急診科培訓(xùn)課件-MODS的防治

MODSMODS如何防治1991年芝加哥1995年中國名稱的確定MODS

機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時(shí)后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官序貫性、可逆性功能障礙及衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征稱多器官功能障礙綜合征。MODS的概念嚴(yán)重急性損害24小時(shí)后多個(gè)器官可逆性功能障礙感染性病因70%非感染性病因30%北京協(xié)和醫(yī)院ICU資料表明：54名MODS患者中，15名多次血培養(yǎng)陰性。剖腹探查或尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染灶，15名患者全部死亡。MODS休克創(chuàng)傷感染復(fù)蘇中毒失控的全身炎癥反應(yīng)腸屏障功能障礙及腸道細(xì)菌移位其它代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS）炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡,任何一方的過度優(yōu)勢均可以造成炎癥失控。70年代中期至80年代中期嚴(yán)重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)掀起炎癥介質(zhì)研究的高潮1996年重視抗炎因子的研究失控的全身炎癥反應(yīng)UncontrolledinflammatoryresponseMODS是一個(gè)失控的全身自我破壞性的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個(gè)遠(yuǎn)隔臟器的損傷。病因炎癥反應(yīng)失控MODSMODS是一個(gè)失控的全身自我破壞性的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個(gè)遠(yuǎn)隔臟器的損傷。

局部反應(yīng)期炎癥反應(yīng)始動(dòng)期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應(yīng)其過程分為5個(gè)階段:……促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反應(yīng)期/炎癥反應(yīng)始動(dòng)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin…CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）期定義：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞的炎癥介質(zhì)，從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：1T<36℃或T>38℃2HR>90次/min3呼吸>20次/min或PaCO2<4.0kPa4WBC>12×109/L或<4×109/L診斷指標(biāo)太松、太寬1991年、ACCP/SCCMSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)C反應(yīng)蛋白前降鈣素高排低阻…促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期定義:指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時(shí)，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征?？寡追磻?yīng)…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低易感性增高SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)……SIRS+CARS=MARS過度炎癥反應(yīng)CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持續(xù)免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8Infection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse

休克細(xì)胞凋亡免疫受抑制頑固感染MODS轉(zhuǎn)歸取決于平衡關(guān)系痰培養(yǎng)中為什么有大腸桿菌細(xì)菌移位1966,Wolochow腸道是MODS的啟動(dòng)器官1985，Meakins腸屏障功能障礙及腸道細(xì)菌移位

DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation

原存在腸腔內(nèi)的細(xì)菌/內(nèi)毒素,通過某種途徑越過腸屏障,進(jìn)入體循環(huán)及肝、脾、肺等遠(yuǎn)隔器官的過程。

細(xì)菌移位各種原因引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道透性增加、腸菌群失調(diào),導(dǎo)致細(xì)菌移位。腸屏障功能障礙概念生態(tài)屏障機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障腸道細(xì)菌腸粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊亂缺血、缺氧分泌減少殺菌力減弱抑制sIgA合成復(fù)合腸屏障腸屏障功能障礙血液途徑淋巴途徑直接透腸壁途徑細(xì)菌移位可能途徑：:SIRSMODS細(xì)菌移位與MODS創(chuàng)傷休克…燒傷感染…腸道既是SIRS始動(dòng)器官,又是SIRS靶器官M(fèi)ODS失控的全身炎癥反應(yīng)腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位其它發(fā)病機(jī)制

缺血和再灌注損傷學(xué)說持續(xù)高代謝狀態(tài)和氧代謝障礙基因誘導(dǎo)假說

……三、MODS的防治呼吸：2-3天內(nèi)胃腸：3-5天內(nèi)出凝血：3-5天內(nèi)腎功能：4-5天內(nèi)肝功能：6-7天內(nèi)心肌抑制：6-7天內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：7-9天內(nèi)臟器功能不全發(fā)生順序缺乏特效的治療措施……預(yù)防是降低其病死率的最重要途徑!原發(fā)型MODS：抗休克+抗炎+細(xì)胞保護(hù)繼發(fā)型MODS：減輕或遏制第一次打擊+

抗生素+調(diào)節(jié)免疫+器官支持原發(fā)病治療感染源控制消化道保護(hù)營養(yǎng)與支持監(jiān)測與護(hù)理……MODS預(yù)防措施……臟器功能的支持治療呼吸功能支持——MODS中功能障礙發(fā)生率最高的器官維持機(jī)體的正常通氣和氧合功能選擇藥物或機(jī)械方法循環(huán)功能支持——維持重要臟器的血供。用藥物、生物制劑或機(jī)械、手術(shù)方法。腎臟功能的支持——1.清除體內(nèi)蓄積的有害代謝產(chǎn)物，

維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡……2.采取藥物或血液凈化治療（CRRT）肝臟功能支持——維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定人工肝、分子吸附再循環(huán)胃腸功能支持——保護(hù)胃腸黏膜調(diào)節(jié)腸道菌群防治消化道出血……代謝支持治療中醫(yī)治療：中醫(yī)多稱MODS為“臟衰證”。由于中醫(yī)藥防病治病的“整體觀念”優(yōu)勢以及中醫(yī)理論中的“治未病”