肱骨上骨折手法整復(fù)和外固定治療體會(huì)

肱骨上骨折手法整復(fù)和外固定治療體會(huì)

上臂骨折是兒童和青少年的常見骨折，占50%65.40%。其中大多數(shù)可以通過復(fù)位、石膏或小鐵砧外固定?，F(xiàn)將1996年3月～1999年3月我院采用手法整復(fù)及石膏托加兩側(cè)條外固定治療并有隨訪結(jié)果的32例肱骨髁上骨折資料整理并報(bào)道如下。1病例對(duì)照時(shí)間本組病例32例,其中男22例,女10例,年齡2～12歲,無移位型5例,余為伸直型27例,尺偏20例,橈偏7例,受傷至就診時(shí)間:最短1h,最長7天,所有病例均有3個(gè)月以上隨訪。2操作調(diào)整和修復(fù)2.1叢麻醉與不麻醉患者仰臥于床上,根據(jù)情況采用臂叢麻醉或不麻醉,兩助手分別握前臂及骨折近端的上臂,行拔伸牽引,以牽開重疊為度,約3～5min。2.2大魚際肌骨折遠(yuǎn)端輔助手術(shù)如果有旋轉(zhuǎn)應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位,術(shù)者雙手握住遠(yuǎn)端骨折區(qū),協(xié)助遠(yuǎn)端助手使前臂旋前(或旋后),然后術(shù)者一手掌大魚際肌靠骨折近端,另一手掌大魚際肌靠背折遠(yuǎn)端,用“捺正手法”矯正側(cè)方移位。2.3肘關(guān)節(jié)屈曲法糾正上述移位后,術(shù)者蹲下,以兩拇指從肘后推遠(yuǎn)端向前,其他手指環(huán)抱骨折近端前方向后按壓,同時(shí)告訴遠(yuǎn)端助手在拔抻基礎(chǔ)上徐徐屈肘?？筛械焦钦蹚?fù)位骨擦音,肘關(guān)節(jié)屈曲呈超過90°位(鄰肢夾角法)。如尺偏型,將前臂向橈側(cè)外展,使骨折端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插。上述手法?？梢淮瓮瓿蓮?fù)位。2.4復(fù)位、固定手法復(fù)位后,采用長臂石膏托及肘關(guān)節(jié)兩側(cè)石膏條固定上臂肘關(guān)節(jié)前臂于屈肘位尺偏型前臂旋前位固定,橈偏型旋后固定。如腫脹嚴(yán)重,則不必強(qiáng)求90°位,以防止肱動(dòng)脈受壓造成前臂缺血性肌攣縮。復(fù)位、固定完成后常規(guī)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)及正中、尺、橈神經(jīng)支配的手部運(yùn)動(dòng)、感覺。拍片復(fù)查復(fù)位情況。3正常油相中的伸屈范圍優(yōu)21例,對(duì)位良好,伸屈功能正常,無肘內(nèi)翻;良9例,對(duì)位1/2以上,伸屈范圍較正常小于30°內(nèi);差2例,伸屈范圍較正常小于30°以上或肘內(nèi)翻15°以上。本組優(yōu)良率93.8%。4手法復(fù)位固定4.1肱骨遠(yuǎn)端的前方有肱動(dòng)、靜脈、正中神經(jīng),其前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)分別有橈神經(jīng)和尺神經(jīng)通過,一旦肱骨髁上發(fā)生骨折,極易損傷以上重要結(jié)構(gòu)。造成的后果遠(yuǎn)比骨折本身嚴(yán)重得多,因此,復(fù)位前仔細(xì)檢查患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng),甲床板紅等血供指標(biāo)以及正中、尺、橈神經(jīng)支配的運(yùn)動(dòng)和分布的感覺區(qū)是否正常尤為重要。這是手術(shù)探查、開放復(fù)位的重要措施。本組病例無血管、神經(jīng)損傷。但從另一方面講,由于骨折端與血管、神經(jīng)密切的毗鄰關(guān)系,手法整復(fù)過程中可能損傷上述血管、神經(jīng)。所以復(fù)位后,應(yīng)再檢查血管、神經(jīng)。整復(fù)完成后,72h內(nèi)局部組織處于逐漸加重的反應(yīng)水腫期。我們采用長臂石膏托加肘關(guān)節(jié)兩側(cè)石膏條的方法固定肱骨髁上骨折,這樣肘前后為相對(duì)松軟,退讓性較好,大大降低了壓迫肱動(dòng)脈的可能性。也大大降低了前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。同時(shí)石膏固定還有:(1)容易管理;(2)易控制旋前、旋后位;(3)能同時(shí)制動(dòng)肘、腕關(guān)節(jié)。值得注意的一點(diǎn)是,如肘前組織腫脹嚴(yán)重,整復(fù)后不可強(qiáng)求將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°,以防止肘過屈造成肱動(dòng)脈受壓。本組病例有4例因肘前組織脹腫明顯,肘關(guān)節(jié)固定屈曲時(shí)均遠(yuǎn)未達(dá)到90°,均以橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常為準(zhǔn)。最典型1例為李某,女,4歲。左肘傷后2天來診,該患者肘部高度腫脹,皮下瘀血明顯,橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,但手指伸屈自如,無疼痛感,甲床板紅指標(biāo)尚可,給予手法復(fù)位后,肘關(guān)節(jié)固定屈曲角度達(dá)110°,上述4例均恢復(fù)良好,無肱動(dòng)脈受壓癥狀。臨床應(yīng)用表明,該手法固定肱骨髁上骨折牢固、簡(jiǎn)便、可靠。我們采用該方法后,尚無一例發(fā)生整復(fù)后肱動(dòng)脈受壓。復(fù)位后定期復(fù)查,以便觀察血管、神經(jīng)受壓后可能出現(xiàn)的癥狀,及時(shí)處理。4.2肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折后常見的并發(fā)癥,除常見復(fù)位不良所致外,據(jù)我們臨床觀察肘內(nèi)翻發(fā)生與整復(fù)后難于固定穩(wěn)妥骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)傾斜有關(guān)。這與生理結(jié)構(gòu)、骨折的病理有關(guān)。從解剖觀點(diǎn)看滑車位于肱骨下端的內(nèi)側(cè),鷹嘴窩、滑車構(gòu)成向尺側(cè)傾斜角度,尺骨的半月切跡被容納其中而組成了攜帶角,故尺骨鷹咀指向于肱骨下端的尺側(cè)。其次肱三頭肌止于鷹咀,肱二頭肌止于橈骨粗隆,而尺、橈骨被尺、橈關(guān)節(jié)環(huán)狀韌帶等固定一體。故肱二、三頭肌收縮、舒張時(shí)其力通過尺骨傳導(dǎo)于骨折端的尺側(cè)、使尺側(cè)骨折端產(chǎn)生縱向擠壓力,這些易造成骨折區(qū)端向尺側(cè)偏斜。從病理上看,伸直型尺偏骨折線為前下斜向后上方,絕大多數(shù)骨折端的尺側(cè)骨皮質(zhì)易受外力因素而壓縮、缺損,即使復(fù)位后因內(nèi)側(cè)已有張口,加上肌肉的牽拉和重力的作用導(dǎo)致骨折端內(nèi)傾斜形成肘內(nèi)翻。故正確復(fù)位后糾正尺偏是防止肘內(nèi)翻關(guān)鍵。首先,手法復(fù)位時(shí),將前臂向橈側(cè)外展,使骨折端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插并稍有橈傾。將關(guān)節(jié)置于肘外翻15°位并在石膏塑形時(shí)注意維持該位置,必要時(shí)在骨折端尺側(cè)加用棉墊。同時(shí)前臂保持旋前位。這樣能使前臂伸肌群緊張,骨折端外側(cè)間隙縮小,內(nèi)側(cè)骨間膜樞紐作用緊張,阻止骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)傾斜。以上措施能有效預(yù)防肘內(nèi)翻形成。典型病例:王某,男,11歲,右肘關(guān)節(jié)摔傷后7天來診,在鄉(xiāng)醫(yī)院曾手法復(fù)位并夾板固定,X線復(fù)查示:右肱骨髁上骨折,對(duì)位,對(duì)線欠佳,明顯尺偏。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn),該患者夾板固定欠牢,尺側(cè)加壓欠佳,同時(shí)未注意保持前臂旋前位。重新給予手法復(fù)位,采用上述方法固定,并在尺側(cè)加