中心靜脈壓在危重病人搶救中的應(yīng)用

中心靜脈壓在危重病人搶救中的應(yīng)用

1中心靜脈壓監(jiān)測(cè)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)在臨床上被廣泛使用。而中心靜脈壓監(jiān)測(cè)則是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中基本而常見(jiàn)的一種監(jiān)測(cè)手段。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)適用于危重病人以評(píng)估血容量,前負(fù)荷及右心功能。在左心功能良好的情況下,中心靜脈壓能提示機(jī)體血容量的多寡,耐受輸血、輸液速度和容量的程度,亦可用于危重病人靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)和提供靜脈通路等。故中心靜脈壓應(yīng)用于危重病人的搶救,對(duì)維護(hù)其循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要的臨床意義。2方法2.1深靜脈穿刺置管經(jīng)皮穿刺中心靜脈徑路主要包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、肘靜脈置管入上腔靜脈和經(jīng)股靜脈穿刺置管入下腔靜脈?？偟膩?lái)說(shuō),深靜脈穿刺置管可建立通暢的靜脈通路,據(jù)報(bào)道,導(dǎo)管置管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～8周,且拔管后靜脈仍可復(fù)通,以后仍可穿刺再利用,有利于病程長(zhǎng)的患者及危重病人的搶救治療。對(duì)于凝血功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)避免鎖骨下靜脈穿刺,局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。2.2中心靜脈壓的測(cè)定在臨床上,中心靜脈壓的測(cè)定一般采用水壓力計(jì)測(cè)壓,其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,方便經(jīng)濟(jì),在測(cè)壓前先調(diào)節(jié)測(cè)壓玻璃管上的零點(diǎn)[此點(diǎn)必須在病人(仰臥時(shí))第4肋間隙與腋中線的交叉點(diǎn)的同一水平上,即中心靜脈壓體表零點(diǎn)位置],測(cè)壓時(shí)阻斷輸液管道,在測(cè)壓玻璃管與中心靜脈導(dǎo)管相通后的液柱高度,即代表中心靜脈壓的液柱高度。目前,市面已有測(cè)壓標(biāo)尺及全套管道供應(yīng),使用于測(cè)定中心靜脈壓時(shí),按上述方法穿刺與置管后,囑患者平靜呼吸,使測(cè)壓管標(biāo)尺零點(diǎn)與病人右心房在同一水平(仰臥時(shí)該點(diǎn)在病人的腋中線與第4肋間交叉點(diǎn)的同一水平上),關(guān)閉三通開(kāi)關(guān),使測(cè)壓管與頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管相通,可見(jiàn)測(cè)壓管內(nèi)液面上下波動(dòng),液面平穩(wěn)時(shí)所指的標(biāo)尺刻度數(shù)據(jù)即為中心靜脈壓值。中心靜脈壓通過(guò)裝滿(mǎn)液體的管道將血管腔與外部壓力換能器相連接而測(cè)得,多選擇上腔靜脈置管監(jiān)測(cè),換能器設(shè)置方法與動(dòng)脈測(cè)壓相同,應(yīng)注意在連續(xù)測(cè)量時(shí)應(yīng)確保換能器和病人的冠狀竇保持在同一水平。3影響中心靜脈壓的因素3.1形態(tài)檢查中心靜脈壓病人心率增快、心動(dòng)過(guò)速時(shí),心動(dòng)周期縮短,中心靜脈壓升高。患者咳嗽、躁動(dòng)、抽搐或用力時(shí),可使外周循環(huán)阻力和胸內(nèi)壓增高,中心靜脈壓測(cè)值也增高。病人胸腔或心包內(nèi)壓變化對(duì)中心靜脈壓有影響,如張力性氣胸或心包填塞時(shí)引起胸腔內(nèi)壓或心包內(nèi)壓上升時(shí),中心靜脈壓值明顯升高。3.2零位置如零點(diǎn)位置不正確,體位改變,床頭移動(dòng)(抬高或下降),使中心靜脈壓變異很大,故測(cè)壓時(shí)必須取平臥位,必須調(diào)準(zhǔn)零點(diǎn)位置。3.3b.插管時(shí)中心靜脈壓值中心靜脈壓導(dǎo)管的插入長(zhǎng)度、管壁彈性、管徑以及通暢度也會(huì)影響中心靜脈壓值,測(cè)壓時(shí)最好選用標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈壓導(dǎo)管。插管時(shí)插入過(guò)深至右心室時(shí),中心靜脈壓值會(huì)下降;過(guò)淺,中心靜脈壓值會(huì)升高;頸內(nèi)靜脈穿刺長(zhǎng)度一般為13～15cm,股靜脈穿刺長(zhǎng)度為40cm左右。中心靜脈壓導(dǎo)管內(nèi)注入的液體的濃度和黏稠度可影響中心靜脈壓的測(cè)值,如測(cè)壓時(shí)輸入50%的葡萄糖和脂肪乳劑等,可使中心靜脈壓值下降,故一般測(cè)壓時(shí)必須采用等滲溶液。3.4中心靜脈壓值應(yīng)用定壓型呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),氣道阻力增加,影響靜脈回心血量,可使中心靜脈壓值增高。不同通氣類(lèi)型對(duì)中心靜脈壓的測(cè)值有一定的影響,例如間歇正壓通氣和呼氣末正壓通氣可使中心靜脈壓升高2～5cmH2O(10cmH2O=0.981kPa)。3.5使用所有藥物尤其是測(cè)壓時(shí)若一次性注入血管活性藥物,可使中心靜脈壓值發(fā)生較明顯的變化。4中心靜脈壓與動(dòng)脈壓的動(dòng)態(tài)比較中心靜脈壓的正常值為6～12cmH2O,中心靜脈壓值的變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標(biāo),但應(yīng)當(dāng)注意,不能孤立地觀察其變化,必須結(jié)合動(dòng)脈壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈度、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。中心靜脈壓對(duì)了解血流動(dòng)態(tài)是一個(gè)可靠的手段,以指導(dǎo)擴(kuò)張血容量,避免過(guò)量或不足,是一個(gè)極有價(jià)值的指標(biāo)。中心靜脈壓升高超過(guò)15cmH2O,意味著心臟泵功能不全或血管阻力增高,血容量相對(duì)過(guò)多。中心靜脈壓下降低于6cmH2O,意味著血容量不足。病情不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)該每10～15min測(cè)量記錄1次,根據(jù)動(dòng)態(tài)變化情況結(jié)合臨床征象(尤其是動(dòng)脈壓的變化)進(jìn)行綜合分析,以指導(dǎo)治療。中心靜脈壓和動(dòng)脈壓變化的原因及處理措施見(jiàn)表1。血壓、心率、尿量等雖也能反映循環(huán)變化,但缺乏特異性,不能對(duì)循環(huán)變化的較復(fù)雜原因作出鑒別,這時(shí)中心靜脈壓與動(dòng)脈壓的變化可提供更多的信息。血容量是構(gòu)成中心靜脈壓的重要因素,但不是唯一因素。除血容量外,心血管順應(yīng)性,胸腔壓力,心肌收縮力等對(duì)中心靜脈壓均有影響。這些因素在正常狀態(tài)時(shí)也許并不重要,但在病理狀態(tài)下可能會(huì)變得非常突出,足以影響對(duì)血容量的判斷。在這種情況下,用中心靜脈壓判斷血容量是不可靠的,其作用主要是被用來(lái)評(píng)價(jià)右心接受容量負(fù)荷的潛力。為此,采用一項(xiàng)基于容量-壓力關(guān)系特性的容量負(fù)荷試驗(yàn)可作為對(duì)中心靜脈壓較高,但仍有心排血量不足臨床表現(xiàn)的病人的治療參考。如果在20min內(nèi)快速注入500mL液體,中心靜脈壓升高不明顯,甚至有所下降,同時(shí)血壓有所上升,心率下降,即表明病人有絕對(duì)或相對(duì)的血容量不足,并且心臟有繼續(xù)接受大量輸液的潛力;反之,輸液必須慎重。因此,中心靜脈壓的價(jià)值體現(xiàn)在其動(dòng)態(tài)的變化和觀察中,而不僅僅是某一孤立的數(shù)值,在左、右心協(xié)調(diào),肺血管阻力正常的情況下,中心靜脈壓在反映右心功能的同時(shí)也可以反映左心功能。但在危重病人,許多病理因素可以改變上述關(guān)系。因此,當(dāng)中心靜脈壓增幅較大,甚至確定已經(jīng)發(fā)生右心功能不全,也不宜立即限制輸液,而應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓。較新的觀點(diǎn)認(rèn)為,如果右心衰竭同時(shí)伴有肺動(dòng)脈楔壓降低和心排血量降低,可以在保持輸液的同時(shí)給予正性肌力藥物,以維持足夠的心排血量。原則上,在處理右心的問(wèn)題時(shí),要同時(shí)顧及對(duì)左心的影響,并將其放在更重要的位置上。基于此點(diǎn),由肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓所導(dǎo)致的右心衰竭需要慎重對(duì)待。在這類(lèi)右心衰竭,增加輸液和使用正性肌力藥物前不能如愿以?xún)數(shù)卦黾幼笮某溆?相反,卻往往導(dǎo)致右心壓力進(jìn)一步急促升高,并嚴(yán)重壓迫室間隔向左偏移,或由于心包的限制,從而減少左心室的容量和導(dǎo)致左心排血量的進(jìn)一步降低,因此對(duì)這類(lèi)右心衰竭限制