醫(yī)院培訓課件：《胰十二指腸切除術患者的護理》

胰十二指腸切除術患者的護理主要內(nèi)容概述生理臨床表現(xiàn)檢查解剖手術治療術后并發(fā)癥快速康復概述胰腺癌惡性程度高，號稱“癌癥之王”，起病隱匿且進展迅速，90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，目前手術切除是治療胰腺癌的最佳選擇，也是唯一可能治愈的手段，如果不手術，5年生存率＜5%。該病早期診斷困難，僅15%-20%的患者在確診時有手術機會，目前術后5年生存率＞20%，術后并發(fā)癥發(fā)生率30%~60%。生理胰腺是人體第二大腺體胰腺外分泌為胰液（含各種消化酶、水和碳酸氫鈉），每日分泌750-1500ml，主要功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質和脂肪。胰腺內(nèi)分泌來源于胰島，主要分布于胰體尾，主要分泌胰高血糖素、胰島素、生長抑素。胰腺癌臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適：是常見的首發(fā)癥狀，因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓力增高。黃疸：是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進行性加重。多數(shù)病人出現(xiàn)黃疸已屬中晚期，癌腫距膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早，膽道梗阻越完全，黃疸越深。消化道癥狀：食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。消瘦和乏力。檢查1.實驗室檢查：（1）血清生化學檢查：血、尿淀粉酶一過性升高，血糖升高；膽道梗阻時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高。（2）免疫學檢查：目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物，CA19-9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后隨訪。2.影像學檢查（1）B超、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲、胃腸鋇餐造影、ERCP、PTC等解剖胰腺：分為頭、頸、體、尾四部分及鉤突部十二指腸：分為球部、降部、水平部、升部Whipple

胰十二指腸切除術（Whipple）自1935年由Whipple報道以來，已成為治療可切除的壺腹部周圍腫瘤的標準術式。胰十二指腸切除術（Whipple手術、PD手術）：切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上段空場、膽囊和膽總管，同時清除相關淋巴結，切除后再將胰、膽、胃與空腸重建。缺點：失去了幽門的功能，消化液易返流，吻合口潰瘍或出血的發(fā)生率增加。

LPPPD

自1994年由Ganger等報道了世界上首例腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除手術（laparoscopicpyloruspreservingpancreaticoduodenectomy，LPPPD），腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、術后恢復快、美容效果好等優(yōu)點而被越來越多的臨床醫(yī)生和患者所接受。腹腔鏡胰十二指腸切除術作為腹部微創(chuàng)外科最復雜、最困難的手術之一，因其需要切除的或部分切除的器官較多、創(chuàng)傷范圍較大、手術時間長、手術難度大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅有少數(shù)醫(yī)療機構可以開展。LPPPD腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術（LPPPD）：適用于幽門上下淋巴結無轉移，十二指腸切緣無癌細胞殘留者。最新文獻資料：除已侵及幽門、胃竇或第5、6組淋巴結已發(fā)生轉移的惡性腫瘤外可行LPPPD。優(yōu)點：比LPD切除范圍小，手術時間縮短；保留了幽門的收縮功能；保留了胃的消化儲存功能，利于術后營養(yǎng)恢復，提高術后生活質量。缺點：易發(fā)生胃癱（有爭議）保留幽門的胰十二指腸切除術因其利于改善患者術后的生活質量，已被越來越多的臨床醫(yī)生所認可，成為治療壺腹部周圍腫瘤的首選術式。LPPPD

1.五孔法：于臍部做切口置入戳卡和腹腔鏡鏡頭，主操作孔位于左右鎖骨中線，兩個輔助操作孔位于左右腋前線。

2.切除范圍：距離幽門約4cm離斷十二指腸，距離屈氏韌帶約15cm離斷空腸，離斷胰頸，切除膽囊，離斷肝總管，切除胰腺鉤突及其系膜，完整切除標本。

3.重建：行胰管空腸黏膜端側吻合，主胰管放置支撐管，距該吻合口10cm處行膽腸端側吻合，距該吻合口40cm處行十二指腸幽門-空腸端側吻合。

4.放置引流管：分別于膽腸吻合口處、胰腸吻合口上方、胰腸吻合口下方各放置骨科引流管一根。LPDR0切除淋巴結清掃胰腺全系膜切除聯(lián)合血管切除重建重建胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合聯(lián)合血管切除并重建腹腔鏡聯(lián)合血管切除并重建由于胰腺腫瘤與周圍血管關系毗鄰，尤其極易侵犯門靜脈、腸系膜上靜脈，要想達到完整切除腫瘤的目的，必須行聯(lián)合血管切除重建的PD術?，F(xiàn)微創(chuàng)外科追求的是如何提高R0切除率，借助腹腔鏡良好的暴露和放大作用以及腹腔內(nèi)正壓作用開展聯(lián)合血管切除重建，提高R0切除率。聯(lián)合血管切除并重建方式（1）血管壁部分楔形切除：適用于受侵血管范圍不足其周徑1/3且程度較輕的病例（2）靜脈端端吻合：適用于受侵血管范圍超出其周徑1/3而長度不足5cm的患者（3）人工血管架橋：一般認為當受侵血管長度超過5cm時（4）多血管聯(lián)合切除重建：當腫瘤侵襲周圍組織范圍較大時

達芬奇機器人

達芬奇機器人胰十二指腸切除術達芬奇機器人：全球共有2226臺達芬奇手術機器人系統(tǒng)，主要集中于歐美發(fā)達國家，中國內(nèi)地14臺。值得期待的是，使用達芬奇手術機器人，將逐步開創(chuàng)遠程手術的實施。讓醫(yī)生在遠離病人的地方進行精密的手術。2001年9月，美國醫(yī)生在紐約通過電視屏幕操縱機械手，遠距離（7000km外、橫跨大西洋）遙控位于法國斯特拉斯堡醫(yī)院手術室里的手術機器人，為1例68歲的患者成功進行了膽囊切除術。達芬奇機器人達芬奇機器人胰十二指腸切除術1.突破了人眼的局限，使手術視野放大6~10倍，手術視野與操作均由術者控制，保證了眼手協(xié)調一致，術者可采取坐姿進行系統(tǒng)操作。2.在原來手伸不進的區(qū)域，機器手可以在360°的空間下靈活穿行，完成轉動、挪動、擺動、緊握等動作，且機械手上有穩(wěn)定器，具有人手無法相比的穩(wěn)定性及精確度，消除人手可能出現(xiàn)的抖動現(xiàn)象，狹窄解剖區(qū)域中比人手更靈活，因而可輔助完成精細復雜等各類高難度手術。姑息性手術姑息性手術：適用于高齡、已有肝轉移、腫瘤已不能切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術患者。包括：用膽腸吻合術解除膽道梗阻；用空腸吻合術解除或預防十二指腸梗阻。輔助治療：術后4周給予化療。術后并發(fā)癥胰瘺膽瘺出血感染乳糜瘺胃排空延遲胰瘺的定義胰瘺是胰腺術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～45%。如處理不當，胰瘺可能導致腹腔感染、出血及膿毒癥等并發(fā)癥，是術后患者死亡的重要原因。發(fā)生因素：胰瘺發(fā)生可能與胰腸吻合方法、血運、殘余胰腺質地、吻合口張力等因素有關。診斷標準：術后≥3d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時必須有相應臨床表現(xiàn)。胰瘺的預防1.術前應改善患者營養(yǎng)狀況、糾正貧血和低蛋白血癥。2.選擇熟練的術式和高質量的吻合是減少胰瘺的關鍵。3.生長抑素及其類似物對降低術后胰瘺發(fā)生率有一定作用，可考慮術后使用；推薦高?；颊呤褂谩?.應常規(guī)放置胰周引流管，若術后患者白細胞計數(shù)、降鈣素原、體溫均正常，無生化瘺，且腹部影像學檢查結果顯示胰周無積液，推薦盡早拔除引流管。胰瘺的治療非手術治療：①引流：治療胰瘺的基礎是引流通暢，引流不暢時應通過介入超聲或CT引導下穿刺引流。②控制感染：先按經(jīng)驗使用廣譜抗生素，并留取引流液做培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗結果調整抗生素的使用。③營養(yǎng)支持：改善營養(yǎng)狀況有助于胰瘺愈合，同時應重視控制血糖，糾正低蛋白血癥和貧血，維持水和電解質平衡。④建議使用生長抑素或其類似物。胰瘺的治療手術治療：非手術治療無效時應考慮手術治療。再次手術方式有胰腺功能保留手術和殘胰切除術，功能保留手術有胰腺外引流術、內(nèi)引流術(胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合)、胰腺次全切除和腹腔引流等。膽瘺的定義及臨床表現(xiàn)膽瘺是膽汁通過膽道系統(tǒng)的破口(或膽腸吻合口)流出膽道系統(tǒng)至腹腔或體外的異常通道。發(fā)生因素：局部感染、患者全身的營養(yǎng)狀況；膽管血液供應的特性；吻合口的張力；胰液被膽汁激活對吻合口的腐蝕作用。胰十二指腸切除術后膽瘺的發(fā)生率為2%～8%，以膽腸吻合口瘺最常見，其臨床癥狀因膽瘺的量、持續(xù)時間、是否合并感染、是否留置腹腔引流管的不同而不同。量小且短暫者，一般無明顯癥狀；量大且無有效腹腔引流者，可出現(xiàn)局限性、彌散性腹膜炎癥狀和體征，如腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等，甚至休克。膽瘺的診斷?？赏ㄟ^觀察腹腔引流液得以明確對于未放置腹腔引流管或引流不通暢者，需要結合臨床表現(xiàn)和影像學檢查進一步明確。臨床上有腹膜刺激征、感染中毒癥狀；白細胞計數(shù)、血清結合膽紅素、血清堿性磷酸酶增高，電解質紊亂，酸堿失衡及低蛋白血癥等

影像學檢查結果提示腹腔局限性積液(以膽腸吻合口附近常見)，應高度懷疑膽瘺的存在。臨床上最簡單也最具確診價值的診斷方法是診斷性腹腔穿刺，如在超聲、CT定位下抽出膽汁即可確診。膽瘺的預防膽瘺預防困難。與膽瘺相關的預后因素包括男性、肥胖、膽管直徑≤5mm、肝硬化、低蛋白血癥、貧血、高血糖、高血壓等。同時要注意膽瘺、胰瘺互為因果關系，應積極處理。膽瘺的治療(1)常規(guī)治療：在抗感染、營養(yǎng)支持、維持水、電解質和酸堿平衡的基礎上，通過有效的腹腔引流，部分膽瘺可自愈。單純膽瘺不需禁食，對于合并胰瘺者可參考胰瘺的治療方法。(2)通暢引流：是治療膽瘺的基礎。如引流不通暢，需要在介入超聲或CT引導下行穿刺引流，也可通過瘺管造影、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影ERCP、經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流PTCD、內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段引流，通過一種或多種微創(chuàng)技術聯(lián)合應用達到通暢引流的目的。(3)手術治療：當常規(guī)治療和微創(chuàng)治療無效、病情惡化時，再次開腹手術是唯一的選擇，手術主要是清洗腹腔內(nèi)膽汁，建立充分的外引流，確定并適當修補瘺口。乳糜瘺的定義術后≥3d從引流管、引流管口或傷口引出乳糜樣液體，無論引流液量的大小，只要甘油三酯濃度>1.2mmol/L即可診斷為乳糜瘺。乳糜瘺的治療飲食控制：乳糜瘺的非手術治療方式主要為飲食控制，禁食聯(lián)合全腸外營養(yǎng)支持也可有效減少乳糜瘺的量并縮短持續(xù)時間，但與飲食控制相比，并發(fā)癥較多，不作為治療的優(yōu)先選擇。生長抑素及其類似物：有報道稱，生長抑素及其類似物在治療乳糜瘺方面可能具有一定的效果，但尚缺乏強有力的證據(jù)支持，仍需探索。介入及手術治療：可選擇的有創(chuàng)治療手段包括穿刺引流、淋巴管硬化栓塞、腹腔靜脈轉流術及淋巴管造影結合手術結扎等方法。其中積液穿刺引流適用于量大、引流不暢且伴有臨床癥狀的乳糜瘺。后三者在胰腺術后乳糜瘺的應用較少，具體療效尚不確切。術后出血胰腺手術后發(fā)生的出血，通常表現(xiàn)為腹腔引流管或胃腸減壓管內(nèi)出現(xiàn)血性液體，亦可表現(xiàn)為便血，可伴有心率、血壓等生命體征的改變及血紅蛋白濃度的下降。術后出血時應從以下三個方面予以評價：(1)出血部位：腹腔內(nèi)出血來自于腹腔內(nèi)手術創(chuàng)面、動靜脈斷端或假性動脈瘤等部位，表現(xiàn)為腹腔引流管內(nèi)出現(xiàn)血性液體；消化道內(nèi)出血來自胰腸、胰胃、膽腸、胃腸吻合口或應激性潰瘍所致的出血，表現(xiàn)為鼻胃管、T管、空腸造瘺管內(nèi)出現(xiàn)血性引流物，亦可表現(xiàn)為便血。(2)出血時間：手術結束后24h內(nèi)發(fā)生的出血稱為早期出血，手術結束24h后發(fā)生的出血稱為遲發(fā)出血。(3)嚴重程度：根據(jù)估計出血量、臨床癥狀及是否需要侵入性治療分為輕度、中度和重度。術后出血的診斷術后出血發(fā)生率為1%～8%，占各種術后死亡原因的11%～38%。臨床觀察指標包括血壓、心率、尿量等生命體征，以及引流物性狀和引流量等，實驗室檢查包括血紅蛋白、血細胞比容、紅細胞計數(shù)等指標。其他輔助檢查包括超聲、CT、血管造影及內(nèi)鏡等。

值得注意的是，術后出血的嚴重程度是動態(tài)變化的，因而對早期輕度出血患者亦應密切監(jiān)測病情及生命體征變化。

臨床懷疑有術后出血或表現(xiàn)為哨兵出血時，應迅速完善輔助檢查并給予及時的針對性治療。術后出血的治療輕度早期出血可考慮非手術治療，同時密切觀察患者臨床表現(xiàn)；對于中重度早期腹腔出血，建議手術治療。如疑為胃腸道出血，可據(jù)技術條件選擇血管介入、內(nèi)鏡等治療，必要時應積極再次行手術止血。遲發(fā)出血多表現(xiàn)為中重度出血，在采取措施穩(wěn)定血流動力學的前提下，首選血管介入、內(nèi)鏡等診療措施，如高度懷疑由嚴重腹腔感染、吻合口漏腐蝕血管造成的出血，在積極的非手術或血管介入治療手段不能控制的情況下，應行手術探查。術后出血的預防早期出血常與術中止血不確切導致結扎線(吻合釘)脫落或患者凝血功能異常有關，精細的術中操作和完善的術前準備是重要的預防措施，術中應確切止血，關腹前仔細檢查手術野。

遲發(fā)出血多與吻合口漏、腹腔感染、吻合口潰瘍等并發(fā)癥有關

高質量的消化道重建、通暢的腹腔引流及積極預防消化道潰瘍形成是預防遲發(fā)性出血的關鍵。腹腔感染胰腺術后腹腔感染和膿腫通常由胰瘺、膽瘺所致，發(fā)生率為4%～16%。與術后其他外科并發(fā)癥相比，腹腔感染和膿腫通常會延長患者住院時間，并導致病死率升高。

腹腔感染的定義與診斷手術3d后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續(xù)24h以上。實驗室檢查結果顯示白細胞計數(shù)明顯升高、伴或不伴低蛋白血癥和貧血，同時影像學圖像可見腹腔內(nèi)液體積聚，可以基本診斷為腹腔感染，穿刺抽出液為膿性或液體中檢出細菌可以確定診斷。感染局限且形成包裹，在影像學圖像中可見邊緣清晰、含或不含氣體的積液灶，則為膿腫。CT和超聲檢查有助于定位診斷。感染的內(nèi)科治療1．腹腔感染確診1h內(nèi)即應開始抗菌治療，并根據(jù)當?shù)氐募毦餍胁W資料，推薦使用廣譜抗菌藥作為初始的經(jīng)驗性治療。2．對于感染源已控制且經(jīng)抗感染治療滿意的低?；颊撸梢圆挥酶鶕?jù)藥物敏感試驗結果更改抗生素。3．對于感染持續(xù)、繼續(xù)加重或復發(fā)者，除了重視控制感染源外，可考慮提高抗菌藥物級別或聯(lián)合用藥；并根據(jù)藥物敏感試驗結果調整敏感抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療。4．根據(jù)患者的體溫、白細胞計數(shù)、降鈣素原、C反應蛋白、胃腸道功能等指標動態(tài)監(jiān)測抗感染治療效果，并判斷何時停用抗菌藥物。5．感染確診后，應建立有效的靜脈通道，維持水、電解質和酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，糾正貧血，加強營養(yǎng)支持，確保生命體征平穩(wěn)。感染的外科治療1．腹腔感染確診的24h內(nèi)，盡快啟用外科手段干預。針對不同感染源，采取不同的治療策略進行干預，推薦首選采用超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流。2．對于嚴重的消化道瘺、吻合口瘺合并彌漫性腹腔感染、膿腫穿刺引流效果不佳或保守治療無效者，應根據(jù)患者情況采取開腹手術外引流或造瘺治療。3．對于腹腔感染伴血流動力學不穩(wěn)定、器官功能不全、合并其他預后因素的患者，應爭取以最小創(chuàng)傷的操作控制感染，并加強抗菌和液體支持治療，待患者情況穩(wěn)定后再進行外科手術。胃排空延遲的定義在排除：(1)腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口水腫等機械性因素，(2)由于二次手術需要再次置入胃管，(3)術后3d因仍需要氣管插管而留置胃管等其他非胃排空功能減弱的情況，同時上消化道造影證實未見胃蠕動波并伴有胃擴張時出現(xiàn)以下情況之一者，可診斷為術后胃排空延遲：(1)術后需置胃管時間超過3d；(2)拔管后因嘔吐等原因再次置管；(3)術后7d仍不能進食固體食物。DEG的分級標準胃排空延遲的病因和治療根據(jù)病因，胃排空延遲可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。當出現(xiàn)胰瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥時，可能會加重手術區(qū)炎癥反應，導致繼發(fā)性胃排空延遲，在治療上應同時積極防治并發(fā)癥。目前對于術后胃排空延遲尚無成熟的治療模式和方法。常規(guī)治療包括維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持、應用促胃腸動力藥物及疏解患者情緒、鼓勵患者早期下床活動等。術后早期診斷胃排空延遲、早期補充營養(yǎng)可能會改善預后。DEG發(fā)生機制復雜，是由多種因素協(xié)同作用產(chǎn)生的。術后腹腔感染，胃腸吻合口水腫、漏、梗阻，胰瘺，水和電解質紊亂，多器官功能衰竭，術后胰腺炎等一種或幾種病理情況的相互作用是導致術后胃排空延遲的主要原因。

遠期并發(fā)癥膽腸吻合術后可發(fā)生膽腸吻合口狹窄、膽管結石、膽管炎、肝膿腫；胃部分切除及胃腸吻合術后可導致營養(yǎng)不良、吻合口潰瘍、消化道出血、傾倒綜合征；胰腺切除及胰腸吻合術后可導致胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全、胰腸吻合口狹窄、慢性胰腺炎、胰管結石；快速康復理念的LPD-術前推薦1：患者應接受常規(guī)的術前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應貫穿圍術期的整個過程直至患者出院（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）推薦2：術前不必常規(guī)行腸道準備（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。推薦3：術前禁食6h、禁水和清流質食物2h（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。推薦4：術前應對所有患者進行全面的營養(yǎng)風險篩查，針對營養(yǎng)風險評分≥3分的患者可行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。推薦5：術前不必常規(guī)應用抗焦慮藥物（證據(jù)等級：中；推薦等級：一般性推薦）。推薦6：術前常規(guī)預防性應用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）?？焖倏祻屠砟畹腖PD-術后推薦10：術后采用預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。推薦11：術后酌情使用藥物調控炎癥反應（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。推薦12：根據(jù)風險評估，預防性應用藥物和（或）機械性抗血栓治療（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。推薦13：術后可應用甲氧普胺或聯(lián)合5-羥色胺受體拮抗劑預防惡心嘔吐（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）。推薦14：術后行個體化目標導向性補液治療（goaldirectedfluidtherapy，GDFT），維持患者合適的血容量（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。推薦15：早期拔除各項引流管（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。推薦16：拔除胃管當天進流質食物，并逐漸過渡到正常飲食（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）。推薦17：術后使用乳果糖等緩瀉劑，促進胃腸功能恢復（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般性推薦）。推薦18：進行合理規(guī)劃的早期活動，并積極鼓勵患者達成目標（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）。項目內(nèi)容術前宣教及心理護理通過口頭、書面等方式詳細告知快速康復相關知識，術前及康復階段需要注意的事項。運用焦慮自評量表（SAS）評估患者心理狀況