2013胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)診療方案

胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)診療方案（2013版）中醫(yī)病名：胸痹心痛病西醫(yī)病名：慢性穩(wěn)定性心絞痛胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主癥的一種心系疾病。輕者胸悶或胸部隱痛，發(fā)作短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內(nèi)側(cè)。常伴有心悸氣短，呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等。多由勞累飽餐、寒冷或情緒激動而誘發(fā)，主要病機為心脈痹阻，病理變化為本虛標實，虛實夾雜。其本虛可有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標實為血瘀、痰濁、氣滯、寒凝。急性發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。病位在心，與肝、脾、腎二臟關(guān)系密切。一、診斷(一)疾病診斷．1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY／T001.1-94)、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標準》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》進行診斷。1.1診斷要點：1.1.1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。胸悶胸痛一般幾秒到幾十秒而緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解。汗出肢冷，發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛甚至心肌梗死。1.1.2多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。1.1.3查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。1.1.4必要時行冠脈CT、心肌核素顯影或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。2．西醫(yī)診斷：參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。2.1心絞痛分級標準：參照1972年加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級標準。級別心絞痛臨床表現(xiàn)I級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。Ⅱ級日常體力活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200米以上或登一層以上樓梯受限。Ⅲ級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地行走100-200米或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛。Ⅳ輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀2.2心絞痛危險分層對不穩(wěn)定性心絞痛患者進行危險分層，將患者分為低危、中危及高危，不僅有助于確定正確治療措施，而且可以對患者預(yù)后進行評估。需結(jié)合年齡、性別、心功能、心電圖等因素進行分層。項目高危(至少具備下述一條)中度(無高危特點但具備下述任何一條)低危(無中高危特點具備下述任何一條)病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死或腦血管病或冠狀動脈旁路移植術(shù)或使用阿斯匹林疼痛特點靜息性胸痛>20分鐘靜息胸痛持續(xù)>20分鐘，就診時已緩解，并有高度或中度冠心病可能，靜息胸痛<20分鐘，休息或含服石肖酸甘油可緩解過去2周內(nèi)新發(fā)生或惡化心絞痛達加拿大心絞痛分級111或W級，但無長時間((>20分鐘)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能。臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓，心動過緩，心動過速，年齡>75歲年齡>75歲心電圖靜息心絞痛伴一過性ST段改變(>0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)持續(xù)性心動過速T波倒置>0.2mV病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o改變心臟標志物明顯增高(cTnT>0.1ug/l)輕度增高((cTnT>0.01,<0.1ug/L)正常鑒別診斷：1、真心痛除見心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后刺痛，牽及肩胛兩背，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動而誘發(fā)，多呈短暫發(fā)作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫鉗或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓直至昏厥，病情危篤。真心痛常可與心悸合并出現(xiàn)。2、卑喋《政治要訣·怔忡》描述卑喋癥狀為“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀”。卑喋雖有心慌，其病因為“心血不足”，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，是以神志異常為主的疾病，與心悸不難鑒別。（三）證候診斷1．心痛發(fā)作期1.1寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。1.2氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗、苔白，脈弦滑。2．心痛緩解期1.1氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。1.2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細弱或結(jié)代。1.3痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。1.4氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。1.5熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。三、治療方案（一）急性發(fā)作時為緩解癥狀，可給予1.速效救心丸5-10粒舌下含化，無效時5-10分鐘可重復(fù)。（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.心痛發(fā)作期治療1.1寒凝血瘀證病機：寒邪內(nèi)侵，胸陽不振，心脈不暢。治法：芳香溫通推薦方藥：1.1.1：蘇合香丸。蓽苃，細辛，檀香，良姜，元胡，冰片等。1.1.2:瓜蔞薤白白酒湯合當(dāng)歸四逆湯加減。瓜萎10g，薤白10g，桂枝10g，當(dāng)歸12g，細辛3g，白芍15g，丹參12g，檀香2g,大棗8枚，甘草3g。加減:畏寒肢冷者，加附子鋪10g，干姜6g，巴戟天l2g以溫經(jīng)散寒止痛;若瘀血較重，胸部刺痛，舌質(zhì)暗滯者，加川芎l2g，延胡索12g，桃仁12g，紅花12g以活血止痛;若痰濁痹阻，咳吐痰涎者，加陳皮10g，杏仁9g以宣肺祛痰。1.1.3：速效救心丸5-10粒tid，麝香保心丸2-4粒tid。1．2氣滯血瘀證病機:情志抑郁，或郁怒傷肝，肝郁氣滯，心脈淤痹。治法：辛散溫通，行氣活血。推薦方藥：1.2.1速效救心丸。主要成分：川芎，冰片等，發(fā)作時給予10-15粒舌下含化。1.2.2柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡10g，枳殼10g.香附10g,白芍10g，郁金l0g，桃仁12g，紅花12g，川芎12g,赤芍12g,生地黃12g，牛膝12g,丹參12g，當(dāng)歸12g，桔梗3g，炙甘草3g。加減:若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，加牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g以疏肝清熱;兼氣虛，動則痛甚者，加黃芪30g，黨參12g,白術(shù)12g以補中益氣;若瘀血甚，胸痛劇烈者，加乳香l0g，沒藥l0g，降香10g，丹參12g以增強活血止痛作用。2．心痛緩解期治療2.1氣虛血瘀證病機:心氣不足，鼓動無力，心脈不暢。治法：益氣活血推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。黃芪15g，黨參10g，山藥15g，炒白術(shù)12g,生姜3g，桃仁9g，紅花12g，川芎12g，熟地10g，當(dāng)歸12g，赤芍12g，炙甘草3g。加減:心陰不足，口渴咽干，心煩失眠者，加炒酸棗仁30g,麥冬15g，玉竹12g，黃精12g以益氣養(yǎng)陰;心火上擾，心悸心煩，失眠多夢，日舌生瘡者，加黃連10g，焦梔子10g，菊花10g以清心寧神。中成藥：黃芪注射液等。功用補益心氣，活血通脈。2.2氣陰兩虛、心血瘀阻證病機：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方藥：生脈飲加減。黨參12g，麥冬10g，五味子10g，黃芪12g，丹參10g，川芎9g，當(dāng)歸12g，炙甘草3g.加減：兼見痰濁之象者可合用茯苓12g，白術(shù)10g，白蔻仁12g，以健脾化痰。兼見納呆、失眠等心脾兩虛者，可并用茯苓12g，伏神9g，遠志12g，半夏曲9g以健脾和胃，柏子仁12g，酸棗仁9g收斂心氣，養(yǎng)心安神。中成藥：生脈膠囊，生脈注射液。2.3痰阻血瘀證病機：痰濁瘀滯，胸陽失展，血行不暢，脈絡(luò)阻滯。治法：通陽泄?jié)?，活血化瘀。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞12g，薤白10g，半夏9g，茯苓12g，枳實9g，石菖蒲9g，桃仁10g，紅花12g，川芎10g，赤芍9g，當(dāng)歸12g，熟地12g，炙甘草3g。加減：兼見痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血。痰熱兼郁火者，加梔子9g，竹瀝9g。大便干結(jié)加大黃6g。中成藥：血府逐瘀膠囊。2.4氣滯血瘀證病機:情志抑郁，或郁怒傷肝，肝郁氣滯，心脈淤痹。治法:行氣活血。方藥:血府逐瘀湯加減。柴胡10g，枳殼10g.香附10g,白芍10g，桃仁12g，紅花12g，川芎12g,赤芍12g,當(dāng)歸12g，生地黃12g，牛膝12g,桔梗3g，炙甘草3g。加減:若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)者，加牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g以疏肝清熱;。兼氣虛，動則痛甚者，加黃芪30g，黨參12g,白術(shù)12g以補中益氣;若瘀血甚，胸痛劇烈者，加乳香l0g，沒藥l0g，降香10g，丹參12g以增強活血止痛作用。中成藥：麝香保心丸，復(fù)方丹參滴丸，血府逐瘀膠囊。2.5熱毒血瘀證病機：熱毒化火擾心，心神不安，血行不暢，脈絡(luò)阻滯。治法：清熱解毒，活血化瘀。方藥：冠心Ⅱ號方加減。丹參12g，赤芍12g，川芎10g，紅花9g，虎杖12g，黃連6g，金銀花12g,生地10g.加減：兼見火郁傷陰者，加麥冬9g，玉竹，天冬養(yǎng)陰清熱。脾虛者加黨參，白術(shù)，砂仁。兼有氣滯心胸者加用柴胡9g，枳殼9g，陳皮9g。中成藥：心脈通膠囊，麝香保心丸，復(fù)方丹參滴丸。（二）辯證選擇中藥靜脈注射劑或院內(nèi)制劑1.選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：舒血寧注射液，復(fù)方丹參注射液，丹紅注射液，血栓通注射液。2.心腦Ⅰ號4粒，日3次，口服。（三）中醫(yī)特色療法1.耳豆壓穴：取心，交感，脾，肝等敏感點。取王不留行籽壓穴，每次取4-6穴，兩耳交替，3天換藥一次，5次為一個療程，共1-4個療程。機理：通過疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑氣血功能，促進機體的陰陽平衡，達到防病治病的目的。2.穴位貼敷：中藥穴位貼敷：我科根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，開展穴位貼敷。取肉桂15g，川芎15g，研末，姜汁調(diào)用，貼敷于心俞、膻中、膈俞。機理：運用穴位貼敷療法，刺激和作用于體表穴位相應(yīng)的皮部，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)和調(diào)整，糾正臟腑陰陽的偏盛或偏衰，“以通郁閉之氣……以散瘀結(jié)之腫”，改善經(jīng)絡(luò)氣血的運行，對五臟六腑的生理功能和病理狀態(tài)，產(chǎn)生良好的治療和凋整作用，從而達到以膚固表，以表托毒，以經(jīng)通臟，以穴驅(qū)邪和扶正強身的目的。3.膏方治療：冠心靈膏方應(yīng)用胸痹緩解期。全方如下：黃芪240g，黨參120g，蒼白術(shù)各60g，白芍240g，葛根240g，菊花120g，黃連120g，連翹120g，當(dāng)歸120g，桑葉120g，川芎240g，丹參240g，砂仁120g，麥芽240g，木香60g，云苓240g，五味子60g，枸杞240g，生熟地各120g，山楂120g，炒枳殼120g，芡實120g，山藥120g，姜半夏60g，炒神曲120g，大棗240g，大棗240g，生姜24g，甘草30g，阿膠240g，蜂蜜120g。斂膏。如有高血糖，可去蜂蜜改為木糖醇240g。消痰化積膏方治療痰阻血瘀證。全方如下：黨參240g，黃芪240g，蒼白術(shù)各120g，枳殼120g，厚樸120g，焦山楂240g，麥芽240g，神曲240g，云苓240g，川楝子120g，砂仁120g，白蔻仁120g，茵陳180g，枸杞子240g，山茱萸240g，雞內(nèi)金120g，莪術(shù)120g，丹參150g，川芎150g，當(dāng)歸120g，生熟地各180g，大黃30g，焦山梔120g，連翹120g，葛根180g，蒲公英240g，姜半夏120g，山藥240g，芡實240g，生姜240g，大棗500g，阿膠250g，蜂蜜250g。斂膏。如血糖偏高，可去蜂蜜改為木糖醇240g。4.其他適宜療法：如足浴等。（四）護理與調(diào)攝1.高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。2.慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風(fēng)。3.飲食調(diào)攝方面，不宜過食肥甘，應(yīng)戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。4.發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當(dāng)休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。5.發(fā)病時醫(yī)護人員還應(yīng)加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設(shè)備及藥物準備，必要時給予吸氧、心電監(jiān)護及保持靜脈通道。（六）內(nèi)科治療：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》進行。五、療效評價（一）評價標準1.參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》進行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。1.1心絞痛癥狀療效評定顯效：癥狀消失或基本消失。有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕。無效：癥狀基本與治療前相同。1.2心電圖療效評價顯效：靜息缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡＃桓纳疲喝毖許T段回升達0.05mv以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺達25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)的T波加深達25%以上，或直立T波變?yōu)槠教梗蚱教筎波變?yōu)榈怪?，以及出現(xiàn)異位心率）。2.中醫(yī)證候療效判定標準根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）=（治療前積分-療后積分）/療前積分*100%顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%＜70%無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0評價方法：1.臨床癥狀的評價采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表進行觀察和比較。2.生存質(zhì)量評價采用西雅圖心絞痛量表進行評價。3.遠期療效評定遠期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要血運重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。附件1:西雅圖心絞痛量表(SeattleAnginaQuestionnaire.SAQ)選擇項目的□內(nèi)用×標注紅色表示分值1.過去4周內(nèi)，由于胸痛、胸部緊榨感和心絞痛所致下列各項受限程度：重度受限中度受限輕度受限稍受限不受限因其它原因受限自己穿衣□1□2□3□4□5□6室內(nèi)走路□1□2□3□4□5□6淋浴□1□2□3□4□5□6爬坡或樓梯(三層，不停)□1□2□3□4□5□6戶外活動或提雜物□1□2□3□4□5□6輕快步行一段路(一公里)□1□2□3□4□5□6慢跑(一公里)□1□2□3□4□5□6提起或移動重物□1□2□3□4□5□6劇烈運動(如游泳或打球)□1□2□3□4□5□62.與4周前比較，作最大強度的活動時，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況：明顯增加□1輕微增加□2相同□3輕微減少□4明顯減少□53.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5無發(fā)作□64.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛服用硝基藥物(如硝酸甘油)平均次數(shù)：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5沒使用□65.因胸痛、胸部緊榨感和心絞痛遵守醫(yī)囑服藥帶來的煩惱：嚴重□1中度□2輕微□3極少□4無□5醫(yī)生未給藥□66.對治療胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的各種措施的滿意程度：不滿意□1大部分不滿意□2部分滿意□3大部分滿意□4高度滿意□57.對醫(yī)生就胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的解釋滿意程度：

不滿意□1大部分不滿意□2部分滿意□3大部分滿意□4高度滿意□58.總的來說，對目前胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的治療滿意程度：不滿意□1大部分不滿意□2部分滿意□3大部分滿意□4高度滿意□59.過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛影響生活樂趣的程度：不滿意□1大部分不滿意□2部分滿意□3大部分滿意□4高度滿意□510.在您的未來生活中如果還有胸痛、胸部緊榨感和心絞痛，您會感覺怎樣：不滿意□1大部分不滿意□2部分滿意□3大部分滿意□4高度滿意□511.對心臟病發(fā)作和突然死亡的擔(dān)心程度：一直擔(dān)心□1經(jīng)常擔(dān)心□2有時擔(dān)心□3很少擔(dān)心□4絕不擔(dān)心□5西雅圖量表評價：西雅圖心絞痛量表分為5大項19個條目：軀體活動受限程度(PL，問題1)，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS，問題2)，心絞痛發(fā)作情況(AF，問題3～4)，治療滿意程度(TS，問題5～8)，疾病認知程度(DS，問題9～11)，對5大項19個條目逐項評分以及SAQ總分，再將得分按如此公式轉(zhuǎn)化成標準積分，標準積分=(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方最低分)×100，評分越高患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好。附件二：中醫(yī)癥狀積分表癥狀等級分級標準胸痛0無1發(fā)作時經(jīng)休息即可緩解2發(fā)作時需要無緩解，可正?；顒?發(fā)作頻繁，影響日常活動胸悶0無1偶感胸悶可自行緩解2頻繁發(fā)作，但不影響日常生活和工作3頻繁發(fā)作，影響日常生活和工作心悸0無1偶發(fā)心悸，可自行緩解2頻繁發(fā)作，但能堅持工作3頻繁發(fā)作，影響日常生活和工作神疲乏力0無1勞則即乏2輕微勞動即乏3影響生活和工作氣短0無1快步行走后氣短2緩慢行走即氣短3不活動亦氣短心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)診療方案（2013版）中醫(yī)病名：心衰病西醫(yī)病名：慢性心力衰竭慢性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在。相當(dāng)于中醫(yī)心悸、喘證、心水病范圍。本病總體屬本虛標實，概因外邪侵襲，飲食不當(dāng)，情志所傷，勞欲久病等誘發(fā)。發(fā)病部位主要在肺、腎及心，涉及肝脾。一、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷：參考《實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》(陳可冀主編，北京醫(yī)科大學(xué)／中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社)。1.1診斷要點：1.1.1以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺，下肢浮腫為特征。1.1.2多有心悸，喘息，咳嗽，胸悶等病史，沒遇外感及勞累或者心情激動而誘發(fā)。2．西醫(yī)診斷和分級標準：參照中華醫(yī)學(xué)會2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”、2009年中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊》、Framingham心衰診斷標準和美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準制定。(1)心力衰竭診斷標準主要標準次要標準陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部羅音心臟擴大急性肺水腫踝部水腫夜間咳嗽活動后呼吸困難肝腫大胸腔積液第三心音奔馬律靜脈壓增高＞1.57Kpa（16cmH2O）循環(huán)時間＞25秒肝頸靜脈返流陽性肺活量降低到最大肺活量的1/3心動過速治療后5天內(nèi)體重減輕＞4.5KG同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭(除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。超聲心動圖指標：①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)(EF值)，雖不夠精確，但方便實用。正常EF值>50％，運動時至少增加5％。②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E／A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E／A比值降低。(2)心力衰竭嚴重程度分級標準美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為心功能四級，心力衰竭三度：I級(心功能代償期)：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(I度心衰)：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀、但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(II度心衰)：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級(ⅡI度心衰)：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。鑒別診斷：1.哮證：哮指聲響而言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病：而心衰病是指氣息言，多為呼吸困難，肢腫，勞累后加重，是多系統(tǒng)疾病的總癥狀。2.氣短：心衰病多為呼吸困難，張口抬肩，甚者搖身擷肚，實證氣粗升高，虛者氣弱聲低，但還包括肢腫，勞累后加重等，是多系統(tǒng)疾病的總癥狀。氣短即短氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚。（三）證候診斷慢性穩(wěn)定期：1．心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。2．氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。3．陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結(jié)代。4．腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數(shù)，或結(jié)、代。急性加重期：1．陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細促。2．陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數(shù)無力。3．痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：1．心肺氣虛、血瘀飲停證病機：心肺氣虛虧耗，瘀血飲停。治法：補益心肺，活血化瘀。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。人參9g，黃芪9g，茯苓6g，白術(shù)6g，桂枝9g，桃仁6g，紅花9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，赤芍6g，葶藶子9g，大棗5枚，炙甘草3g。加減：咯痰清稀者加紫苑9g，款冬花9g溫肺止咳定喘；偏陰虛者加補肺養(yǎng)陰之品，如沙參6g，麥冬9g，百合9g；痰濁粘稠，合川貝6g。百部6g，桑白皮9g化痰肅肺。中成藥：參芪扶正膠囊，百令膠囊，補心口服液，生脈膠囊。可選用益氣化瘀類注射劑如：生脈注射液，參麥注射液，丹紅注射液，川芎嗪注射液等。2．氣陰兩虛、心血瘀阻證病機：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。推薦方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參9g，麥冬9g，五味子6g，生地黃6g，玉竹6g，桃仁9g，紅花9g，柴胡6g，當(dāng)歸9g，赤芍6g，酸棗仁9g，炙甘草3g。加減：兼見氣滯血瘀者，可加郁金9g，川芎9g，以行氣活血；兼見痰濁之象者可合用茯苓9g，白術(shù)6g，白蔻仁6g以健脾化痰。中成藥：生脈膠囊，玉屏風(fēng)膠囊，血府逐瘀膠囊。可選用生脈注射液，參麥注射液，丹紅注射液等。3．陽氣虧虛、血瘀水停證病機：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行不暢。治法：益氣溫陽，化瘀利水。推薦方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。人參9g，制附子6g，茯苓9g，白術(shù)6g，桂枝9g，丹參9g，赤芍9g，葶藶子9g，砂仁9g，大腹皮6g，大棗5枚，車前子6g，澤瀉6g，炙甘草3g。加減：若陽虛欲脫厥證者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。中成藥：麝香保心丸，心寶丸等?？蛇x用補陽、化瘀類中藥注射劑如：參附注射液，黃芪注射液、丹紅注射液等。4．腎精虧損、陰陽兩虛證病機：心腎不交，水火不濟。治法：填精化氣，益陰通陽。推薦方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽虛甚者，選右歸丸（熟地9g，山藥9g，山茱萸6g，枸杞子9g，菟絲子6g，鹿角膠6g，制附子6g，肉桂9g，人參9g，麥冬9g，五味子6g）；陰虛甚者，選左歸丸合生脈散（生熟地各9g，山茱萸6g，枸杞子9g，菟絲子6g，鹿角膠6g，山藥9g，豬苓9g，茯苓9g，澤瀉6g，人參9g，麥冬9g，五味子6g）。中成藥：濟生腎氣丸、芪藶強心膠囊等?？蛇x用補陽、養(yǎng)陰類中藥注射劑，如參附注射液、生脈注射液、參麥注射液等。急性加重期：1．陽虛水泛證病機：心腎陽虛，水飲內(nèi)停。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子6g，白術(shù)9g，桂枝9g，白芍9g，茯苓12g，車前子（包）15g，澤瀉12g，葶藶子（包）9g，炙甘草3g，豬苓12g，生姜三片，大棗5枚。加減：血瘀甚，紫紺明顯，加澤蘭9g，紅花9g，丹參9g化瘀行水。中成藥：芪藶強心膠囊，可選用參附注射液，丹紅注射液等。2．陽虛喘脫證病機：肺氣欲絕，心腎陽衰。治法：回陽固脫。推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參12g，炮附子6g，煅龍牡9g，干姜6g，桃仁9g，紅花9g，五味子9g，蛤蚧1對，炙甘草3g。加減：陰虛甚，氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細數(shù)，加麥冬9g，玉竹9g，人參改用西洋參。神昧不清，加丹參9g，遠志12g，石菖蒲12g安神祛痰開竅。浮腫加茯苓9g，車前子9g。中成藥：可選用參附注射液等。3．痰濁壅肺證病機：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推薦方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子9g，白芥子9g，萊菔子9g，車前子9g，炮附子6g，白術(shù)6g，白芍9g，茯苓9g，黃芪15g，生姜三片，大棗五枚。加減：痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)9g，厚樸9g燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，納少，神疲，便溏，加黨參9g，白術(shù)改9g健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜6g，細辛3g以溫化寒痰。中成藥：易用活血化瘀等注射針劑如：丹紅注射液，川芎嗪注射液等。(二)心衰綜合康復(fù)療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。流程：心臟評估——康復(fù)前教育(熱身活動)——康復(fù)運動——情志療法、飲食療法等(根據(jù)病情酌情選用)。方法：(1)心臟評估和康復(fù)前教育：要對病人作各種應(yīng)有的檢查，而且定期復(fù)查。這包括：①分級運動試驗測定；②超聲心動圖測定左室射血分數(shù)，進行心臟評估。病情必須穩(wěn)定，無休息時的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。嚴格按照VeraBitter方法進行，觀察運動前后6min內(nèi)步行距離，制定運動方案。(2)康復(fù)運動(參考中國康復(fù)程序中心衰部分)運動類型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客觀和主觀運動強度指標：如脈搏測定、自感勞累分級法等的運用。采用:步行訓(xùn)練，最初l周內(nèi)進行步行訓(xùn)練，運動宜采取間歇形式，開始5～10min，每運動2～3min休息lmin，運動時間可以按一兩分鐘的長度逐漸增加至6min以上。運動應(yīng)為低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次／min，開始幾天，不超過休息心率5～10次／min。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運動強度可逐漸增加。治療過程中每周評價病人的一般情況，調(diào)整治療計劃，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目標心率的計算方法為：(負荷試驗中的最大心率一靜息心率)×O．6(或O．8)+靜息脈率。服用血管擴張劑和運動時間應(yīng)盡量錯開，以避免血壓下降等危險。運動的熱身和恢復(fù)時間：應(yīng)該延長，因為心功能減退，運動反應(yīng)較慢。作為運動強度指標，因為心衰病人運動心率反應(yīng)欠佳，比較容易產(chǎn)生勞累性低血壓，故進行血壓、自感勞累強度、心電圖監(jiān)測更為重要。這時運動的自感勞累強度應(yīng)為12～14級。(3)情志療法、飲食療法康復(fù)教育中實施。應(yīng)用指導(dǎo)：(1)運動處方的制定特別強調(diào)個體化原則。(2)在考慮采用運動訓(xùn)練之前應(yīng)該進行詳盡的心肺功能和藥物治療的評定。(3)活動時應(yīng)強調(diào)循序漸進、動靜結(jié)合、量力而行，不可引起不適或癥狀加重，禁忌劇烈運動，并要有恰當(dāng)?shù)臏蕚浜徒Y(jié)束活動。(4)治療時應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護，出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時應(yīng)暫?；顒?，查明原因。嚴格掌握運動治療的適應(yīng)癥，特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。(5)心功能Ⅳ級者，體力活動應(yīng)予限制，過多的體力活動會加重心臟負擔(dān)，加劇病情。此期的重點以靜為主，以動為輔。病情穩(wěn)定后立即開始被動運動，活動肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次5～10min，l～2次／d，不應(yīng)有疲勞感?；顒颖仨氀驖u進，開始可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)漫步；經(jīng)過一段時間后再逐漸緩慢增加活動量；病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動。如活動不引起胸悶、氣喘，則表明活動的適度。要以輕體力、小活動量、長期堅持為原則。(三)：中醫(yī)特色療法1.中藥穴位貼敷：我科根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，開展穴位貼敷。取肉桂15g，川芎15g研末，姜汁調(diào)用，貼敷于心俞、膻中、膈俞。機理：運用穴位貼敷療法，