用},以免入路沒斷,出路已絕,引起畸形血管團(tuán)破裂出血,造成脊髓功能的破壞。脊髓AVM栓塞后恢復(fù)不好的因素可有以下幾種情形:(1)沒有充分分析畸形團(tuán)的血管構(gòu)筑使供血?jiǎng)用}被栓塞的同時(shí),供應(yīng)正常脊髓組織的動(dòng)脈亦被栓