針刺四維穴治療神經(jīng)根型頸椎病80例

針刺四維穴治療神經(jīng)根型頸椎病80例

“四天穴”法是我院劉公望教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合頸部肌肉群的分布、局部神經(jīng)、頸部血管的運(yùn)行和中醫(yī)“虛證缺失”理論的結(jié)合總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)法典。本研究主要通過針刺“四天穴”與針刺頸夾脊穴位,觀察這兩組穴位對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者的治療作用,通過臨床癥狀和體征的改善程度,來評(píng)判“四天穴”針法的應(yīng)用價(jià)值并初步探討其作用機(jī)理。臨床數(shù)據(jù)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·頸椎病的診斷依據(jù)》進(jìn)行診斷。2.病情時(shí)間及年齡全部為門診病例,共80例,治療組50例,對(duì)照組30例。其中女37例,男43例;年齡最大66歲,最小20歲,平均年齡38.5歲;病程最長(zhǎng)10年,最短1星期,病程在半年以下者30例,占37.5%,6個(gè)月至1年者22例,占27.5%,1～5年者18例,占22.5%,5年以上者10例,占12.5%。80例中有慢性勞損或外傷史者55例,有頸椎先天畸形或頸椎退行性病變者50例。兩組患者在病程、年齡、疼痛麻木程度評(píng)分情況均無明顯差異(P>0.05),具有可比性。方法1.病例組按患者就診先后順序,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組收治30例,各組收齊后再來的患者收入治療組,故治療組50例。2.治療方法(1)陽化氣、陽盛陽病陽消氣陰陰瀉熱—治療組處方取天牖、天容、天窗、天鼎、列缺為主穴,均為患側(cè)。辨證取穴風(fēng)寒濕型加大椎(拔罐)、風(fēng)門;氣滯血瘀加血海和局部刺絡(luò)出血。對(duì)癥選穴偏頭痛加頭維、后溪;背部沉重壓痛加肩中俞、肩外俞;頭暈、惡心加人迎;頸部轉(zhuǎn)動(dòng)受限加申脈;腰骶部痛加昆侖。針刺方法取40mm～50mm毫針,穴位常規(guī)消毒。天牖穴針尖向下頜或沿著胸鎖乳突肌后緣向鎖骨方向而刺,進(jìn)針0.5～1寸,得氣后小幅度快頻率捻轉(zhuǎn)約2min,針感可達(dá)肩關(guān)節(jié)。天容、天窗穴針尖指向頸椎直刺1～1.2寸,少提插多捻轉(zhuǎn)行針2min,針感向肩關(guān)節(jié)、上臂及手放射,并可有多方位的觸電樣感覺。天鼎穴直刺,針尖指向頸椎,深約0.8寸,得氣后做小幅度捻轉(zhuǎn)。列缺穴針尖向肘關(guān)節(jié)方向斜刺,進(jìn)針1寸,得氣后小幅度捻轉(zhuǎn)2min。各穴均以得氣后向病變部位傳導(dǎo)為佳。諸穴留針30min,每日針1次,或隔日針1次,9次為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。(2)局部酸脹下局部酸脹下局部酸脹法取穴頸椎夾脊穴、天柱、風(fēng)池、列缺。針刺方法頸椎夾脊穴直刺0.5～0.8寸,以局部酸脹為度,天柱、風(fēng)池、列缺直刺0.5～1寸,用平補(bǔ)平瀉法,留針30min,每日1次,10次為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程,辨證選穴同治療組。兩組患者治療期間停用一切藥物及其他療法,觀察治療3個(gè)療程后做隨訪。3.觀測(cè)指標(biāo)和得分方法(1)主訴及認(rèn)可的評(píng)分把患者的不適癥狀以百分?jǐn)?shù)記錄,依據(jù)患者感受,從疼痛性質(zhì)、程度、麻木程度、難受、不適感和影響工作生活4個(gè)方面按照患者主訴及認(rèn)可進(jìn)行評(píng)分。(2)體檢評(píng)估臂叢牽拉試驗(yàn)或壓頭試驗(yàn)(-)計(jì)0分,(+)計(jì)2分。(3)肌力大小及分級(jí)Ⅴ級(jí)0分,Ⅳ級(jí)1分,Ⅲ級(jí)2分,Ⅱ級(jí)3分,Ⅰ級(jí)4分,0級(jí)5分,肌力一般分為6級(jí)。0級(jí)指無肌肉收縮;Ⅰ級(jí)指有肌肉收縮無運(yùn)動(dòng);Ⅱ級(jí)指有運(yùn)動(dòng)但不足以克服自身重力;Ⅲ級(jí)指能克服自身重力,但不能抵抗外來阻力;Ⅳ級(jí)指能抵抗一般阻力,但較正常差;Ⅴ級(jí)指正常肌力。(4)歷史評(píng)估無長(zhǎng)期伏案史者0分,有長(zhǎng)期伏案史者2分。(5)舌苔脈象分類正常者計(jì)0分,舌紫暗苔膩脈弦滑數(shù)澀緊弱者計(jì)2分。(6)x線或ct評(píng)分正常者計(jì)0分,有顯著病變者2分,不顯著者1分。4.治療前后肢體功能恢復(fù)評(píng)定參照中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·頸椎病的療效評(píng)定》進(jìn)行評(píng)定。治愈原有各型病癥消失,肌力正常,頸、肢體功能恢復(fù)正常,能參加正常勞動(dòng)和工作。好轉(zhuǎn)原有各型癥狀減輕,頸、肩、背疼痛減輕,頸、肢體功能改善。未愈癥狀無改善。結(jié)果與分析1.兩組患者分別為20%和84%,兩組分別為20%和97%;兩組分別為20%和20%;兩組分別為20%和20%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和20%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;兩組分別為20%和32%;表1結(jié)果表明,治療組臨床治愈率及總有效率分別為64%和92%,而對(duì)照組分別為30%和70%。經(jīng)Ridit分析,兩組療效具有顯著性差異(P<0.05),說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2.兩組治療前后差值評(píng)分比較表2～表5結(jié)果表明,各組治療后疼痛癥狀、麻木癥狀、難受、不適感及影響工作生活計(jì)分均較治療前有明顯降低,具有顯著性差異(P<0.01);組間治療前后差值計(jì)分在疼痛癥狀、難受、不適感改善方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組相比有極顯著性差異(P<0.01)。在麻木癥狀、影響工作生活改善方面,治療組也優(yōu)于對(duì)照組,兩組相比有顯著性差異(P<0.05)。3.兩組治療前后差值比較表6結(jié)果表明,兩組治療后綜合評(píng)分均比治療前計(jì)分明顯降低,具有顯著性差異(P<0.05),而兩組治療前后差值相比無明顯差異(P>0.05)。4.兩組臨床療效比較表7結(jié)果表明,20～40歲組臨床治愈率及總有效率分別為60.9%、93.5%,而40～60歲組臨床治愈率及總有效率分別為38.2%和70.6%。兩年齡段經(jīng)Ridit分析,兩組療效具有顯著性差異(P<0.05),表明20～40歲組療效優(yōu)于40～60歲組。5.臨床療效分析表8結(jié)果表明,病程1周～6個(gè)月,6個(gè)月～1年,1年～5年,5年～10年臨床治愈率分別為66.7%,54.5%,38.9%和20.0%,經(jīng)Ridit分析,各組間相比,P<0.05,說明1周～6個(gè)月組治愈率最高,即病程越短,治愈率越高,另外,從總有效率來看,病程越短,有效率越高。6.治療周期與治療效果之間的關(guān)系見表9以上結(jié)果表明,療程越多,治愈人數(shù)越多。討論1.《美術(shù)教育》等病的和足太陽方,在循行范圍及針刺治療的相關(guān)文獻(xiàn)記載頸椎病主要表現(xiàn)為頭痛、頸項(xiàng)痛、肩臂手疼痛或麻木,或運(yùn)動(dòng)障礙。屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痹”、“陰痹”、“肩頸痛”、“肩背痛”、“痿證”、“眩暈”、“頸筋急”等范疇。主要原因是年老氣血漸衰不能濡養(yǎng)筋骨,或頸項(xiàng)部創(chuàng)傷,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞,氣血運(yùn)行不暢,造成感覺與運(yùn)動(dòng)功能障礙。本病的病變組織在骨,部位在督脈和足太陽經(jīng)循行范圍,涉及少陽、陽明?！秲?nèi)經(jīng)》中早就有類似頸椎病的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇指出“小腸手太陽之脈,……是動(dòng)則病,……不可以顧,肩似拔,似折,……頸項(xiàng)肩肘臂外后廉痛”等。說明正氣不足,腠理疏泄,衛(wèi)外不固,寒邪乘虛而入,留而不去,經(jīng)絡(luò)受阻,氣血運(yùn)行不暢,隨之而產(chǎn)生疼痛。另一方面也說明頸椎病與腎臟有關(guān)系?！肚Ы鹨健す菢O》指出“骨痹”除身體痹痛外,可以出現(xiàn)腦脊酸痛和耳鳴耳眩等椎動(dòng)脈受壓癥狀。腎主骨,腎虛則不能濡養(yǎng)筋骨,且易受風(fēng)寒之邪入侵,從而導(dǎo)致頸椎病。關(guān)于頸椎病的針刺治療,《素問·骨空論》有“大風(fēng),頸項(xiàng)病,刺風(fēng)府”之說?！夺樉募滓医?jīng)》記載:“項(xiàng)痛不可俯仰,刺足太陽,不可顧,刺手太陽?！薄锻馀_(tái)秘要》曰:“天窗主治耳聾,頰部腫痛咽痛聲啞,肩痛放射頂部,……”;《千金要方》曰:“天容、前谷、角孫、腕骨、支正主頸腫,項(xiàng)痛不可以顧?！薄凹缤炊e臂不能,可用天容及秉風(fēng)”等。針刺治療頸椎病的文獻(xiàn)很多,取穴不一,各有其理。應(yīng)辨證、辨經(jīng)相結(jié)合,選擇合理腧穴。2.遠(yuǎn)近穴理論(1)“當(dāng)所過,轉(zhuǎn)筋”“四天穴”均位于頸項(xiàng)部,分別為手陽明、手太陽、手少陽經(jīng)穴。天容、天窗為手太陽小腸經(jīng)穴,其經(jīng)脈循行“從缺盆循經(jīng),上頰”,經(jīng)筋循行“上繞肩胛,循經(jīng),出足太陽之筋前”。病候分別為“頷腫,不可以顧,肩似拔,似折”“繞肩胛引頸痛”。天牖為手少陽三焦經(jīng)穴,經(jīng)脈循行“上出缺盆,上項(xiàng)”,其經(jīng)筋循行為“上肩、走頸”。病候?yàn)椤爱?dāng)所過,轉(zhuǎn)筋”。天鼎為手陽明大腸經(jīng)穴,其經(jīng)脈循行“從缺盆上頸,貫頰”,經(jīng)筋循行為“其直者從肩上頸”。病候分別為“頸腫”“頸不可左右視”。針刺“四天穴”,可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,使氣至病所,疏經(jīng)活血通絡(luò),而達(dá)治療目的。(2)容穴、天鼎穴天牖穴淺層有胸鎖乳突肌和斜方肌、頭頸夾肌,布有頸外靜脈屬支、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng);深層有頭、頸半棘肌,枕動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦?頸深動(dòng)、靜脈升支。天容穴淺層有耳大神經(jīng)和頸外靜脈等結(jié)構(gòu);深層有二腹肌腱、莖突舌骨肌,面動(dòng)、靜脈,頸內(nèi)靜脈,副神經(jīng),迷走神經(jīng),舌下神經(jīng),頸上神經(jīng)節(jié)等。天窗穴淺層有耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和頸外靜脈;深層有肩胛提肌,頭頸夾肌,頸升動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦?。天鼎穴淺層有頸橫神經(jīng),頸外靜脈和頸闊肌等結(jié)構(gòu);深層有頸升動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦?在斜方肌間隙內(nèi)有臂叢等結(jié)構(gòu)。“四天穴”在胸鎖乳突肌區(qū),周圍密集神經(jīng)、血管、多層肌群,針刺可對(duì)周圍的組織產(chǎn)生影響,從而改善頸椎局部病變狀態(tài)。(3)療效判定標(biāo)準(zhǔn)天牖主治肩背痛,寒熱,……頭頷痛,……風(fēng)眩,喉痹(《甲乙經(jīng)》)。有文獻(xiàn)報(bào)道用針天牖穴治療頸源性頭痛461例,治愈161例,顯效299例,無效1例,總有效率達(dá)99%。天容主治病咽噎不得息,……肩痛不可以舉,喉痹(《外臺(tái)》)。頸項(xiàng)腫不可以顧(《資生》)。天窗主治肩痛引項(xiàng),汗出及漏耳鳴(《醫(yī)心》)。痔瘺,頸痛,肩胛引肩不得回顧,……(《聚英》)。天鼎主治咽腫,喉中鳴(《圣惠》),項(xiàng)癭(《穴集》)。以上文獻(xiàn)可以看出,“四天穴”治療頸椎病有基可循,“四天穴”針法是在古今理論上的進(jìn)一步發(fā)揮。3.采用遠(yuǎn)穴法治療頸椎病的作用機(jī)制(1)調(diào)節(jié)經(jīng)氣,疏通氣因?yàn)楸静〔∽兩婕疤?、少陽、陽明?jīng)脈,故選了天牖、天容、天窗、天鼎等近部腧穴,可調(diào)節(jié)所在經(jīng)脈之經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),祛邪止痛?，F(xiàn)代研究機(jī)理可能是消除神經(jīng)根的炎性水腫,改善脊髓、神經(jīng)根、頸椎周圍組織的營(yíng)養(yǎng)和血液供應(yīng),緩解肌肉痙攣,延緩或減低椎體小關(guān)節(jié)和韌帶的鈣化過程,增強(qiáng)肌肉張力,改善小關(guān)節(jié)的功能,促進(jìn)鈣磷代謝,改善植物神經(jīng)功能。(2)針刺“得氣”的研究機(jī)理本法取穴少,效果明顯,關(guān)鍵在于針刺后能氣至病所?！督疳樫x》言:“運(yùn)氣走至疼痛之所,氣至而痛立止?！爆F(xiàn)代研究機(jī)理可能是針刺刺激了穴位下部豐富的神經(jīng)末梢等各種感受裝置,針刺“得氣”實(shí)質(zhì)上是刺激了這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)而引起的感覺和種種反射活動(dòng)。通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié),釋放神經(jīng)遞質(zhì),從而解除病變的體液變化,故針刺要點(diǎn)在于得氣,且使“氣至病所”以便經(jīng)氣通暢,而達(dá)止痛目的。(3)調(diào)節(jié)肌肉的代