康復醫(yī)學科各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度

康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、方案及管理流程醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平、不斷發(fā)展。一．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制。（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法。環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下；（一）控制方式1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1．病歷檢查:每月組織住院醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)控辦。2．邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如康復病人治療前應有康復評定等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。二、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理。（1）完善醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我科應用。（2）嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。（3）新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。總之，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是科室管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到科室的生存與發(fā)展。為使科室質(zhì)量與安全管理到位，并不斷持續(xù)改進，依據(jù)國家有關(guān)衛(wèi)生法規(guī)及四川省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，制定本科室制度。一、管理制度第一條實行科主任負責制，在院長領(lǐng)導下，由科護士長配合，負責病房、門診及床旁治療區(qū)的全面工作，完成就診病人的診療、科研、教學任務。第二條實行三級醫(yī)師負責制，科主任、主任醫(yī)師每周查房一到二次。住院醫(yī)師每日查房二次，主治醫(yī)師每日查房一次。值班醫(yī)師實行24小時負責制。第三條及時關(guān)注國內(nèi)外學術(shù)動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務。第四條堅持病歷書寫規(guī)范、危重病人及死亡病案的討論制度、會診制度等，提高醫(yī)療質(zhì)量。第五條護士長負責病房的管理，達到整潔、衛(wèi)生規(guī)范化，為病人創(chuàng)造一個舒適安靜的治療環(huán)境。第六條嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染病人，應設專門病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。第七條嚴格遵守紀律，相互理解，加強團結(jié)，遵守醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)院各項規(guī)章制度。二、工作制度第一條建立健全各項規(guī)章制度，嚴格遵守衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》與《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）》等。第二條定期對科室人員進行專業(yè)知識的培訓。第三條對科室工作人員定期考核，考核合格方可上崗。第四條堅持交接班制度、周會制度，貫徹醫(yī)院工作方針。科室工作，每月有總結(jié)、有計劃。加強精神文明建設。加強科室各室間的協(xié)作。第五條認真執(zhí)行消毒隔離制度。科室布局、分區(qū)合理，人流、物流合理，所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。第六條嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗和消毒，必要時戴手套。第七條嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。第八條認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，指定專人負責傳染病報告工作。第九條醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配合必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。三、核心制度一、首診負責制第一條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫各類醫(yī)療文書。第二條提高急診分診質(zhì)量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭取搶救時機。有緊急手術(shù)搶救指征的病人，應立即直送手術(shù)室。對診斷一時不明的重危患者，應先收急診觀察室進行必要的檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內(nèi)，以至延誤搶救時機。第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準收入院，如因門診診斷不清而延誤收他科者，該科應先作必要的處理，作好記錄，并請有關(guān)科室會診，應邀科室接到會診通知后，應立即前往協(xié)助診療。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第四條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。第五條首診醫(yī)師為住院醫(yī)師的，請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決，醫(yī)務科根據(jù)病情確定收治科室，當事科室不得推諉。第七條復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。第八條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病員，須先搶救，杜絕院間、科室間和醫(yī)生之間相互推諉病人。開辟急救病人綠色通道，各科室先搶救后補辦手續(xù)。藥房、放射科、檢驗科、收費處、人院處等相關(guān)科室不得因強調(diào)掛號、收費等手續(xù)借故推諉拖延。第九條首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務科和院總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。第十條首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。第十一條對行政時間下班前半小時就診的病員開出的各種檢查，不能返回時，應根據(jù)病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時再診，如病情較重時，應向急診醫(yī)生交班。第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和相關(guān)科室的責任。二、三級醫(yī)師查房制度第一條科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周一至二次，主治醫(yī)師查房每天一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師查房每天至少兩次（特殊情況除外），值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，夜間應進行夜查房。第二條對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查病員。第三條查房前醫(yī)護人員應做好準備工作，如病歷、X光片等各項有關(guān)檢查報告及需要的檢查器材等。查房時要自上而下嚴格要求，認真負責。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情及需要解決的問題，主治或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性指示。第四條查房的內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。（二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。第五條

三級醫(yī)師查房必須做好記錄，每份病歷均應有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房的內(nèi)容。查房記錄應有需補充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、診療意見等，有具體的處理措施。經(jīng)管醫(yī)師不得編造上級醫(yī)師查房記錄。查房記錄應由查房者審簽。

醫(yī)師交接班制度第一條康復科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師。第二條值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。第三條各科室醫(yī)師在下班前應將新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對上述病員進行重點觀察，做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。第四條值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理及相應記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。嚴禁不查看病人就開醫(yī)囑或只看病人不進行相應的體格檢查等做法。第五條值班醫(yī)師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師，必要時與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請經(jīng)治醫(yī)師到場共同處理。值班醫(yī)師每晚9：30以前（特殊情況除外），應與值班護士共同完成病房巡視。第六條值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有醫(yī)療事務需暫時離開，必須向值班護士說明去向。護理人員邀請時應立即前往視診。第七條值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。第八條每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二線醫(yī)師值班制度第一條二線值班醫(yī)師應由科主任或具有高年資主治醫(yī)師及其以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格職稱的醫(yī)師擔任。第二條二線值班醫(yī)師必須帶頭執(zhí)行并檢查科內(nèi)各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。第三條必須執(zhí)行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情變化。參加和指導疑難危重病例的會診、搶救處理和特殊治療操作。對重大問題應及時報告科主任。第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫(yī)師因醫(yī)療事務造成空崗時及時填補到位。疑難、危重病例討論制度第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論。入院診斷為“××病待查”但大于兩周仍未確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑難危重病人，需及時上報醫(yī)務科組織院內(nèi)或院外會診討論。對情況危急的患者應及時組織科內(nèi)討論或全院會診。第二條科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生上報科主任，科主任安排進行。院級討論由科主任上報醫(yī)務科，醫(yī)務科組織進行。討論前，各級各位醫(yī)師應作好充分準備。第三條討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例認真進行討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑難、危重病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。死亡病例討論制度第一條凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，由全科醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療職能部門和有關(guān)專家參加。術(shù)后24時死亡病例必須請麻醉科參加。第三條討論內(nèi)容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗教訓。第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死亡病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原則上在病人死亡一周內(nèi)完成。會診制度第一條凡遇疑難病例，應及時申請會診。第二條科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，會診醫(yī)師應具備主治醫(yī)師職稱(急診除外)。應邀醫(yī)師一般應在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。第三條急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。第四條科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師向主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。第五條院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間和參加人員。一般由申請科室科主任主持,醫(yī)務科派人參加。特殊情況應向分管院長匯報。第六條邀請院外會診：（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上級醫(yī)院會診的，經(jīng)治科室應當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或代理人同意后，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間并發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)務科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請：1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質(zhì)的；2、本單位的技術(shù)力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。第七條科內(nèi)、院內(nèi)及邀請院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中會診醫(yī)師要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。第八條會診意見科室經(jīng)治醫(yī)生要結(jié)合病人情況采納，不能采納的要說明理由。第九條會診時，經(jīng)治醫(yī)師必須陪同會診醫(yī)師查看病人并簡要介紹診療情況。（二）病歷管理制度1、成立一級質(zhì)控小組，由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成，負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、配合二、三、四級質(zhì)控部門對病歷的審查評價工作。3、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號)及四川省省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。（2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。5、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。6、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。7、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。（三）醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程1、醫(yī)囑執(zhí)行制度：（1）醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不行代錄醫(yī)囑。（2）執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。（3）醫(yī)生在計算機上下達醫(yī)囑后，護士應查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始的執(zhí)行時間，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理。（4）病區(qū)護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行，責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。（5）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。（6）一般情況下，護士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。（7）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應向有關(guān)人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。（8）病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。（10）護士每班應查對醫(yī)囑，接班后應檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護士長對所有的醫(yī)囑每周總核對一次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。（11）無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。（12）根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費標準進行累計收費。隨時核對住院病人醫(yī)療費用，及時進行補充收費。附：醫(yī)囑種類長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時備用醫(yī)囑（SOS）二種。1、醫(yī)囑執(zhí)行流程：（1）醫(yī)師下達醫(yī)囑（2）醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。（3）查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。（4）醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。（5）醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。（6）醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。（四）查對制度1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。6、康復治療室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。急危重病人搶救及報告制度第一條凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，科主任根據(jù)情況及時報告醫(yī)務科或分管院領(lǐng)導。第二條上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務科和分管院領(lǐng)導，并負責組織安排專家會診討論。第三條對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務科，醫(yī)務科為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責任人，相關(guān)科室無條件服從調(diào)配，特殊情況醫(yī)務科上報相關(guān)分管院領(lǐng)導，協(xié)調(diào)搶救事宜，第四條當事科室應指派專人按醫(yī)務科確定的時間、內(nèi)容要求向醫(yī)務科提供搶救情況匯報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務科的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。第五條搶救程序：（一）人員安排：1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應的預案并不定期組織演練。2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負責組織搶救。重大搶救工作應由科主任、護士長組織和指揮。搶救時建立4～5人的搶救小組，各司其職，分別負責搶救實施、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。3、對重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報告醫(yī)務科和分管院領(lǐng)導。凡涉及法律糾紛，要同時報告溝通辦和分管領(lǐng)導。（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管，定位放置，定量貯存，用后及時補充。2、各級醫(yī)務人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。（三）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。第六條上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。第七條如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。（十一）新技術(shù)準入制度1、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務)科。3、醫(yī)政(務)科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。4、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。5、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。6、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務)科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務)科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。7、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)囑制度第一條下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。第二條醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。第三條醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。第四條護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。第五條手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。第六條凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。第七條無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。病歷書寫制度第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條

病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條

病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條

病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條

門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條

門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條

打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條

醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條

打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章

其他第三十四條

住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。第三十五條

特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案管理制度第一條嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)、部門規(guī)章，依法管理病案。第二條成立醫(yī)院病案管理委員會，由分管副院長擔任主任委員，醫(yī)務科、質(zhì)控辦及各有關(guān)臨床、醫(yī)技科、護理部、門診部、病案室等相關(guān)人員組成。病案管理委員會下設辦公室在醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人負責日常工作。第三條病案管理實行在醫(yī)院病案管理委員會領(lǐng)導下的院、科、個人三級負責制。第四條各級醫(yī)務人員依法書寫病歷資料。病案質(zhì)量的日常監(jiān)督、修改和管理由科主任全面負責；病案管理環(huán)節(jié)中的每一位工作人員均為病案管理的責任人。第五條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。第六條病案室負責病案的歸檔、借閱、復印和保管等全部病案資料的統(tǒng)一管理，并在病案管理委員會的領(lǐng)導下，負責病案擋案管理規(guī)章制度的落實和持續(xù)改進，為醫(yī)、教、研提供相關(guān)服務。病歷檢查制度第一條各級醫(yī)生為病歷書寫的責任人，每份病歷交病案室前應由上級醫(yī)師根據(jù)《四川省住院病歷評分標準》進行評分。病歷的日常監(jiān)督、修改管理由科主任全面負責，病案管理委員會、醫(yī)務科定期和不定期進行抽查。第二條病歷檢查按照《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》評價，總分在90分以上為甲級病歷，75-90分為乙級病歷，75分以下為丙級病歷。違反該評分標準中單項否決丙級病歷條款的，視為丙級病歷，違反該評分標準中單項否決乙級病歷條款的，視為乙級病歷。第三條在科病歷按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》檢查累計有3項扣分或未按規(guī)定時限完成各種記錄或符合單項否決條款之一者，為不合格病歷。第四條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。入院、出院、轉(zhuǎn)科工作制度第一條入院制度（一）科室有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。（二）醫(yī)師在實踐中依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。（三）急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應加床收治，不得拒收或推諉。重危病人入院時，應由醫(yī)護人員用平車推送至病房，并立即通知醫(yī)師及護士長；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。（四）病區(qū)護士對入院病人應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15min內(nèi)通告醫(yī)師進行檢診處理。第二條出院制度（一）患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并交待注意事項。（二）出院醫(yī)囑下達后，提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)，并于出院前一天填寫出院證和出院通知單，病人于次日到醫(yī)院結(jié)算處結(jié)帳。并將結(jié)帳單據(jù)交辦公護士，值班護士清點床單位的物品后，方可出院。（三）出院前，辦公護士按規(guī)定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真檢查收費項目，避免漏收或多收，并將病歷送病案室保管。（四）醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。（五）每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。（六）病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要時通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。（七）病人用過的物品要及時換洗消毒。（八）逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務連貫性。第三條轉(zhuǎn)科制度（一）病人轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，辦公護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。（二）轉(zhuǎn)出科室派人陪護病人到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交清病歷等資料并交待病情。轉(zhuǎn)院制度第一條轉(zhuǎn)院條件及報批程序醫(yī)院因限于技術(shù)和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后可轉(zhuǎn)院。第二條醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院（一）把握轉(zhuǎn)院時機病人轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院。病情較重的病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。（二）加強醫(yī)患溝通各科室要加強醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應征得本人或其監(jiān)護人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實告知患者或其監(jiān)護人，并提供病情摘要。以上醫(yī)患溝通情況要如實記入病歷。（三）密切聯(lián)系協(xié)作各級各類醫(yī)療機構(gòu)要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作入醫(yī)。嚴禁以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。（四）做好交接工作醫(yī)務人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。醫(yī)院醫(yī)務人員應主動向接診醫(yī)務人員介紹病人基本情況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應如實記入各自病歷。第三條病人自動轉(zhuǎn)院病人自動轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應提供病情摘要，并如實記入病歷。（十五）特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通

在緊急搶救患者的情況下，由于時間緊迫，很多操作不能按常規(guī)進行，“三查七對”也很難做到，醫(yī)務人員之間不能有效溝通，因此容易造成醫(yī)療事故和診療差錯，給患者安全帶來隱患，所以必須建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通。

1、主要措施（1）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。（2）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。2、關(guān)鍵流程（1）特殊情況下，醫(yī)務人員之間的有效溝通非常重要，尤其是在緊急搶救危急重癥患者的情況下，醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時可能因為緊張等原因出現(xiàn)口誤，執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護人員也可能因為某些原因而聽錯或記錯醫(yī)生下達的醫(yī)囑。措施要求對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，一方面可以讓醫(yī)生鑒別護士接受的信息是否正確，有無混淆，另一方面可使醫(yī)生對下達的醫(yī)囑再次進行確認，避免醫(yī)療差錯。（2）對于“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果的記錄要求，是為了確?！拔＜敝怠眻蟾娴臏蚀_性，避免口頭報告所產(chǎn)生的誤差。在臨床中，“危急值”的數(shù)值不僅直接指導著臨床用藥，而且關(guān)系到患者的生命安危。如患者血鉀濃度過低或過高時都必須及時搶救，否則將發(fā)生猝死，類似檢驗結(jié)果的記錄必須準確、可靠。臨床上，往往由于某些原因，檢驗結(jié)果不能及時被記錄，醫(yī)生多采取事后“補記”的方式，但由于記錄不及時，容易發(fā)生遺漏。因此，按照措施之相關(guān)規(guī)定正確記錄重要檢驗結(jié)果，對于保障患者安全尤為重要。（十六）危急值報告制度1、“危急值”報告程序（1）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。（2）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值報告登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。（3）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關(guān)注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。（4）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。2、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院績效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科室報告危急值結(jié)果，則XXXX；臨床科室未及時處理一次則XXX，病歷無記錄一次則XXXX；《危急值報告登記本》登記不及時、漏登或缺項過多，則XXX。3、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務處聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。4、要求（1）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫嚷鋵嵡闆r，確保制度落實到位。（2）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務科及相關(guān)職能科室對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。醫(yī)療安全管理制度第一條 加強《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的學習，依法行醫(yī)，杜絕違法違規(guī)行為，提高醫(yī)療安全意識。第二條 加強對員工的法律、法規(guī)培訓，全員培訓每年不少于1次，對臨床醫(yī)生的培訓不少于2次，并作為新進人員崗前教育的重要內(nèi)容進行考核，考核合格后方可上崗。第三條接診任何患者均必須完善各種手續(xù)，嚴禁任何人以任何理由私自收治任何病人，嚴禁私自請會診或外出會診，嚴禁私購藥品和器材給病人使用，嚴禁當著病人或病人家屬的面對外院的診療經(jīng)過進行不負責任的評價。第四條切實改善服務態(tài)度，充分體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。要強化對醫(yī)護人員的“四心”（細心、愛心、耐心、責任心）教育，做好面對患者的“四個一”（個眼神，一個表情、一個笑容、一句問候），做到“兩多”（多聽病人說幾句，多對病人說幾句）。第五條充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)，自覺履行醫(yī)護人員的告知義務。告知形式一律為書面告知，由患者或其授權(quán)委托人簽字。告知內(nèi)容必須科學、嚴密，所有的書面告知須收入病歷，歸檔備查。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，按《病歷書寫基本規(guī)范》第10條的規(guī)定處理。第六條強化證據(jù)意識，做好病歷資料的保存工作。醫(yī)護人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報告單（包括膠片、圖片、病理片）等重要原始資料應由醫(yī)院或科室保存，如需交給病人，應在病歷中記錄并讓患者簽字或者讓患者留下收據(jù)收入病歷。第七條制定切實可行的醫(yī)療糾紛（事故）防范措施和處理預案。將防范措施的落實情況作為醫(yī)院及各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容進行定期檢查，充分做到防患于未然。第八條實行重大醫(yī)療事件報告制度，及時報告醫(yī)療安全狀況。第九條法定節(jié)假日前啟動《節(jié)假日期間醫(yī)療安全工作預案》，各科室、部門必須按預案提前作好工作安排，對藥品儲備、人員排班、上級醫(yī)師查房等方面逐一嚴格自查，對有潛在醫(yī)療糾紛的病人和家屬提前作好溝通、解釋工作，并及時上報溝通辦。醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部等職能部門應常規(guī)檢查全院臨床、醫(yī)技科室，對存在的問題及時提出整改意見，督促改進并作好記錄。各科室重要儀器、設備一旦出現(xiàn)故障、應上報醫(yī)院并立即聯(lián)系設備科及時維修。尊重患者服務規(guī)范第一條以病人為中心，全力提高醫(yī)療服務質(zhì)量，全心全意為患者服務。第二條自覺遵守醫(yī)療法律、法規(guī)，并尊重患者的各種合法權(quán)益，熱情接待、關(guān)愛患者。第三條規(guī)范服務流程，服務中應態(tài)度和藹，語言親切，文明用語，主動關(guān)心和體貼患者。第四條執(zhí)業(yè)過程中，主動與病人和家屬聯(lián)系溝通，有問必答。第五條保護患者的隱私權(quán)，規(guī)范提供私密性診療服務。第六條堅持依法行醫(yī)，廉潔行醫(yī)，不以醫(yī)謀私，不收受、索取病人錢物，不接受吃請或饋贈，拒收紅包。第七條努力營造構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。維護病人診療服務知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)管理制度第一條醫(yī)務人員應當自覺尊重患者對病情、診斷、治療的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。第二條如實告知：疾病的診斷、性質(zhì)程度，治療風險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，治療效果、治療方法和藥物使用易出現(xiàn)的副作用。第三條如實告知病情可能對患者有不利影響，將不利影響告知患者家屬或其委托人。第四條在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、實驗性臨床醫(yī)療以及病情變化時，應向患者或其授權(quán)委托人告知并履行知情同意簽字確認。第五條緊急情況下的診療，如患者與委托人意見不一致的，應以患者意見為準。第六條無法獲取患者意見又無家屬或委托人或關(guān)系人在場，對患者需采取緊急處置時，應由經(jīng)治醫(yī)生提出醫(yī)療處理方案，由科主任同意后報醫(yī)務科備案，醫(yī)務科請示分管院長批準后實施。第七條尊重患者診療服務選擇權(quán)，對患者診斷和治療采用非必須使用或價格較高的藥物或設備（器材），患者醫(yī)療保險不能報銷或需提高患者自付比例的，應當告知患者并取得患者同意并簽字。第八條患者在醫(yī)院門診或住院診療出院后醫(yī)務人員必須告知相關(guān)注意事項?？赡軐е禄颊卟焕蠊募膊“l(fā)展和與康復有較大影響的相關(guān)事項，應在病歷上記錄，必要時要求病人或者家屬或委托人、關(guān)系人簽字。第九條在院方提供詳盡的介紹后，患者要做出治療選擇。第十條在不干擾醫(yī)院醫(yī)療秩序和正常臨床工作的情況下，病人及其家屬有權(quán)利按規(guī)定程序，了解病情。第十一條病人出院時有權(quán)復印和復制客觀病歷，查詢了解醫(yī)療費用賬單，并有權(quán)要求院方逐項作出具體解釋。第十二條嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》中的規(guī)定，為患者保密不泄露患者隱私與秘密。第十三條醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中，應注意提供私密性服務。醫(yī)療信息工作制度第一條醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。第二條門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。第三條各臨床科對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應等均應詳細登記，并按規(guī)定上報。第四條醫(yī)技科(室)應做好各項工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計，并按時上報。第五條醫(yī)療信息統(tǒng)計室負責全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施統(tǒng)計服務和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時上報。第六條各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應永久保存。第七條各種報表報出的時間：（一）日報：次日上午九點報出(假節(jié)日等特殊情況例外)。（二）月報：于下月5日前報出。（三）季報：于下季度第一個月10日前報出。（四）年報：于下年度1月20日前報出。（五）半年報：于7月15日前（六）全年統(tǒng)計匯總于下年度第一季度內(nèi)報出。（七）住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。醫(yī)療服務信息發(fā)布制度第一條醫(yī)療服務信息來源于各種職能科室、相互信息交流和每月匯總資料統(tǒng)計。由信息科提供臨床相關(guān)指標完成情況，財務科提供門診病員平均診療費用和藥品費用，出院者平均費用和藥品費用，各臨床科室疾病前五位單病種住院費用，按市物價局核定的相關(guān)醫(yī)療服務項目額定價目，病人滿意調(diào)查情況等。第二條由醫(yī)務科將信息匯總后，主管院領(lǐng)導審核向衛(wèi)生局書面匯報，向全市公示。院內(nèi)公布收費價目。（一）向社會發(fā)布內(nèi)容包括：1、門診病員人平均診療費用，含藥品費用。2、剖宮產(chǎn)人平均住院費用。3、出院者平均住院費、含藥品費用4、單純性闌尾切除術(shù)人平均住院費用。5、正常生產(chǎn)人平均住院費用。6、出院者平均住院日。7、治愈好轉(zhuǎn)率。8、入院診斷與出院診斷符合率。9、危重病人搶救成功率。10、病人滿意率。（二）醫(yī)院公示內(nèi)容包括：門診觸摸屏查詢；張榜公布。1、宜賓市物價局核準的各類疾病診治收費價目2、各種醫(yī)療輔助檢查收費價目第三條院內(nèi)發(fā)布醫(yī)療信息，一般依據(jù)宜賓市物價局審定標準實行之日起發(fā)布，零星的補充標準，批準之日起補充發(fā)布。第四條社會發(fā)布醫(yī)療信息，一般為每季度公布一次。醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度第一條病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治（一）享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；（二）享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；（三）有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；（四）有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。（五）有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務人員不得私自進行。（六）有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預后等。第二條病人有拒絕治療的權(quán)利（一）病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應說明拒絕治療的危害。（二）在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。第三條病人有要求保密的權(quán)利（一）病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；（二）病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；第四條在進行涉及床邊會診、討論時，病人有權(quán)利要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。第五條病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。第六條病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。第七條各科室要根據(jù)專業(yè)特點確定高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意?？剖乙谐鲞@些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。第八條醫(yī)院和科室為維護與尊重病人權(quán)益，要制定出服務規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓，措施具體，責任到人?；颊咧橥飧嬷贫鹊谝粭l患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處