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品質(zhì)管理七工具講授人:KenOu部門:FATP-IQC/SQM12/16/20231內(nèi)容:0.前言1.柏拉圖2.特性要因圖3.圖形4.檢核表5.散佈圖6.直方圖7.控制圖8.結(jié)語12/16/202320.前言:本課程旨在討論有關(guān)「品質(zhì)改善技巧」所常用之相關(guān)手法(工具),其目的在於針對(duì)所面對(duì)之問題,用科學(xué)化之作圖方法,尋找或分析問題之緣由,再進(jìn)一步探求解決方案。本課程針係對(duì)普通耳熟能詳?shù)腝C(根本)七大手法(BasicQC7tools)與其圖表製作分別加以討論,期能為各部門提供分析問題的方法,以順利尋找解決問題的對(duì)策,提昇績(jī)效。12/16/202331.柏拉圖(ParetoAnalysisCharts)來源:義大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家柏拉圖(VilfredoPareto,1848~1923),曾對(duì)當(dāng)時(shí)歐洲的財(cái)富分配,進(jìn)行廣泛的研討,而得到結(jié)論:「極少數(shù)的人擁有極多的財(cái)富,而大多數(shù)的人卻僅擁有極少的財(cái)富」;美國(guó)朱蘭博士(Dr.JosephJuran)認(rèn)為這是極普遍的現(xiàn)象,而創(chuàng)造了「重要的少數(shù)項(xiàng)(vitalfew)」與「不重要的多數(shù)項(xiàng)(trivialmany)」的說法。功能:藉由實(shí)際數(shù)據(jù)之分類與歸納,尋找出重要的少數(shù)項(xiàng)(vitalfew),以做為採行措施之依據(jù)。12/16/20234說明:柏拉圖是一種將數(shù)據(jù)從左向右呈下降順序陳列的圖形;就品質(zhì)改善而言,通常柏拉圖的縱座標(biāo)(Y-axis)代表不良數(shù)或不良率,橫座標(biāo)(X-axis)代表不良項(xiàng)目或種類;重要的少數(shù)項(xiàng)靠在橫座標(biāo)的左邊,不重要的多數(shù)項(xiàng)靠在橫座標(biāo)的右邊,如下圖,其中G項(xiàng)是由許多不重要的項(xiàng)目組合而成的,可統(tǒng)稱為其他項(xiàng)。12/16/20235繪圖步驟:(1)先將問題製表分類,再依數(shù)量大小依次陳列,分別計(jì)算其累積百分比。(2)決定橫座標(biāo):依問題別、不良別、緣由別…等。(此也是數(shù)據(jù)分類的方法)(3)決定縱座標(biāo):依金額、次數(shù)、不良數(shù)等。(4)將各項(xiàng)目之?dāng)?shù)字劃成縱形長(zhǎng)條,依大小順序從左至右陳列。(5)劃出累積百分比線。(6)柏拉圖繪製完成,決定重要的少數(shù)項(xiàng),採取必要之對(duì)策。12/16/20236例題:7/17~78/22當(dāng)週219線10節(jié)總計(jì)生產(chǎn)199,944pcs,發(fā)現(xiàn)以下不良,請(qǐng)據(jù)此繪製柏拉圖。12/16/20237繪圖步驟:1.2.10080604020百分比%不良數(shù)2682830653461256482不良項(xiàng)目印字不清蓋子裂貼布不良推鈕傷Tease不良12/16/20238對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理及監(jiān)督者而言,由柏拉圖可看出以下各項(xiàng)問題:(1)那一項(xiàng)目問題最大。(2)問題大小陳列一目瞭然。(3)各項(xiàng)目對(duì)整體所佔(zhàn)份量及其影響程度如何。(4)減少不良項(xiàng)目對(duì)整體效果的預(yù)測(cè)及評(píng)估。12/16/20239留意事項(xiàng):柏拉圖縱座標(biāo)通常表示金額、次數(shù)、不良數(shù)等量化數(shù)據(jù),當(dāng)圖形繪出後,普通人都直接將接近最左邊的一項(xiàng)或幾項(xiàng)列為優(yōu)先處理的目標(biāo);但那真的是應(yīng)該優(yōu)先處理的嗎?很能夠我們會(huì)優(yōu)先處理到不值得優(yōu)先處理的,那就是資源的浪費(fèi)!!DOTHINGRIGHTWHATISRIGHTTHING12/16/202310(不良項(xiàng)目所呵斥的損失)X(解決不良項(xiàng)目勝利的機(jī)率)(解決不良項(xiàng)目所需的投資)X(處理不良項(xiàng)目所需的時(shí)間)優(yōu)先指標(biāo)(PriorityIndex,PI)PI=(Pitt,1974/Puri,1984)12/16/2023112.特性要因圖(CauseandEffectDiagrams)功能:通常在無充份的數(shù)據(jù)援助情況下,要在短時(shí)間內(nèi)尋找問題發(fā)生的緣由,可藉由小組討論、腦力激盪等,建立特性要因圖,詮釋產(chǎn)品品質(zhì)(不良)特性及其與要因之間的關(guān)係,進(jìn)一步分析釐清問題發(fā)生之根源,採取對(duì)策。(8D處理)來源:特性要因圖係由日本石川馨博士所創(chuàng),所以又稱為石川圖(Ishikawadiagram);又其狀如魚骨,故又稱為魚骨圖(fish-bonediagram)。說明:除非特殊情況,影響產(chǎn)品品質(zhì)的要因設(shè)定通常以5M1E(Method方法、Machine機(jī)器、Man人員、Material資料、Measurement量測(cè)、Environment環(huán)境)六個(gè)方向思索。12/16/202312繪圖步驟:(1)識(shí)別或確認(rèn)產(chǎn)品品質(zhì)(不良)特性。(2)將此產(chǎn)品品質(zhì)(不良)特性置於紙張之右邊。(結(jié)果)(3)將此產(chǎn)品品質(zhì)(不良)特性之主要因決定後置於紙張之左邊。(緣由)(4)利用腦力激盪決定出主要因之一切次要因。(5)根據(jù)(1)(2)(3)(4)的資訊,將特性要因圖繪製完成。12/16/202313留意事項(xiàng):(1)運(yùn)用腦力激盪〔B.S〕發(fā)掘出問題點(diǎn)。(2)特性(結(jié)果)、要因(緣由)之關(guān)聯(lián)性要明確。(3)以事實(shí)為依據(jù),依自在發(fā)言方式把要因記上。(4)搜集多數(shù)人的意見,綜合相關(guān)人員一同討論。(5)對(duì)所提要因,何者影響較大,由大家輪流發(fā)言,經(jīng)多數(shù)人贊同後用紅筆將要因圈上。(6)無因果關(guān)係之要因,不須歸類。(7)對(duì)緣由徹底加以深化分析。(8)層別區(qū)分〔工程別、部品別、現(xiàn)象別〕。(9)圖上需標(biāo)示:工程別、品名、製作日期、製作人等訊息。12/16/2023145M1E:Method,Machine,Man,Material,Measurement,Environment品質(zhì)特性方法機(jī)器人員資料量測(cè)環(huán)境因果品名:製作人:製作日期:12/16/2023153.圖形(Graph&Charts)依表現(xiàn)之方式,又可分為:(1)條形圖(2)折線圖(推移圖)(3)圓形圖(4)帶狀圖(5)Z形圖(6)雷達(dá)圖(7)層別圖……..等部份可參考EXCEL內(nèi)之圖表12/16/2023163.1條形圖(BarChart)直式條形圖:橫式條形圖:12/16/2023173.2折線圖(推移圖)(TrendChart)橫座標(biāo)為時(shí)間,將隨時(shí)間推移之?dāng)?shù)據(jù)描繪在圖形上,點(diǎn)與點(diǎn)間以直線連接起來,及成為折線圖或稱推移圖,如下圖。12/16/2023183.3圓形圖(CircleDiagram)將整個(gè)圓形當(dāng)做100%對(duì)待,各項(xiàng)目所佔(zhàn)整體的比率以扇形面積表示,又稱做西瓜圖;有時(shí)會(huì)以立體圓形表示,又稱做大餅圖,如下圖;有時(shí)會(huì)以立體圓形爆炸圖表示。12/16/2023193.4帶狀圖(BandChart)帶狀圖係由長(zhǎng)條圖中,每一項(xiàng)目(長(zhǎng)條)再分割成數(shù)個(gè)部份,隨著時(shí)間的推移,可以透過帶狀圖觀察各部份的變化消長(zhǎng)。12/16/2023203.5Z形圖(ZChart)Z形圖係指涵蓋每天(週、月)、每月(季、年)的數(shù)量、累積數(shù)量、目標(biāo)線三者的圖形,其目的在對(duì)目標(biāo)值之達(dá)成進(jìn)行管理,因此三條線構(gòu)成Z形,故稱Z形圖。12/16/2023213.6雷達(dá)圖(RadarDiagrams)從中心點(diǎn)出發(fā),點(diǎn)出各項(xiàng)目之?dāng)?shù)據(jù)點(diǎn),再以直線連結(jié),成為雷達(dá)狀,其中不同次的範(fàn)圍以不同顏色區(qū)隔,以為比較,如下圖。12/16/2023223.7層別圖(StratifiedDiagrams)
所謂層別圖係指依問題發(fā)生的緣由,將數(shù)據(jù)加以分組或分類後,繪製而成的圖形,其目的在釐清緣由,以便對(duì)癥下藥,解決問題;可按照資料別、機(jī)器設(shè)備別、操作人員別、任務(wù)方法別、時(shí)間別、環(huán)境別等加以層別。12/16/202323層別圖之作法:(1)層別的目的要明確:◎時(shí)間別—小時(shí)別、日期別、週別、月別、上下午別?!蜃鳂I(yè)員別—班別、組別、新舊人員別?!蛟O(shè)備別—機(jī)臺(tái)別、機(jī)型別?!蛟蟿e—供應(yīng)商別、批別?!蛏a(chǎn)線別—A、B、C線別?!蜃鳂I(yè)條件別—作業(yè)場(chǎng)所、溫度、壓力、速度、濕度、流量。(2)利用查檢表搜集數(shù)據(jù)(3)根據(jù)數(shù)據(jù)繪成推移圖層別12/16/202324範(fàn)例:12/16/202325層別時(shí)留意事項(xiàng):(1)數(shù)據(jù)的性質(zhì)分類要明確(2)搜集數(shù)據(jù)如:品質(zhì)〔不良率〕、效率〔工時(shí)〕、本錢〔費(fèi)用〕之各項(xiàng)日?qǐng)?bào)、週報(bào)、月報(bào)中去發(fā)掘問題。(3)同一問題有很多項(xiàng)目在一同應(yīng)層別。(4)層別所得資料要能與對(duì)策相連接。12/16/2023264.檢核表(CheckLists)
檢核表是一種為了便於搜集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的表格,在對(duì)於任務(wù)現(xiàn)場(chǎng)之事物加以觀、記錄及搜集數(shù)據(jù),如:作業(yè)前點(diǎn)檢、設(shè)備操作點(diǎn)檢、機(jī)器保養(yǎng)點(diǎn)檢、管理用點(diǎn)檢、生產(chǎn)狀況查核等,對(duì)於查檢製造方法,了解什麼地方問題最多,或每日任務(wù)重點(diǎn)必需求固定做到以防遺漏,或調(diào)查產(chǎn)品的那一方面最嚴(yán)重等,都有很大的幫助,並可利用此表作為日後管理及分析改善的工具。12/16/202327檢核表分類:檢核表依用途可分為:(1)搜集數(shù)據(jù)用檢核表(2)調(diào)查異?!膊涣肌尘売捎脵z核表(3)點(diǎn)檢用檢核表12/16/202328調(diào)查不良項(xiàng)目與數(shù)量之檢核表:12/16/202329調(diào)查不良位置之檢核表:12/16/202330點(diǎn)檢用之檢核表:12/16/2023315.散佈圖(ScatterDiagrams)
在分析獨(dú)立數(shù)據(jù)時(shí),用直方圖、柏拉圖就可找到改善著眼點(diǎn),但假設(shè)解析兩個(gè)變量X、Y之間的相關(guān)性時(shí),就需運(yùn)用散佈圖,將X與Y的兩組數(shù)據(jù)繪在方格紙上,可看出X、Y之間相關(guān)情形的圖謂之散佈圖。如:鋼的焠火溫度和硬度、鏍絲的轉(zhuǎn)距和抗張力、油的溫度與粘度、玻璃中含鉛量與抗輻射。12/16/202332散佈圖作法:(1)先搜集兩種對(duì)應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù),至少要30組以上〔如:硬度與抗張力、添加量與柔軟度……即為成對(duì)資料〕。(2)求出數(shù)據(jù)中X、Y的最大值與最小值。(3)在橫軸〔X〕與縱軸〔Y〕上各列出品質(zhì)要因〔特性〕。(4)把兩種對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)點(diǎn)在座標(biāo)圖上。(5)兩組數(shù)據(jù)一樣時(shí)另作記號(hào)表示。(6)圖上參與品名、工程別、日期、製表人。12/16/202333散佈圖看法:
(1)正相關(guān)(顯著及非顯著)(2)負(fù)相關(guān)(顯著及非顯著)(3)無相關(guān)(4)直線相關(guān)(5)曲線相關(guān)12/16/202334散佈圖重點(diǎn):(1)可發(fā)現(xiàn)緣由與結(jié)果的關(guān)係:──搜集緣由的數(shù)據(jù),與結(jié)果的數(shù)據(jù),相對(duì)比較。(2)繪出散佈圖,對(duì)結(jié)果可一目瞭然:──在散佈圖內(nèi),將緣由和結(jié)果的數(shù)據(jù)點(diǎn)入。(3)可判斷是有關(guān)聯(lián)或是沒有關(guān)聯(lián):──由散佈圖可以清楚瞭解兩組數(shù)據(jù)間的關(guān)係。(4)搜集到的數(shù)據(jù)在圖上無法斷定:──則應(yīng)先予層別,再行點(diǎn)入繪成散佈圖。12/16/2023356.直方圖(Histograms)
直方圖就是依次數(shù)分配表,沿橫軸以各組組界為分界,組距為底邊,以各組次數(shù)為高度,在每一組距上畫一矩形,所繪成之圖形;由此圖形可以了解其集中趨勢(shì)(平均值),及離中趨勢(shì)(全距),得知製程才干與規(guī)格之間的關(guān)係,提供品質(zhì)改善的重要線索。LSLUSL公差製程才干12/16/202336直方圖作法:範(fàn)例:A君量測(cè)100pcs鋼板厚度所得數(shù)據(jù)如下表單位:公分12/16/202337(1)將上圖每行中最大及最小值分別列於L及S;於L行中找出最大值,於S行中找出最小值(2)計(jì)算全距R=-=2.76-2.12=0.64(3)分成K組,K≦√,n為取樣數(shù),普通取K為奇數(shù);本題K=10,但取9組。(4)組距C===0.08(5)求出最小組的下組界與上組界最小組的下組界=最小值()-=2.12-=2.115最小組的上組界=最小組的下組界+組距=2.115+0.08=2.195(6)依此類推,計(jì)算出每一組之下組界與上組界LSLSn測(cè)定值之最小位數(shù)20.649-1S0.012全距組數(shù)-112/16/202338(7)各組的中值(Xi)=(8)將100pcs鋼板厚度數(shù)據(jù)畫出次數(shù)分配表如下:下組界+上組界212/16/202339(9)將次數(shù)分配表轉(zhuǎn)繪成直方圖及次數(shù)分配曲線如下:12/16/202340LSLLSLUSLUSL12/16/2023417.控制圖(ControlCharts)所謂控制圖為品質(zhì)控制圖之簡(jiǎn)稱,為執(zhí)行統(tǒng)計(jì)製程控制(StatisticalProcessControl,SPC)之應(yīng)用工具,係指對(duì)製程中產(chǎn)品品質(zhì)特性加以測(cè)量、記錄並進(jìn)行控制的科學(xué)化圖形,所以它也是一種針對(duì)產(chǎn)品品質(zhì)特性持續(xù)監(jiān)控的圖解記錄。有別於其他工具,不論有無問題發(fā)生,為了有效執(zhí)行製程控制,控制圖是要持續(xù)維持的。12/16/202342統(tǒng)計(jì)製程控制造業(yè)流程以控制圖控制製程才干分析選擇產(chǎn)品品質(zhì)特性設(shè)定製程選擇產(chǎn)品品質(zhì)特性之量測(cè)才干作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化控制狀態(tài)YES採取矯正行動(dòng)NOYES效果確認(rèn)NONOYES12/16/202343控制圖由以下四項(xiàng)所構(gòu)成:(1)中心線(CentralLine,CL)(2)控制上限(UpperControlLimit,UCL)(3)控制下限(LowerControlLimit,LCL)(4)樣本點(diǎn)(SamplePoints)UCLLCLCL12/16/202344控制狀態(tài):假設(shè)一切樣本點(diǎn)均落於控制上限與控制下限之間,則稱此製程在控制狀態(tài)下(undercontrol)。非控制狀態(tài):假設(shè)有樣本點(diǎn)逸出於控制上限或控制下限之外,則稱此製程並非在控制狀態(tài)下(outofcontrol);勢(shì)必要尋找製程品質(zhì)變異之非機(jī)遇緣由,並採取矯正行動(dòng),進(jìn)行製程改善,以使此製程恢復(fù)在控制狀態(tài)下。12/16/202345繪製控制圖之步驟:(1)選擇需求控制之品質(zhì)特性,通常我們稱為關(guān)鍵特性(KeyCharacteristics,KC)。(2)決定採用的控制圖,及量測(cè)方式。(3)選擇合理的樣本大小。(4)抽樣、測(cè)定及蒐集數(shù)據(jù)。(5)計(jì)算中心線。(6)決定試用控制上下限,通常以中心值加、減三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為控制上、下限。(7)建立修正後之控制界限。(8)描繪樣本點(diǎn),持續(xù)建立完好控制圖。(9)製程才干分析。12/16/202346為何選擇三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(3σ)當(dāng)做控制界限?12/16/20234712/16/202348依據(jù)數(shù)據(jù)性質(zhì),控制圖可分成計(jì)量值控制圖與計(jì)數(shù)值控制圖兩大類;連續(xù)數(shù)據(jù)(如分量、長(zhǎng)度等)運(yùn)用計(jì)量值控制圖;不連續(xù)或間斷數(shù)據(jù)(如不良數(shù)、缺點(diǎn)數(shù)等)運(yùn)用計(jì)數(shù)值控制圖。較常運(yùn)用之計(jì)量值控制圖有以下數(shù)種:(1)平均數(shù)─全距控制圖(X-RControlChart)(2)平均數(shù)─標(biāo)準(zhǔn)差控制圖(X-SControlChart)(3)中位數(shù)─全距控制圖(X-RControlChart)(4)個(gè)別值─移動(dòng)全距控制圖(X-RmControlChart)(5)最大值─最小值控制圖(L-SControlChart)較常運(yùn)用之計(jì)數(shù)值控制圖有以下數(shù)種:(1)不良率控制圖(pControlChart)(2)不良數(shù)控制圖(npControlChart)(3)缺點(diǎn)數(shù)控制圖(cControlChart)(4)單位缺點(diǎn)數(shù)控制圖(uControlChart)~12/16/202349平均數(shù)(X)-全距(R)控制圖之繪製:博士公司9/21~9/24每日每小時(shí)抽5pcs鐵板量測(cè)厚度,目前已得25組數(shù)據(jù)如下,繪製其平均數(shù)(X)-全距(R)控制圖12/16/202350(1)計(jì)算X=(ΣXi)/K=49.72/25=1.99R=(ΣR)/K=9.3/25=0.37(2)平均數(shù)控制圖中心線(CLX)=X=1.99控制上限(UCLX)=X+A2R=1.99+0.577x0.37=2.20控制下限(LCLX)=X-A2R=1.99-0.577x0.37=1.78(3)全距控制圖中心線(CLR)=R=0.37控制上限(UCLR)=D4R=2.114x0.37=0.78控制下限(LCLR)=D3R=0x0.37=0其中A2,D3,D4請(qǐng)查閱控制圖控制界限因數(shù)表(4)在將X與R繪入控制圖中(如次頁),看有無樣本點(diǎn)逸出控制界限,本題為在控制狀態(tài)下之製程。12/16/202351平均數(shù)控制圖:XCLX(1.99)UCLX(2.20)LCLX(1.78)R全距控制圖:CLR(0.37)LCLR(0)UCLR(0.78)12/16/20235212/16/20235312/16/20235412/16/202355下表為計(jì)量值控制圖與計(jì)數(shù)值控制圖優(yōu)缺點(diǎn)比較:計(jì)量值管制圖計(jì)數(shù)值管制圖優(yōu)點(diǎn)(1)能夠及時(shí)且正確地找出製程產(chǎn)品品質(zhì)變異的非機(jī)遇原因。(2)此種管制圖容易調(diào)查品質(zhì)變異的非機(jī)遇原因,故易於著手品質(zhì)改善,去除品質(zhì)變異的非機(jī)遇原因,使製程品質(zhì)穩(wěn)定。(1)僅將產(chǎn)品劃分為良品與不良品,故推行起來相當(dāng)簡(jiǎn)單。(2)使品管工程師或工廠主管很容易瞭解製程產(chǎn)品品質(zhì)的狀況。缺點(diǎn)又煩瑣又費(fèi)時(shí),因?yàn)榻?jīng)常在製程中抽樣後,還須測(cè)定與計(jì)算,最後還要將樣本點(diǎn)點(diǎn)繪在管制圖上。(1)調(diào)查製程產(chǎn)品品質(zhì)變異之非機(jī)遇原因較困難又費(fèi)時(shí)。(2)無法及時(shí)發(fā)覺製程產(chǎn)品品質(zhì)發(fā)生非機(jī)遇變異。(3)在發(fā)覺品質(zhì)非機(jī)遇變異,並著手品質(zhì)改善前,已發(fā)生相當(dāng)多的不良品。12/16/202356製程才干指標(biāo)(Processcapabilityindex)Cp:製程精細(xì)度指數(shù)(CapabilityofPrecision)Ca或K:製程準(zhǔn)確度指數(shù)(CapabilityofAccuracy)Cpk:綜合製程才干指數(shù)(綜合Ca與Cp)用以衡量製程平均值與規(guī)格中心值之一致性值愈大表示製程平均值偏離規(guī)格中心值愈大,製程才干愈差(絕對(duì))值愈小愈好用以衡量製程變異滿足與規(guī)格公差之程度值愈大表示製程變異愈小,製程精細(xì)度愈高,製程才干愈佳值愈大愈好Cpk=(1-│Ca│)Cp值愈大愈好Ca=μ:製程平均值(X),MS:規(guī)格中心值=(USL+LSL)/2,T:公差=USL-LSLμ-MST/2Cp=T/6σσ:標(biāo)準(zhǔn)差=Σ(Xi-X)2ni=1n-1√12/16/202357雖然Cp(精度)很好,但Ca(準(zhǔn)度)很差。雖然Ca(準(zhǔn)度)好,但Cp(精度)差。12/16/202358等級(jí)Ca值等級(jí)說明A0≦∣Ca∣≦6.25%製程穩(wěn)定,繼續(xù)維持。B6.25%≦∣Ca∣≦12.5%操作員疏忽或調(diào)整機(jī)具不當(dāng),應(yīng)設(shè)法加強(qiáng)或調(diào)整。C12.5%≦∣Ca∣≦25%操作員不熟練或操作規(guī)範(fàn)不明確,應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練或修正規(guī)範(fàn)。D25%≦∣Ca∣≦50%應(yīng)考慮暫停生產(chǎn),對(duì)製程與規(guī)格重新檢討。E50%≦∣Ca∣應(yīng)立即停止生產(chǎn),對(duì)產(chǎn)品、製程、操作方法、人員與規(guī)格全面檢討。12/16/202359等級(jí)Cp值等級(jí)說明A1.67≦Cp製程能力佳,應(yīng)繼續(xù)維持。B1.33≦Cp≦1.67製程能力良好,然可設(shè)法縮小製程變異,加強(qiáng)改善成為A級(jí)。C1≦Cp≦1.33製程能力尚可,但必須設(shè)法尋找可改善品質(zhì)的原因,使其不致惡化。D0.67≦Cp≦1製程能力不足,應(yīng)考慮暫停生產(chǎn),檢討規(guī)格與操作標(biāo)準(zhǔn)。E0≦Cp≦0.67製程能力嚴(yán)重惡劣,應(yīng)立即停止生產(chǎn)及全面檢討所有原因。12
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