登革熱和登革出血熱的臨床研究現(xiàn)狀

登革熱和登革出血熱的臨床研究現(xiàn)狀

登革熱（df）和登甲出血熱（dhf）是由登甲病毒（den）引起的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少;嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱、出血和休克,病死率高;伴有休克綜合征的稱為登革休克綜合征(dengue-shocksyndrome,DSS)。該病給人類健康帶來很大威脅,引起國內(nèi)外學(xué)者的重視與研究[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]。為做好登革熱和登革出血熱的臨床診治工作,現(xiàn)就登革熱和登革出血熱的臨床研究現(xiàn)狀簡述如下,僅供參考。1病理及發(fā)病機(jī)制1.1病例對照表現(xiàn)登革熱:病理解剖可見微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管周圍水腫、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤,在肝臟肝實質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)非特異壞死,心肌非特異病變,腎小球及腎間質(zhì)炎癥,并可見胃腸道淤斑狀出血,淋巴結(jié)及脾臟腫大,關(guān)節(jié)周圍腫脹、積液等。登革出血熱:死亡病人尸體解剖可見大多數(shù)臟器有出血,以皮膚、皮下組織、鼻腔黏膜、呼吸道黏膜、胃腸道黏膜、肝臟和心臟多見,偶見蛛網(wǎng)膜下腔或大腦出血。大多數(shù)病例有肝、脾腫大,肝臟出現(xiàn)肝細(xì)胞局灶性壞死、腫脹,脾臟表現(xiàn)充血、輕度腫脹,并可見局灶性出血。1.2次感染型感染登革病毒的發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚,異型病毒感染能引起機(jī)體產(chǎn)生免疫超敏反應(yīng),免疫病理在登革病毒的致病機(jī)理研究中占有比較重要的地位。趨向兩種理論,一種是二次感染假說:這一假說認(rèn)為DHF是由于第1次感染登革病毒后的5年內(nèi)又受到異型病毒的二次感染,尤其是登革2型病毒感染所引起。二次感染的新病毒作為抗原和原有的抗體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物,進(jìn)而激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生過敏毒素;或提高單核細(xì)胞吞噬作用,使病毒進(jìn)入單核細(xì)胞內(nèi)增殖,產(chǎn)生免疫增強(qiáng)作用。這種抗體依賴的感染增強(qiáng)作用引起血管通透性增加、血小板及紅細(xì)胞的損害,最終誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血,從而導(dǎo)致DHF/DSS。另一種是強(qiáng)毒力病毒理論:該假說認(rèn)為DHF/DSS的發(fā)生是受到一種毒力更強(qiáng)的生物型登革病毒的感染而引起。強(qiáng)毒力病毒理論簡單易懂,并獲得了一些直接證據(jù)。國外學(xué)者通過一系列的研究發(fā)現(xiàn)了多個與毒力相關(guān)或可能有關(guān)的位點(diǎn)。2臨床表現(xiàn)登革熱潛伏期一般為5~8d,人體感染登革病毒后在臨床表現(xiàn)上可分3個型,即普通型、輕型和重型。2.1一般類型2.1.1熱性皮膚損傷發(fā)熱:多數(shù)患者起病突然,表現(xiàn)畏寒發(fā)熱,體溫迅速上升高達(dá)39~40℃。一般來說嬰幼兒發(fā)熱較高,較大兒童或成人發(fā)熱較輕,熱型多不規(guī)則,部分病人可出現(xiàn)“雙峰熱”,在發(fā)熱3~4d體溫降至正常,1~2d后又再次升高。在病程5~7d,高熱病人尤其是嬰幼兒可出現(xiàn)驚厥、多汗、疲倦。皮疹:于病程3~6d出現(xiàn),可為斑丘疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、紅斑疹或皮下出血點(diǎn)等,同一患者身上可同時看見不同形態(tài)的皮疹,分布于全身、四肢、軀干或頭面部,一般持續(xù)3~4d。出血:多數(shù)病人伴有出血并發(fā)癥,表現(xiàn)四肢及腋部出現(xiàn)廣泛瘀點(diǎn)或瘀斑。有些病人鼻出血,牙齦出血,胃腸道出血和血尿等。2.1.2皮膚長期感染時也有病大多數(shù)患者表現(xiàn)顏面、頸部及胸部潮紅,眼結(jié)膜充血,結(jié)膜下出血,少數(shù)病人出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血。病后3~5d出疹,皮疹首先出現(xiàn)在胸部、軀干及腹部,然后蔓延到四肢及面部。主要為斑丘狀疹、麻疹樣疹、猩紅熱樣皮疹或出血性皮疹等,部分病人亦在體溫下降時出疹。常見病人的淋巴結(jié)腫大,尤其鎖骨上窩、腋窩、腹股溝,多為蠶豆大小,腫大者有不同程度壓痛。這些體征多在發(fā)病后2~4d出現(xiàn),退熱時腫大的淋巴結(jié)多已消腫,無壓痛。肝、脾腫大多出現(xiàn)在兒童,質(zhì)柔軟。多數(shù)病人血壓正常,降低者占2%。部分病人出現(xiàn)脈搏相對緩慢或心動過緩。少數(shù)病例出現(xiàn)頸硬、煩躁不安、意識模糊等神經(jīng)癥狀。2.2重量：k類全身疼痛較輕,皮疹稀少或不出疹。一般不出血,但淺表淋巴結(jié)常腫大,病程短。臨床上類似流感,容易被忽視。2.3循環(huán)衰克氏體的并發(fā)癥嚴(yán)重登革出血熱病人在發(fā)病數(shù)天后病情惡化,體溫驟然下降、口唇青紫、脈速、煩躁不安、皮膚發(fā)冷、血壓降低、脈壓差縮小等循環(huán)衰竭體征。休克前常出現(xiàn)短暫的急性腹痛現(xiàn)象,若未能及時治療,發(fā)展至深度休克時,血壓、脈搏測不到,患者有死亡的危險。若抗休克搶救及時,病人可迅速恢復(fù)。3并發(fā)癥和預(yù)后3.1血糖、嘴唇反應(yīng)該類疾病在發(fā)展過程中可出現(xiàn)下列并發(fā)癥:急性血管內(nèi)溶血:病人主要表現(xiàn)為貧血癥狀,嚴(yán)重者表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、黃疸、排醬油樣尿、血紅蛋白急驟下降,尿中可查到血紅蛋白;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:患者表現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、嘔吐、意識障礙和頸項強(qiáng)直等;也可表現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓、三叉神經(jīng)痛、聽力減退等周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;少數(shù)病人表現(xiàn)興奮、憂郁、妄想、幻覺等精神異常。3.2不同地區(qū)及地區(qū)登革出血熱和登革休克癥如治療不及時會有死亡的危險該病一般預(yù)后良好,登革熱一般7~10d痊愈,登革出血熱和登革休克癥如治療不及時會有死亡的危險,其病死率根據(jù)不同地區(qū)報道的結(jié)果有所差異,在5%~20%。4診斷和識別診斷4.1登革出血熱的診斷與鑒別診斷登革熱:在流行季節(jié)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和骨骼痛;皮疹為麻疹樣、蕁麻疹樣或猩紅熱樣;皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑,鼻衄,齒齦少量出血,束臂試驗陽性,白細(xì)胞減少,血小板減少,淋巴結(jié)腫大。出現(xiàn)以上癥狀和體征可診斷為登革熱,確診有賴于早期病人血標(biāo)本中病毒的分離鑒定、血清學(xué)檢測以及基因診斷。登革出血熱:除有上述登革熱的癥狀外,出血嚴(yán)重,表現(xiàn)瘀斑、紫癜、鼻出血、牙齦出血、嘔吐和黑糞,肝脾腫大,皮膚發(fā)冷,低血壓,脈速,血小板減少和血液濃縮,可診斷登革出血熱。世界衛(wèi)生組織根據(jù)病情的輕重將DHF分為4個等級:I級:發(fā)熱伴有非特異性癥候群,束臂試驗陽性;Ⅱ級:除I級的臨床表現(xiàn)外,有皮膚和(或)其他臟器的自發(fā)性出血;Ⅲ級:除Ⅱ級的臨床癥狀外,表現(xiàn)脈速細(xì)弱,皮膚濕冷,煩躁不安等循環(huán)衰竭等癥狀,血壓降低,脈壓差縮小20mmHg(2.7kPa);Ⅳ級:病人表現(xiàn)深度休克,脈搏、血壓測不到。登革休克綜合征:登革休克綜合征是DHF最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),其主要癥狀為血壓下降,脈壓差縮小,脈搏快速細(xì)弱,皮膚濕冷,煩躁不安等循環(huán)衰竭的表現(xiàn),嚴(yán)重者血壓和脈搏測不到。4.2以生物為原料診斷登革病毒感染病毒分離:標(biāo)本采集、細(xì)胞接種分離病毒和乳白鼠分離病毒;檢出病毒后尚需鑒定其種類和型別,可用單克隆抗體免疫熒光法、血凝抑制試驗和中和試驗等方法進(jìn)行病毒鑒定,也可按分子生物學(xué)方法進(jìn)行基因診斷、克隆、測序。血清學(xué)診斷:采用血凝抑制試驗血凝抑制試驗(微量法)、中和試驗、補(bǔ)體結(jié)合試驗、間接免疫熒光試驗、IgM抗體捕捉、免疫層析和免疫斑點(diǎn)試驗等方法檢測的結(jié)果可確診登革病毒感染?；蛟\斷:近年來逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)、原位雜交等新技術(shù)的建立,使對登革病毒的診斷進(jìn)入分子生物學(xué)階段。應(yīng)用RT-PCR檢測登革病毒國內(nèi)外均有報道,有的學(xué)者應(yīng)用一對通用引物擴(kuò)增可以同時檢測DEN4個型的病毒,然后應(yīng)用內(nèi)引物鑒別4個型,或者應(yīng)用核酸雜交和酶切分析的方法來進(jìn)一步鑒定[12,13,14,15,16,17]。4.3漢坦病毒及流感病流行性感冒:該病早期發(fā)熱、頭痛、全身酸痛,應(yīng)及時注意與登革熱鑒別,但此病無皮疹、淋巴結(jié)腫大等體征出現(xiàn);而流涕等呼吸道癥狀明顯,早期咽拭子浸液做病毒培養(yǎng)分離和酶聯(lián)免疫染色可以區(qū)別。流行性出血熱:流行性出血熱分布較廣,臨床上有發(fā)熱、周身疼痛、出血以及血小板減少等易與登革出血熱混淆,但在我國流行的出血熱屬于腎綜合征出血熱,該病以低血壓、少尿期、多尿期等腎功能損害為特征,發(fā)病1~2d便出現(xiàn)蛋白尿、血尿,且病程長達(dá)30~60d;從患者血標(biāo)本中分離到漢坦病毒以及查到該病毒抗體可確診。鉤端螺旋體病:在發(fā)熱早期應(yīng)注意與該病鑒別,本病有疫水接觸史,腓腸肌疼痛和壓痛,白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞升高明顯,檢查尿中有蛋白、管型;青霉素治療有特效,鉤體凝集試驗陽性。瘧疾:熱帶或亞熱帶地區(qū)瘧疾為常見病,但易與登革熱鑒別;有間歇性周期發(fā)作的病史、無皮疹、無淋巴結(jié)腫痛,可從病人血片中找到瘧原蟲;也可用抗瘧藥進(jìn)行診斷治療以鑒別之。立克次體病:此類疾病在我國熱帶和亞熱帶廣泛流行,以恙蟲病為常見,與登革熱有相似的臨床表現(xiàn),其主要區(qū)別在:恙蟲病可找到特征的潰瘍或焦痂,無皮疹及淋巴結(jié)腫大,外斐氏反應(yīng)陽性,四環(huán)素族治療有特效。麻疹:與登革熱的出疹很相似,主要鑒別是麻疹早期有口腔黏膜斑,明顯的呼吸道癥狀,但皮疹間不出現(xiàn)瘀斑可以鑒別。猩紅熱:登革熱有時表現(xiàn)為猩紅熱樣皮疹,但猩紅熱出疹較早,有咽炎等呼吸道癥狀,無全身表淺淋巴結(jié)腫大,白細(xì)胞總數(shù)升高,中性粒細(xì)胞明顯增加。5治療5.1糖皮質(zhì)平衡藥目前無特效療法,主要采取對癥治療。急性期臥床休息,給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;高熱時物理降溫,解熱鎮(zhèn)痛劑慎用;登革熱出血型避免酒精擦浴,以免皮膚血管擴(kuò)張加重出血;維持水、電解質(zhì)平衡;毒性癥狀嚴(yán)重者可短期小劑量使用糖皮質(zhì)激素,如強(qiáng)的松5~10mg,每日3次口服;或氫化可的松50~100mg,或地塞米松5~10mg,加入液體250~500ml靜滴;有出血傾向者口服維生素C、云南白藥,肌注維生素K、安絡(luò)血和止血敏等止血劑;有腹痛癥狀者可考慮肌注或靜脈注射阿托品或654-2;煩躁不安的病人可給予安定、苯巴比妥及氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物口服和肌注?？蛇m當(dāng)考慮應(yīng)用抗病毒藥物,如病毒唑。許多中草藥如穿心蓮、金銀花、大青葉、板藍(lán)根、黃芩、大黃等可用于病毒感染性疾病的防治,可選擇應(yīng)用。5.2凝血治療配合治療支持療法為主,密切觀察病情,盡早發(fā)現(xiàn)休克體征;注意臥床休息,給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;高熱時物理降溫,維持水、電解質(zhì)平衡,適當(dāng)應(yīng)用抗病毒藥物等同上述登革熱的治療措施