中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理1精選ppt概述中心靜脈壓(CVP)是指右心房或靠近右心房的上下腔靜脈的壓力?？煞从丑w內(nèi)血容量、靜脈回血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對(duì)補(bǔ)血補(bǔ)液的速度，防止心臟過(guò)度負(fù)荷及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等，具有重要的指導(dǎo)參考意義。2精選ppt中心靜脈壓(CVP)的測(cè)定中心靜脈壓(CVP)測(cè)定是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈或右心房;或經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈或右心房，測(cè)量中心靜脈內(nèi)的壓力;也可經(jīng)該管路抽取靜脈血或放血，輸注高滲或有刺激性的液體，如靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液、高濃度氯化鉀等。3精選ppt中心靜脈壓的組成①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細(xì)血管壓4精選pptCVP的正常值CVP的正常值為5~~12cmH2O.如果CVP＜2~~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏；CVP＞15~~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。但不能孤立地觀察CVP的變化，必須結(jié)合血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈壓、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。5精選ppt適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克還是心功能不全；搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)；心力衰竭和低心排血量綜合征者；當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量缺乏，還是腎功能衰竭，以防止輸血、補(bǔ)液的盲目性。6精選ppt禁忌癥1、絕對(duì)禁忌癥：局部破損、感染、有出血傾向者。2、相對(duì)禁忌癥：凝血功能障礙者7精選ppt測(cè)量CVP的裝置

儀器測(cè)量法使用多功能有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀和一次性壓力傳感器測(cè)壓裝置進(jìn)行測(cè)壓。首先進(jìn)行中心靜脈置管；經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈或右心房;或經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈或右心房。8精選ppt護(hù)士的職責(zé)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)能平安使用監(jiān)測(cè)儀器9精選ppt護(hù)士的配合做好用物的準(zhǔn)備調(diào)試好有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)密觀察病情變化做好患者及家屬的心理護(hù)理正確進(jìn)行CVP測(cè)量10精選ppt用物準(zhǔn)備有創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀壓力傳感線中心靜脈導(dǎo)管一次性使用傳感器三通無(wú)菌貼膜一次性無(wú)菌用物等11精選ppt有創(chuàng)測(cè)壓線

有創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀12精選ppt一次性使用傳感器中心靜脈導(dǎo)管13精選ppt三通14精選ppt15精選ppt頸內(nèi)靜脈由于距離腔靜脈比較近，且穿刺的成功率高、并發(fā)癥少，因此是許多操作者常常選擇的部位.鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，因此建議經(jīng)驗(yàn)不多者不要選此部位16精選ppt17精選ppt股靜脈測(cè)壓的缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易到達(dá)中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。18精選ppt選擇一通暢良好的管腔作為監(jiān)測(cè)中心靜脈壓專(zhuān)用通路，用配制好的肝素液將傳感器測(cè)壓裝置排盡氣后分別與中心靜脈留置管和多功能監(jiān)護(hù)儀連接；患者取平臥位，將傳感器定于右心房水平(相當(dāng)于腋中線第四肋間)處；轉(zhuǎn)動(dòng)傳感器測(cè)壓裝置上的三通管，使傳感器與大氣相通與中心靜脈不相通進(jìn)行校準(zhǔn)“0〞點(diǎn)，然后再轉(zhuǎn)動(dòng)三通管使傳感器與中心靜脈相通19精選ppt進(jìn)行持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)，此時(shí)CVP值及波形就連續(xù)、動(dòng)態(tài)、直觀地顯示在顯示屏幕上；按要求記錄CVP值。監(jiān)護(hù)儀上顯示的CVP值單位是“mmHg〞，教課書(shū)上CVP單位是“CmH20〞。換算方法為1mmHg=1．36CmH2O。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。20精選ppt如何保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確？換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)管道與導(dǎo)管的護(hù)理測(cè)量時(shí)的體位正確的分析21精選ppt換能器歸零〔Zeroing〕將整個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)，以除去大氣壓力對(duì)病人壓力造成的讀數(shù)影響關(guān)閉病人側(cè)三通，將換能器通大氣，按監(jiān)護(hù)儀上的自動(dòng)調(diào)零鍵，將監(jiān)護(hù)儀上數(shù)字調(diào)整至零點(diǎn)，然后轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使與大氣隔絕。監(jiān)測(cè)導(dǎo)管與機(jī)器連接后獲得第一次數(shù)據(jù)前進(jìn)行歸零22精選ppt換能器歸零〔Zeroing〕換能器歸零23精選ppt24精選ppt25精選ppt換能器的位置〔Leveling〕將壓力傳感器沿肢體長(zhǎng)軸固定好，換能器位置與病人右心房在同一水平處當(dāng)病人體位抬高時(shí)，換能器位置應(yīng)以零點(diǎn)水平提高，重新校正零點(diǎn)26精選ppt壓力換能器位置換能器對(duì)齊腋中線27精選ppt零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0〞調(diào)到與右心房相平行〔相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間〕水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，那么可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。28精選ppt測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使中心靜脈導(dǎo)管與測(cè)壓管相通，保持管道通暢，不扭曲、不打折，獲得準(zhǔn)確的CVP值。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果需持續(xù)儀器測(cè)壓，隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值?？啥〞r(shí)用肝素液沖洗管路以保持其通暢。29精選ppt影響波形傳輸?shù)囊蛩毓艿蓝氯?/p>

*血栓

*管道中有血或氣泡

*管道扭曲管道太長(zhǎng)太多連接處連接不緊密換能器損壞30精選pptCVP各波形意義A波：由右心房收縮產(chǎn)生，EKGP波之后C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開(kāi)始射血X波：右心房舒張時(shí)容量減少V波：心室收縮射血時(shí)房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力Y波：三尖瓣開(kāi)放，右心房排空A與V應(yīng)幾乎相同31精選ppt32精選ppt33精選ppt34精選ppt35精選ppt36精選ppt37精選ppt38精選ppt39精選ppt40精選ppt41精選pptCVP異常波形意義A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺動(dòng)脈高壓V波抬高：三尖瓣病變，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞〔X波明顯〕，縮窄性心包炎〔X，Y波均明顯〕，右室衰竭，容量過(guò)多A波缺失：房顫心律A，V相疊〔大A〕：房早，室早，房室別離，室上速，心室起搏42精選ppt導(dǎo)管因素對(duì)CVP的影響

正確掌握留置中心靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度是保證監(jiān)測(cè)CVP值準(zhǔn)確的前提，假設(shè)導(dǎo)管插入過(guò)深，插入心房或心室，那么CVP值下降；假設(shè)導(dǎo)管插入過(guò)淺，那么CVP值增高。長(zhǎng)期置管，輸注高營(yíng)養(yǎng)液或封管不正確導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞、附壁血栓形成，可致CVP值偏高，測(cè)定CVP的液體粘稠度大，會(huì)影響壓力傳導(dǎo)，致CVP值偏高。管道不暢與漏液，管道打折、管道內(nèi)有血栓、雜質(zhì)會(huì)加大管道壓力，使CVP測(cè)量值升高，假設(shè)管道銜接不牢造成漏液，那么CVP測(cè)量值偏低。43精選ppt中心靜脈壓的臨床意義CVP是反映或右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，有助于調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和估計(jì)血容量。CVP升高常見(jiàn)的原因CVP降低常見(jiàn)的原因44精選ppt

CVP升高常見(jiàn)的原因

右心泵功能低下，如心力衰竭，心源性休克肺循環(huán)阻力升高，如肺水腫，肺梗死，支氣管痙攣，肺動(dòng)脈高壓；右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄。補(bǔ)液補(bǔ)血過(guò)量，速度過(guò)快。藥物影響，如使用強(qiáng)烈的收縮血管藥物時(shí)，小靜脈收縮，回心血量相對(duì)增加，導(dǎo)致CVP升高.45精選ppt胸內(nèi)壓升高時(shí)，如張力性氣胸，血胸，或使用呼吸機(jī)呼氣末正壓呼吸時(shí)，氣管內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽，掙扎和躁動(dòng)時(shí)。致腹內(nèi)壓增高的各種疾??；一局部先天性或后天性心臟病，術(shù)后即使血容量缺乏，CVP也高于正常，此類(lèi)病人術(shù)后CVP應(yīng)維持在較高水平。心包壓塞，縮窄性心包炎。46精選pptCVP降低常見(jiàn)的原因

血容量缺乏，包括大量出血，大量利尿而血液及液體未及時(shí)補(bǔ)充時(shí)。用擴(kuò)血管藥或心功能不全病人用洋地黃等強(qiáng)心藥物后，血管張力降低，血容量相對(duì)缺乏，CVP下降。應(yīng)用嗎啡或地西泮等鎮(zhèn)靜藥物后。47精選ppt48精選ppt補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。假設(shè)血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量缺乏。假設(shè)血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。49精選ppt影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺堵塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周?chē)軓埩ο陆档饶苁怪行撵o脈壓偏低。50精選ppt神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。51精選ppt藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。52精選ppt其他因素零點(diǎn)位置不正確〔高那么中心靜脈壓偏低，低那么中心靜脈壓偏高〕；體位改變；床頭抬高或下降。插管過(guò)深至右心室那么中心靜脈壓偏低，過(guò)淺那么中心靜脈壓偏高。IPPV〔間歇正壓通氣〕和PEEP〔呼氣末正壓通氣〕可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O53精選ppt本卷須知CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。每30～60分鐘測(cè)CVP一次，并根據(jù)病情隨時(shí)測(cè)定，同時(shí)做好記錄。不同病情術(shù)后可有不同的CVP。不可讓靜脈血回入測(cè)壓管來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。

54精選ppt防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓連接管路每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。

以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)零點(diǎn)。管道系統(tǒng)應(yīng)連接緊密不漏氣。使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，如病情允許測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。

55精選ppt必須熟悉三通使用方法，確保連接管牢固可靠，防止管道脫開(kāi)造成出血咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)量。CVP管道應(yīng)避開(kāi)血管活性藥物的通路，以防引起血壓變化。心臟手術(shù)后發(fā)生低心排的患者經(jīng)常輸入多巴胺、硝普鈉等血管活性藥物，假設(shè)這些藥物的輸入與CVP的測(cè)量使用同一條靜脈通路，容易在測(cè)壓時(shí)使藥物進(jìn)入不均而引起病情變化。56精選ppt體位改變對(duì)CVP影響的新理論體位改變對(duì)健康人的CVP無(wú)明顯影響。健康人無(wú)論在仰臥位、俯臥位還是直立位．其CVP測(cè)值相差均在l-2cmH20，體位改變對(duì)機(jī)械通氣的危重病患者CVP有多大？經(jīng)分析其產(chǎn)生機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①體位改變后測(cè)量CVP時(shí)重新測(cè)量零點(diǎn)數(shù)值，零點(diǎn)均在第4肋間與腋中線交點(diǎn)，減少了因空間位置的改變引起的零點(diǎn)定位誤差對(duì)CVP的影響；②半臥位可以使膈肌下降。胸腔容積相對(duì)增大，患者肺活量增加，減少回心血量，CVP降低，但半臥位時(shí)因靜脈管薄，壓力低，易受重力的影響，CVP增高；③平臥位時(shí)靜脈回心血量相對(duì)增多，膈肌上抬，胸腔容積相對(duì)減小，胸腔內(nèi)壓力增高、呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)等因素，間接影響心臟的舒張和收縮功能，而使心臟射血能力相對(duì)減弱．CVP升高．但平臥位時(shí)受重力的影響相對(duì)較小，CVP降低，雙重因素共同作用，導(dǎo)致體位改變對(duì)CVP無(wú)太明顯影響。57精選ppt中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥及防治

58精選ppt59精選ppt感染感染在美國(guó)每年大約使用500萬(wàn)個(gè)中心靜脈導(dǎo)管，有850000例發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的感染，國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性感染有以下4種原因：皮膚外表的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)(腔外途徑)；細(xì)菌通過(guò)污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液(腔內(nèi)途徑)；其他感染灶的血行性播散和靜脈輸液的污染?。中心靜脈置管感染發(fā)生率為2％一10％，有報(bào)道導(dǎo)管放置超過(guò)72h后，每增加1d感染率增加1％一2％，5—7d為頂峰期，因此時(shí)皮膚細(xì)菌較開(kāi)始時(shí)增加10倍，感染發(fā)生率增加50％.60精選ppt因此在導(dǎo)管的插入和置留過(guò)程中，穿刺局部的皮膚消毒是非常重要的。在穿刺過(guò)程中導(dǎo)管很容易被污染，所以操作者和護(hù)理者必須進(jìn)行徹底的洗手，最好穿戴無(wú)菌隔離衣帽。有回憶性研究說(shuō)明操作者帶帽子、口罩及穿無(wú)菌衣，用布單覆蓋患者的身體和頭部可以使與導(dǎo)管有關(guān)的感染減少近60%。在導(dǎo)管留置期間要注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎性反響及時(shí)拔除導(dǎo)管。此外，對(duì)于術(shù)后高熱患者，如沒(méi)有確定的致熱源，也應(yīng)高度疑心導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素。61精選ppt導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞是留置導(dǎo)管后治療過(guò)程中又一常見(jiàn)并發(fā)癥，置管時(shí)間越長(zhǎng)，堵塞的可能性越大。在治療中發(fā)現(xiàn)輸液管道不通暢時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：(1)導(dǎo)管內(nèi)通路堵塞；(2)導(dǎo)管開(kāi)關(guān)未翻開(kāi)；(3)三通轉(zhuǎn)錯(cuò)方向；(4)可疑管道脫出。一般認(rèn)為導(dǎo)管堵塞主要由于導(dǎo)管扭曲或封管方法不正確；沒(méi)有定期沖管導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積；血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致。當(dāng)對(duì)液體滴速有限制時(shí)應(yīng)選用輸液泵輸液，此外在輸血制品或高營(yíng)養(yǎng)液體時(shí)最好使用外周通路，這樣可延長(zhǎng)中心靜脈置管的使用時(shí)間。62精選ppt心律失常心律失常導(dǎo)管插入過(guò)深時(shí)，其頂端會(huì)進(jìn)入右房或右室，對(duì)心肌造成機(jī)械性刺激而誘發(fā)心律失常。為確保導(dǎo)管頂端位于適宜的位置，減少心律失常的發(fā)生，在操作過(guò)程的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血管內(nèi)心電圖，當(dāng)p波出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明導(dǎo)管尖端已進(jìn)入右房，應(yīng)后撤3—5cm，保證導(dǎo)管插入不致過(guò)深。最好進(jìn)行床邊拍片保證導(dǎo)管處于上腔靜脈內(nèi)接近右心房。63精選ppt血管損傷血管損傷繼發(fā)于導(dǎo)