translated-2023+NICE指南：心血管疾病的風(fēng)險評估和降低包括脂質(zhì)修飾（NG.238）

心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括血脂調(diào)整NICE指南出版日期：2023年12月14日.uk/guidance/ng238?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)您的責(zé)任本指導(dǎo)原則中的建議代表了NICE的觀點，是在仔細(xì)考慮現(xiàn)有證據(jù)后得出的。在進(jìn)行判斷時，專業(yè)人員和執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)充分考慮本指南，以及患者或使用其服務(wù)的人員的個人需求、偏好和價值觀。不強(qiáng)制適用這些建議，而且在與個人及其家屬和看護(hù)人或監(jiān)護(hù)人協(xié)商后，準(zhǔn)則并不超越作出適合個人情況的決定的責(zé)任。與用于治療或手術(shù)的藥物或醫(yī)療器械相關(guān)的所有問題（不良事件）均應(yīng)使用黃卡計劃向藥品和保健品監(jiān)管機(jī)構(gòu)報告。當(dāng)個人專業(yè)人員和使用服務(wù)的人員希望使用該指南時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保健專員和提供者有責(zé)任使該指南適用。它們應(yīng)該在地方和國家優(yōu)先考慮資助和發(fā)展服務(wù)的情況下這樣做，并考慮到它們的義務(wù)，適當(dāng)考慮消除非法歧視、促進(jìn)機(jī)會均等和減少健康不平等的必要性。本指導(dǎo)原則中的任何內(nèi)容均不應(yīng)以與遵守這些職責(zé)不一致的方式進(jìn)行解釋。專員和提供者有責(zé)任促進(jìn)環(huán)境上可持續(xù)的保健和護(hù)理系統(tǒng)，并應(yīng)盡可能評估和減少執(zhí)行NICE建議對環(huán)境的影響。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第2頁，共頁48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)目錄概述 5是為了誰？ 5建議 6確定和評估未確診心血管疾病人群的心血管疾病風(fēng)險 6阿司匹林用于心血管疾病的一級預(yù)防 10心血管疾病一級和二級預(yù)防的生活方式改變 10初次脂質(zhì)測量和轉(zhuǎn)診進(jìn)行專家審查 13開始他汀類藥物治療前的討論和評估 14他汀類藥物用于心血管疾病的一級預(yù)防 17用于心血管疾病二級預(yù)防的降脂治療 19他汀類藥物用于心血管疾病患者的一級和二級預(yù)防慢性腎病 22優(yōu)化接受他汀類藥物治療患者的治療 23禁忌或不耐受他汀類藥物 24評估治療反應(yīng) 25不應(yīng)使用或不常規(guī)使用的降脂治療 27本指導(dǎo)原則所用術(shù)語 29研究建議 31簡化風(fēng)險評估 31老年人的他汀類藥物治療 311型糖尿病患者的降脂治療 31依據(jù)和影響 32全面正式風(fēng)險評估 32關(guān)于風(fēng)險評估、生活方式改變和治療的溝通 34阿司匹林用于心血管疾病的一級預(yù)防 35心臟保護(hù)飲食 36開始他汀類藥物治療前的討論和評估 36?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第3/48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)他汀類藥物用于心血管疾病的一級預(yù)防 37他汀類藥物用于心血管疾病的二級預(yù)防 39優(yōu)化接受他汀類藥物治療患者的治療 40心血管疾病二級預(yù)防的血脂目標(biāo) 40評估治療反應(yīng) 44語境 46查找更多信息和委員會詳細(xì)信息 47更新信息 48?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第4頁，共頁48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)本指導(dǎo)原則取代CG181。本指導(dǎo)原則取代CG181。本指導(dǎo)原則是QS5、QS100、QS208和QS209的基礎(chǔ)。概述本指南涵蓋了確定和評估未確診CVD的成人心血管疾病(CVD)的風(fēng)險。它涵蓋了CVD一級和二級預(yù)防的生活方式改變和降脂治療（包括他汀類藥物），并包括對同時患有糖尿病或慢性腎病的人群的指導(dǎo)。是為了誰？醫(yī)療保健專業(yè)人員存在CVD風(fēng)險或患有CVD的成人?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第5/48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)建議如NICE關(guān)于您護(hù)理決策的信息所述，人們有權(quán)參與討論并對其護(hù)理做出明智決策。如NICE關(guān)于您護(hù)理決策的信息所述，人們有權(quán)參與討論并對其護(hù)理做出明智決策。使用NICE指南做出決策，解釋了我們?nèi)绾问褂迷~語來顯示我們建議的強(qiáng)度（或確定性），并提供了關(guān)于處方藥物（包括超說明書使用）、專業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)和法律（包括知情同意和心理承受能力）和保障的信息。確定和評估未確診心血管疾病人群的心血管疾病風(fēng)險確定進(jìn)行全面正式風(fēng)險評估的人員對于初級保健中心血管疾病(CVD)的一級預(yù)防，使用系統(tǒng)策略來確定可能是CVD高風(fēng)險的人群。[2008年，2014年修訂]在進(jìn)行全面的正式風(fēng)險評估之前，根據(jù)對CVD風(fēng)險的估計優(yōu)先考慮人群。使用初級保健電子病歷中已經(jīng)記錄的CVD風(fēng)險因素估計其CVD風(fēng)險。[2008]對40歲以上人群CVD風(fēng)險的持續(xù)評估進(jìn)行綜述。[2008]如果估計的10年CVD風(fēng)險為10%或以上，則優(yōu)先對患者進(jìn)行全面的正式風(fēng)險評估。[2008年，2014年修訂]與被確定為存在風(fēng)險的人員討論風(fēng)險評估過程，包括拒絕任何正式風(fēng)險評估的選項。[2008]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第6/48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)在初級保健中不要將機(jī)會性評估作為識別未選擇人群CVD風(fēng)險的主要策略。[2008]全面正式風(fēng)險評估使用QRISK3工具計算25-84歲無CVD人群在未來10年內(nèi)的估計CVD風(fēng)險。[2023年5月]將QRISK3工具用于25-84歲的2型糖尿病患者。[2023年5月]在使用QRISK3更新嵌入QRISK2的電子臨床系統(tǒng)之前，可能需要使用QRISK2。在使用QRISK3更新嵌入QRISK2的電子臨床系統(tǒng)之前，可能需要使用QRISK2。當(dāng)評估使用皮質(zhì)類固醇或非典型抗精神病藥物或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、偏頭痛、嚴(yán)重精神疾病或勃起功能障礙患者的風(fēng)險時，使用QRISK3（QRISK3的在線版本，如有必要），因為QRISK2未考慮這些風(fēng)險因素，可能低估了這些人群的10年CVD風(fēng)險。對于CVD高風(fēng)險人群，請勿使用風(fēng)險評估工具，包括以下人群：1型糖尿?。▍⒁?型糖尿病患者CVD一級預(yù)防章節(jié)）估計腎小球濾過率低于60mL/min/1.73m2和/或白蛋白尿（見慢性腎病[CKD]患者CVD的一級和二級預(yù)防章節(jié)）家族性高膽固醇血癥（見NICE關(guān)于家族性高膽固醇血癥的指南）或其他遺傳性脂質(zhì)代謝疾病。[2023年5月]認(rèn)識到CVD風(fēng)險工具可能低估了某些人群的風(fēng)險，包括但不限于：?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第7/48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)HIV治療人群已經(jīng)接受藥物治療CVD風(fēng)險因素的患者近期戒煙者服用可能導(dǎo)致血脂異常藥物的患者，如免疫抑制劑嚴(yán)重精神疾病患者自身免疫性疾病和其他全身性炎癥性疾病患者。[2023年5月]考慮85歲或85歲以上的人群僅由于年齡而增加CVD的風(fēng)險，尤其是吸煙或血壓升高的人群。[2023年5月]關(guān)于委員會提出這些建議的原因以及這些建議如何影響實踐的簡短解釋，請參見完整正式風(fēng)險評估的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會提出這些建議的原因以及這些建議如何影響實踐的簡短解釋，請參見完整正式風(fēng)險評估的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的完整詳情和委員會的討論見證據(jù)審查A：CVD風(fēng)險評估工具：一級預(yù)防。關(guān)于風(fēng)險評估、生活方式改變和治療的溝通遵循NICE關(guān)于成人NHS服務(wù)和共同決策中患者經(jīng)驗指南中關(guān)于溝通的建議。[2014]在咨詢過程中留出足夠的時間，以提供關(guān)于風(fēng)險評估的信息并回答任何問題。如有需要，安排進(jìn)一步咨詢。[2008年，2023年5月修訂]記錄與風(fēng)險評估咨詢和人員決定相關(guān)的討論。[2008]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第8/48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)在10年期間，為人們提供關(guān)于其CVD絕對風(fēng)險以及任何干預(yù)的絕對獲益和危害的信息。[2008]考慮使用終生風(fēng)險工具，如QRISK3-終生，以告知關(guān)于CVD風(fēng)險的討論，并促進(jìn)生活方式的改變，尤其是對于患有CVD的患者10年QRISK3評分小于10%，40歲以下有CVD危險因素的人群。[2023年5月]鼓勵患者參與降低CVD風(fēng)險：如果有的話，找出已經(jīng)告知該患者其CVD風(fēng)險的內(nèi)容，以及他們對CVD風(fēng)險的感覺探索該人對決定未來健康的因素的信念（這可能影響他們對改變風(fēng)險的態(tài)度）評估他們是否愿意改變生活方式（飲食、體力活動、吸煙和飲酒）、接受研究和長期用藥評估他們改變生活方式、接受檢查和用藥的信心根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和最佳實踐，告知他們未來可能的管理選擇讓他們參與制定共享管理計劃檢查他們是否理解所討論的內(nèi)容。[2008年，2014年修訂]如果該人的CVD風(fēng)險處于推薦治療的水平，但他們拒絕提供治療，則建議他們在未來重新評估其CVD風(fēng)險。在病歷中記錄他們的選擇。[2008年，2014年修訂]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第9/48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)關(guān)于委員會為什么提出2023年建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見關(guān)于風(fēng)險評估、生活方式改變和治療溝通的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出2023年建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見關(guān)于風(fēng)險評估、生活方式改變和治療溝通的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的完整詳情和委員會的討論見證據(jù)審查A：CVD風(fēng)險評估工具：一級預(yù)防。阿司匹林用于心血管疾病的一級預(yù)防不要常規(guī)提供阿司匹林作為CVD的一級預(yù)防。[2023年1月]關(guān)于在醫(yī)院使用阿司匹林預(yù)防超過16歲患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的指南，參見NICE關(guān)于超過16歲患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的指南：降低醫(yī)院獲得性深靜脈血栓形成或肺栓塞的風(fēng)險。NICE的監(jiān)測團(tuán)隊審查了關(guān)于阿司匹林用于CVD一級預(yù)防的證據(jù)?；趯彶?，NICE決定增加一個不常規(guī)提供這方面的建議。完整詳情，參見2023年1月的特殊監(jiān)測報告。NICE的監(jiān)測團(tuán)隊審查了關(guān)于阿司匹林用于CVD一級預(yù)防的證據(jù)?；趯彶椋琋ICE決定增加一個不常規(guī)提供這方面的建議。完整詳情，參見2023年1月的特殊監(jiān)測報告。心血管疾病一級和二級預(yù)防的生活方式改變行為改變根據(jù)NICE關(guān)于行為改變的指南：一般方法，建議和支持CVD高風(fēng)險或CVD患者實現(xiàn)健康的生活方式。[2014年，2023年5月修訂]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第10/48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)健康飲食關(guān)于健康飲食的建議，請參見NHS飲食指南。心臟保護(hù)飲食建議CVD高危人群或CVD高危人群食用總脂肪攝入量不超過總能量攝入量30%、飽和脂肪不超過總能量攝入量7%的飲食，并在可能的情況下，用單不飽和脂肪和多不飽和脂肪替代飽和脂肪。[2023年5月]建議CVD高風(fēng)險或CVD患者：減少飽和脂肪攝入量使用橄欖油、菜籽油或基于這些油的涂布增加其單不飽和脂肪攝入量，并將其用于食品制備。[2014]在提供飲食建議時，應(yīng)考慮個體情況，例如藥物治療、合并癥和其他生活方式的改變。[2014]關(guān)于委員會為什么提出2023年建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見心臟保護(hù)飲食的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出2023年建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見心臟保護(hù)飲食的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述B：飲食膽固醇策略。體力活動建議CVD高風(fēng)險或CVD患者按照英國首席醫(yī)務(wù)官的體力活動指南進(jìn)行有氧和肌肉增強(qiáng)活動。[2008年，2014年修訂]鼓勵無法進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動的人群?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第11/48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)由于共病、醫(yī)療狀況或個人情況，以最大的安全能力進(jìn)行運動。[2008年，2014年修訂]關(guān)于體力活動的建議應(yīng)考慮到患者的需求、偏好和環(huán)境。根據(jù)NICE體力活動指南的建議2：成人簡要建議，同意目標(biāo)并向患者提供關(guān)于活動獲益和當(dāng)?shù)鼗顒訖C(jī)會的書面信息。[2008]遵循NICE關(guān)于步行和騎自行車指南的建議8和NICE關(guān)于運動轉(zhuǎn)診方案指南的建議2。[2008]體重管理為超重或肥胖的CVD高風(fēng)險或CVD患者提供符合NICE肥胖指南的適當(dāng)干預(yù)：識別、評估和管理。[2008]飲酒關(guān)于如何將飲酒的健康風(fēng)險保持在較低水平的建議，請參見英國首席醫(yī)療官的飲酒指南。[2008]戒煙根據(jù)NICE煙草指南中關(guān)于治療煙草依賴的建議，建議并支持所有吸煙人群停止吸煙。[2008]植物甾烷醇和甾醇不要建議以下任何一種服用植物甾烷醇或甾醇來預(yù)防CVD：?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第12頁，共頁48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)接受一級預(yù)防治療的人群接受二級預(yù)防治療的人群CKD患者1型糖尿病患者2型糖尿病患者。[2014]初次脂質(zhì)測量和轉(zhuǎn)診進(jìn)行專家審查測量總血膽固醇和高密度脂蛋白(HDL)膽固醇，以實現(xiàn)CVD風(fēng)險的最佳估計。[2008]使用臨床發(fā)現(xiàn)、完整的血脂譜和家族史來判斷家族性血脂紊亂的可能性，而不是單獨使用嚴(yán)格的血脂臨界值。[2014年，2023年12月修訂]在轉(zhuǎn)診進(jìn)行專家審查之前，排除血脂異常的可能常見次要原因（如過量飲酒、未控制的糖尿病、甲狀腺功能減退、肝病和腎病綜合征）。[2014]使用NICE家族性高膽固醇血癥指南中的建議來確定是否懷疑和如何治療家族性高膽固醇血癥。[2014年，2023年5月修訂]安排專家評估總血膽固醇水平超過9.0mmol/l或非HDL膽固醇水平超過7.5mmol/l的人群，即使沒有早發(fā)冠心病的一級家族史。[2014]如果一個人的甘油三酯水平超過20mmol/l，而不是酒精攝入過量或血糖控制不佳的結(jié)果，請轉(zhuǎn)診進(jìn)行緊急專家審查。[2014]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第13頁，共頁條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)在甘油三酯水平介于10mmol/l至20mmol/l的人群中：通過空腹試驗重復(fù)甘油三酯測量（間隔5天后，但在2周內(nèi)）和審查高脂血癥的潛在次要原因和如果甘油三酯水平仍高于10mmol/l，請尋求專家建議。[2014]甘油三酯水平為4.5mmol/l至9.9mmol/l的患者：意識到風(fēng)險評估工具可能低估了CVD風(fēng)險和優(yōu)化存在的其他CVD風(fēng)險因素的管理，以及如果非HDL膽固醇水平高于7.5mmol/l，請尋求專家建議。[2014]開始他汀類藥物治療前的討論和評估討論他汀類藥物的風(fēng)險和獲益在臨床醫(yī)生和患者就他汀類藥物的風(fēng)險和獲益進(jìn)行知情討論后，做出開始他汀類藥物治療的決定。[2023年5月，修訂日期2023年12月]考慮生活方式改變的潛在獲益、患者的偏好、是否存在任何合并癥、是否接受多種藥物治療、是否虛弱和預(yù)期壽命。（另見NICE關(guān)于多病的指南。）[2023年5月，修訂日期2023年12月]告知接受他汀類藥物治療的患者，與他汀類藥物使用相關(guān)的肌肉疼痛、壓痛或無力的風(fēng)險較小，并且他汀類藥物導(dǎo)致的重度肌肉不良反應(yīng)（橫紋肌溶解）的發(fā)生率極低。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第14頁，共頁條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)[2023年5月]討論他汀類藥物與其他物質(zhì)之間可能的相互作用建議正在接受他汀類藥物治療的患者：其他藥物、一些食物（例如葡萄柚汁）和一些補(bǔ)充劑可能干擾他汀類藥物和在開始使用其他藥物或考慮服用補(bǔ)充劑時，請始終咨詢患者須知頁、藥劑師或處方者以獲得建議。[2023年5月]進(jìn)行基線血液檢查和臨床評估在開始他汀類藥物治療前，進(jìn)行基線血液檢查和臨床評估。在評估中包括以下所有內(nèi)容：吸煙狀況飲酒血壓（見NICE成人高血壓指南）BMI或其他肥胖指標(biāo)（參見NICE關(guān)于肥胖的指南：識別、評估和管理）完整血脂譜糖尿病狀態(tài)腎功能轉(zhuǎn)氨酶水平（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）有甲狀腺功能低下或過度活躍癥狀人群的促甲狀腺激素水平。[2023年5月，修訂日期2023年12月]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第15/15頁48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)不常規(guī)排除肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高但低于正常上限3倍的他汀類藥物治療人群。[2023年5月]在提供他汀類藥物之前，詢問患者是否有持續(xù)的不明原因的全身肌肉癥狀（疼痛、壓痛或無力），無論是否與既往降脂治療相關(guān)。如果有，測量肌酸激酶水平。如果肌酸激酶水平為：超過正常值上限的5倍，7天后重新測量肌酸激酶；如果肌酸激酶水平仍為正常值上限的5倍，不要開始他汀類藥物治療（見他汀類藥物禁忌或不能耐受的章節(jié)）升高但低于正常值上限的5倍，以較低劑量開始他汀類藥物治療。[2023年5月]關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見開始他汀類藥物治療前討論和評估的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見開始他汀類藥物治療前討論和評估的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述C：他汀類藥物：療效和不良反應(yīng)。基于臨床試驗的藥物選擇請注意，在決定降脂治療預(yù)防CVD時，首選臨床試驗中有證據(jù)表明對CVD發(fā)病率和死亡率有益作用的藥物。[2008]他汀類藥物與妊娠請注意，妊娠期間禁用他汀類藥物，因為暴露于他汀類藥物對未出生胎兒有風(fēng)險。[2014年，2023年5月修訂]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第16/48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)解釋說明：如果可能懷孕，應(yīng)停用他汀類藥物應(yīng)在嘗試懷孕前3個月停用他汀類藥物在哺乳結(jié)束前，不應(yīng)重新開始他汀類藥物治療。[2014年，2023年5月修訂]他汀類藥物用于心血管疾病的一級預(yù)防NICE有一個患者決策輔助，以支持關(guān)于他汀類藥物治療降低無CVD患者心臟病和卒中風(fēng)險的討論。服用他汀類藥物人群的血脂目標(biāo)對于CVD的一級預(yù)防，目標(biāo)是非HDL膽固醇降低超過40%。[2023年5月]優(yōu)化生活方式改變在為一級預(yù)防提供他汀類藥物治療之前，討論生活方式改變的益處，并在可能的情況下優(yōu)化所有其他可改變的CVD風(fēng)險因素的管理。[2023年5月]認(rèn)識到人們可能需要支持來改變生活方式。為了幫助他們做到這一點，請他們參考運動轉(zhuǎn)診計劃或體重管理服務(wù)等方案。（參見NICE關(guān)于行為改變的指南：個人方法、體力活動：運動轉(zhuǎn)診計劃和體重管理：超重或肥胖成人的生活方式服務(wù)。）[2023年5月]為人們提供了在嘗試改變生活方式后再次評估CVD風(fēng)險的機(jī)會。[2023年5月]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第17/48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)如果生活方式改變無效或不適當(dāng)，提供他汀類藥物治療。[2023年5月]治療血脂異常的合并癥和繼發(fā)性病因在開始他汀類藥物治療前，治療合并癥和血脂異常的次要原因。[2023年5月]有和無2型糖尿病的人群向10年QRISK3評分為10%或以上的患者提供阿托伐他汀20mg用于CVD的一級預(yù)防。[2023年5月]不要僅僅因為一個人的10年QRISK3評分小于10%，如果他們有服用他汀類藥物的知情偏好或擔(dān)心風(fēng)險可能被低估，就排除阿托伐他汀20mg用于CVD一級預(yù)防的治療。[2023年5月]對于85歲及以上人群，考慮阿托伐他汀20mg治療。注意可能導(dǎo)致治療不當(dāng)?shù)囊蛩兀▍⒁娊ㄗh1.5.1和1.5.2）。[2023年5月]1型糖尿病患者為1型糖尿病成人患者提供他汀類藥物治療作為CVD的一級預(yù)防，這些患者：年齡大于40歲或患有糖尿病10年以上，或已確診腎病或有其他CVD危險因素。[2023年5月]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第18/48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)對于18-40歲的1型糖尿病患者，包括患糖尿病10年或10年以下的患者，考慮他汀類藥物治療作為CVD的一級預(yù)防。[2023年5月，修訂日期2023年12月]當(dāng)1型糖尿病成人患者開始他汀類藥物治療時，使用阿托伐他汀20mg。[2023年5月]關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述C：他汀類藥物：療效和不良反應(yīng)。優(yōu)化接受他汀類藥物治療患者的治療參見他汀類藥物治療患者的優(yōu)化治療章節(jié)。評估治療反應(yīng)參見評估治療反應(yīng)的章節(jié)。用于心血管疾病二級預(yù)防的降脂治療這些建議適用于有和無1型和2型糖尿病的人群。接受降脂治療人群的血脂目標(biāo)對于CVD的二級預(yù)防，目標(biāo)是使低密度脂蛋白(LDL)膽固醇水平達(dá)到2.0mmol/l或更低，或使非HDL膽固醇水平達(dá)到2.6mmol/l或更低。[2023年12月]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第19頁，共頁48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)關(guān)于委員會為什么提出這一建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見CVD二級預(yù)防脂質(zhì)目標(biāo)的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的完整細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)審查D：CVD二級預(yù)防降脂治療的升級。關(guān)于委員會為什么提出這一建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見CVD二級預(yù)防脂質(zhì)目標(biāo)的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的完整細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)審查D：CVD二級預(yù)防降脂治療的升級。作為2023年12月更新的一部分，開發(fā)了一個新的NICE指標(biāo)，以支持CVD患者管理膽固醇水平的質(zhì)量改善。該NICE指標(biāo)適用于納入當(dāng)?shù)睾蛧胰漆t(yī)療測量框架，包括以財政獎勵為基礎(chǔ)的框架：NM252：CVD患者中末次記錄的LDL膽固醇水平（在前12個月內(nèi)測量）為2.0mmol/l或更低，或末次記錄的非HDL膽固醇水平（在前12個月內(nèi)測量）的百分比為2.6mmol/l或更低，如果未記錄LDL膽固醇。初始治療為CVD患者提供阿托伐他汀80mg，無論其膽固醇水平如何，除非該患者符合建議1.7.3中的標(biāo)準(zhǔn)。[2023年5月，修訂日期2023年12月]如果符合以下任何一項，則給予較低劑量的阿托伐他?。嚎赡芘c其他藥物發(fā)生反應(yīng)不良反應(yīng)的風(fēng)險較高患者更愿意使用較低劑量。[2023年5月，修訂日期2023年12月]2023年12月，這是阿托伐他汀的超說明書使用。參見NICE關(guān)于處方藥物的信息。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第20/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)不要延遲他汀類藥物用于CVD二級預(yù)防的治療，但在適當(dāng)?shù)那闆r下同時討論生活方式的改變。[2023年5月，修訂日期2023年12月]如果一個人患有急性冠脈綜合征，不要延誤他汀類藥物治療。在入院時和開始治療后2-3個月時測量完整的血脂譜。[2023年5月，修訂日期2023年12月]關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD二級預(yù)防的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD二級預(yù)防的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述C：他汀類藥物：療效和不良反應(yīng)。治療血脂異常的合并癥和繼發(fā)性病因在開始他汀類藥物治療的同時治療血脂異常的合并癥和次要原因。[2023年12月]優(yōu)化接受他汀類藥物治療患者的治療參見他汀類藥物治療患者的優(yōu)化治療章節(jié)。他汀類藥物治療患者的劑量遞增治療在臨床醫(yī)生和工作人員就額外降脂治療的風(fēng)險和獲益進(jìn)行知情討論后，做出關(guān)于遞增降脂治療的決定。[2023年12月]考慮患者的偏好、是否存在任何合并癥、是否接受多種藥物治療、是否虛弱和預(yù)期壽命。（另見NICE關(guān)于多病的指南。）[2023年12月]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第21頁，共頁48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)如果患者正在服用他汀類藥物的最大耐受劑量和強(qiáng)度，但未達(dá)到CVD二級預(yù)防的血脂目標(biāo)（見建議1.7.1），考慮其他降脂治療（參見NICE關(guān)于alirocumab、evolocumab、依折麥布和inclisiran的技術(shù)評估指南）。[2023年12月]即使達(dá)到CVD二級預(yù)防的血脂目標(biāo)，也應(yīng)考慮在最大耐受強(qiáng)度和他汀類藥物劑量的基礎(chǔ)上加用依折麥布，以進(jìn)一步降低CVD風(fēng)險（見建議1.7.1）。[2023年12月]關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見CVD二級預(yù)防脂質(zhì)目標(biāo)的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見CVD二級預(yù)防脂質(zhì)目標(biāo)的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的完整細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)審查D：CVD二級預(yù)防降脂治療的升級。評估治療反應(yīng)參見評估治療反應(yīng)的章節(jié)。他汀類藥物用于慢性腎病患者心血管疾病的一級和二級預(yù)防CKD分類請參見NICE的慢性腎病指南。接受腎臟替代治療的患者不在本指導(dǎo)原則范圍內(nèi)。給予CKD患者阿托伐他汀20mg，用于CVD的一級或二級預(yù)防。[2023年5月]如果未達(dá)到CVD一級預(yù)防或二級預(yù)防的血脂目標(biāo)（參見建議1.6.1和建議1.7.1）且eGFR為30mL/?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第22/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)每分鐘1.73m2或更多，增加阿托伐他汀的劑量。[2023年5月，修訂日期2023年12月]如果eGFR低于30mL/min/1.73m2，同意與腎病專家使用更高劑量。[2023年5月]優(yōu)化接受他汀類藥物治療患者的治療參見他汀類藥物治療患者的優(yōu)化治療章節(jié)。評估治療反應(yīng)參見評估治療反應(yīng)的章節(jié)。優(yōu)化接受他汀類藥物治療患者的治療如果未達(dá)到CVD一級預(yù)防或二級預(yù)防的血脂目標(biāo)（參見建議1.6.1和建議1.7.1）：與患者討論他汀類藥物的依從性和給藥時間鼓勵他們繼續(xù)改善飲食和生活方式，并在適當(dāng)時做出進(jìn)一步改變?nèi)绻颊吣壳拔匆宰畲竽褪軇┝糠酶邚?qiáng)度他汀類藥物，考慮增加他汀類藥物的強(qiáng)度/劑量。[2023年5月，修訂日期2023年12月]如果患者在服用高強(qiáng)度他汀類藥物時報告不良反應(yīng)，與他們討論以下策略：停用他汀類藥物，當(dāng)癥狀消退后再次嘗試，以檢查癥狀是否與他汀類藥物相關(guān)在相同強(qiáng)度組中改為不同的他汀類藥物（瑞舒伐他汀，如果?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第23/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)已接受阿托伐他汀治療）減少劑量改為較低強(qiáng)度的他汀類藥物。[2014年，2023年5月和2023年12月修訂]如果一個人不能耐受高強(qiáng)度的他汀類藥物，目標(biāo)是以最大耐受強(qiáng)度和劑量的他汀類藥物進(jìn)行治療。[2014年，2023年12月修訂]告知患者任何劑量的他汀類藥物均可降低CVD風(fēng)險。[2014年，2023年5月和2023年12月修訂]關(guān)于委員會為什么提出2023年建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見他汀類藥物患者優(yōu)化治療的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出2023年建議以及如何影響實踐的簡短解釋，請參見他汀類藥物患者優(yōu)化治療的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述C：他汀類藥物：療效和不良反應(yīng)。禁忌或不耐受他汀類藥物心血管疾病的二級預(yù)防對于他汀類藥物禁忌的患者，或者在對中概述的策略進(jìn)行記錄討論后，給予依折麥布而不是他汀類藥物建議1.9.2和1.9.3，人們認(rèn)識到該人不能耐受任何強(qiáng)度或劑量的他汀類藥物。無論人的膽固醇水平如何，這都適用。（參見NICE關(guān)于依折麥布的技術(shù)評估指南。）[2023年12月]如果患者正在服用依折麥布，但未達(dá)到二級預(yù)防的血脂目標(biāo)（參見建議1.7.1），則考慮替代或額外的降脂治療（參見NICE關(guān)于alirocumab的技術(shù)評估指南，?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第24頁，共頁條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)bempedoicacid、evolocumab和inclisiran）。[2023年12月]關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見CVD二級預(yù)防脂質(zhì)目標(biāo)的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會為什么提出這些建議以及它們?nèi)绾斡绊憣嵺`的簡短解釋，請參見CVD二級預(yù)防脂質(zhì)目標(biāo)的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的完整細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)審查D：CVD二級預(yù)防降脂治療的升級。評估治療反應(yīng)參見評估治療反應(yīng)的章節(jié)。評估治療反應(yīng)何時重復(fù)血液檢查在開始或改變降脂治療后2～3個月測量肝轉(zhuǎn)氨酶和全血脂譜。[2023年5月，修訂日期2023年12月]在12個月時測量肝轉(zhuǎn)氨酶，但除非有臨床指征，否則不再測量。[2023年5月，修訂日期2023年12月]何時測量肌酸激酶建議正在接受他汀類藥物治療的患者，如果出現(xiàn)不明原因的肌肉癥狀（疼痛、壓痛或無力），應(yīng)就醫(yī)。如果發(fā)生這種情況，測量肌酸激酶。[2023年5月]如果人們在服用他汀類藥物時報告肌肉疼痛、壓痛或無力，且肌酸激酶水平低于正常上限的5倍，則向他們保證他們的癥狀不太可能是由于他汀類藥物，并探索其他?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第25頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)可能的原因。[2023年5月]在正在接受他汀類藥物治療的無癥狀人群中，請勿測量肌酸激酶水平。[2023年5月]血糖或HbA1c升高不要因為血糖水平或HbA1c升高而停用他汀類藥物。（參見NICE預(yù)防2型糖尿病指南中關(guān)于評估糖尿病風(fēng)險的建議。）[2023年5月]重新開始他汀類藥物治療提醒患者如果因藥物相互作用或治療伴發(fā)疾病而停止服用他汀類藥物，應(yīng)重新開始服用他汀類藥物。[2023年5月]年度用藥審查為接受降脂治療的患者提供年度用藥回顧。[2023年5月，修訂日期2023年12月]提供每年完整的血脂譜，為關(guān)于CVD二級預(yù)防的討論提供信息。[2023年5月，修訂日期2023年12月]考慮每年進(jìn)行一次全面的血脂檢查，以告知關(guān)于CVD一級預(yù)防的討論。[2023年5月，修訂日期2023年12月]在年度用藥審查期間：如果共同決定繼續(xù)降脂治療，討論并鼓勵藥物依從性討論并鼓勵適當(dāng)時改變飲食和生活方式解決CVD風(fēng)險因素。[2023年5月，修訂日期2023年12月]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第26/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)與穩(wěn)定接受低強(qiáng)度他汀類藥物或中等強(qiáng)度他汀類藥物的患者討論，當(dāng)他們進(jìn)行藥物審查時，改為高強(qiáng)度他汀類藥物的可能獲益和潛在風(fēng)險，并與患者同意是否需要改變。[2023年5月]關(guān)于委員會提出這些建議的原因以及這些建議如何影響實踐的簡短解釋，請參見評估治療反應(yīng)的基本原理和影響章節(jié)。關(guān)于委員會提出這些建議的原因以及這些建議如何影響實踐的簡短解釋，請參見評估治療反應(yīng)的基本原理和影響章節(jié)。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述C：他汀類藥物：療效和不良反應(yīng)。不應(yīng)使用或不常規(guī)使用的降脂治療這些建議適用于CVD的一級和二級預(yù)防，包括糖尿病和CKD患者。它們不適用于家族性高膽固醇血癥患者。對于貝特類藥物、膽汁酸螯合劑和聯(lián)合治療這一人群的指導(dǎo)原則，請遵循NICE家族性高膽固醇血癥指南中關(guān)于藥物治療的建議。他汀類藥物治療依從性請勿提供輔酶Q10或維生素D以增加他汀類藥物治療的依從性。[2014]貝特類不常規(guī)提供貝特類藥物預(yù)防CVD。[2014年，2023年12月修訂]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第27/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)煙酸請勿提供煙酸（煙酸）預(yù)防CVD。[2014年，2023年12月修訂]膽汁酸螯合劑（陰離子交換樹脂）請勿提供膽汁酸螯合劑（陰離子交換樹脂）以預(yù)防CVD。[2014年，2023年12月修訂]Omega3脂肪酸化合物請勿提供ω-3脂肪酸化合物預(yù)防CVD。如果按照NICE關(guān)于二十碳五烯酸乙酯與他汀類藥物聯(lián)合治療降低甘油三酯升高患者心血管事件風(fēng)險的技術(shù)評估指南中的描述使用，則乙基二十碳五烯酸是一個例外。[2014年，2023年12月修訂]告訴人們，除了使用NICE關(guān)于二十碳五烯酸乙酯與他汀類藥物治療的技術(shù)評估指南中描述的二十碳五烯酸乙酯外，沒有證據(jù)表明ω-3脂肪酸化合物有助于預(yù)防CVD。[2014]聯(lián)合治療為預(yù)防CVD，請勿將他汀類藥物與以下藥物聯(lián)合使用：膽汁酸螯合劑（陰離子交換樹脂）、貝特類或煙酸，或ω-3脂肪酸化合物，NICE關(guān)于他汀類藥物治療的二十碳五烯酸乙酯技術(shù)評估指南中描述的二十碳五烯酸乙酯除外。[2014年，2023年12月修訂]?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第28/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)本指導(dǎo)原則所用術(shù)語本節(jié)定義了本指導(dǎo)原則中以特定方式使用的術(shù)語。完整血脂譜這包括采集血樣測量總膽固醇、HDL膽固醇和甘油三酯水平，然后計算非HDL膽固醇和LDL膽固醇（不強(qiáng)制要求空腹樣本）。根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶒炇沂褂玫墓?，甘油三酯水平超過4.5mmol/l或9mmol/l的受試者可能不會報告LDL膽固醇結(jié)果。高強(qiáng)度他汀類藥物他汀類藥物的以下劑量是高強(qiáng)度的，基于其可產(chǎn)生的LDL膽固醇降低百分比：阿托伐他汀：20mg至80mg瑞舒伐他?。?0mg-40mg。中等強(qiáng)度他汀類藥物他汀類藥物的以下劑量為中等強(qiáng)度，基于其可產(chǎn)生的LDL膽固醇降低百分比：阿托伐他?。?0mg氟伐他汀：80mg瑞舒伐他?。?mg辛伐他?。?0mg～40mg。低強(qiáng)度他汀類藥物根據(jù)LDL膽固醇降低百分比，他汀類藥物的以下劑量強(qiáng)度較低：?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第29頁，共頁條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)氟伐他?。?0mg至40mg普伐他汀：5mg至40mg辛伐他?。?0mg。嚴(yán)重精神疾病診斷為精神分裂癥、雙相情感障礙或其他精神病。（符合NHS每年對嚴(yán)重精神衛(wèi)生狀況人群進(jìn)行健康檢查中使用的嚴(yán)重精神衛(wèi)生狀況標(biāo)準(zhǔn)。）?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第30/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)研究建議指導(dǎo)委員會對研究提出了以下關(guān)鍵建議。簡化風(fēng)險評估與正式的結(jié)構(gòu)化多因素風(fēng)險評估相比，單獨年齡和其他常規(guī)可用的風(fēng)險因素識別CVD高風(fēng)險人群的有效性是什么？[2014]老年人的他汀類藥物治療他汀類藥物治療對老年人的有效性是什么？[2023年5月，修訂日期2023年12月]關(guān)于委員會為什么提出這一研究建議的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的原理部分。關(guān)于委員會為什么提出這一研究建議的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的原理部分。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述C：他汀類藥物：療效和不良反應(yīng)。1型糖尿病患者的降脂治療他汀類藥物和/或其他降脂治療對1型糖尿病患者的有效性是什么？[2023年5月，修訂日期2023年12月]關(guān)于委員會為什么提出這一研究建議的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的原理部分。關(guān)于委員會為什么提出這一研究建議的簡短解釋，請參見他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的原理部分。證據(jù)的全部細(xì)節(jié)和委員會的討論見證據(jù)綜述C：他汀類藥物：療效和不良反應(yīng)。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第31/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)依據(jù)和影響這些章節(jié)簡要解釋了委員會提出建議的原因以及這些建議如何影響實踐。全面正式風(fēng)險評估建議1.1.7至1.1.11為什么委員會提出建議委員會一致認(rèn)為，證據(jù)表明QRISK3在英國人群中評估的工具中表現(xiàn)最好，以評估無確診CVD的人在未來10年內(nèi)發(fā)生CVD事件的風(fēng)險。他們一致認(rèn)為，沒有一種工具能非常好地準(zhǔn)確區(qū)分誰會和誰不會發(fā)生CVD事件，但該工具有助于根據(jù)估計的風(fēng)險指導(dǎo)關(guān)于預(yù)防CVD干預(yù)措施的決策。少量證據(jù)表明，QRISK3中包括的其他領(lǐng)域（如嚴(yán)重精神疾病、常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇和非典型抗精神病藥物）使該工具在預(yù)測具有這些危險因素的人的CVD事件方面的表現(xiàn)優(yōu)于QRISK2。因此，使用QRISK3應(yīng)該導(dǎo)致這些群體中更多的人被適當(dāng)?shù)乜紤]風(fēng)險降低方法，包括他汀類藥物治療。值得注意的是，用于開發(fā)和驗證QRISK3的嚴(yán)重精神疾病患者組包括高比例的重度和中度抑郁癥患者。這反映在QRISK3中嚴(yán)重精神疾病的定義中，但并不反映初級保健中電子臨床系統(tǒng)中使用的定義。委員會同意，根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗和專家意見，認(rèn)為中度至重度抑郁癥患者的CVD風(fēng)險增加不如精神分裂癥、雙相情感障礙和其他精神病患者大。通過使用將這些疾病分組的數(shù)據(jù)，QRISK3可能低估了精神分裂癥、雙相情感障礙和其他精神病患者的CVD風(fēng)險。盡管如此，委員會同意建議對嚴(yán)重精神疾病患者使用該工具（然而定義），但臨床判斷應(yīng)告知解釋。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第32頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)委員會意識到，NHS健康檢查最佳實踐指南規(guī)定，應(yīng)按照個體報告記錄性別。如果個體披露性別重新分配，應(yīng)根據(jù)兩種性別向其提供CVD風(fēng)險計算，并建議與其全科醫(yī)生討論哪種計算最適合其作為個體。他們一致認(rèn)為，醫(yī)療保健專業(yè)人員在進(jìn)行正式風(fēng)險評估時應(yīng)遵循本指南。給出了QRISK3的年齡范圍，因為其僅適用于25-84歲（含）的人群。委員會一致認(rèn)為，在2型糖尿病患者中使用風(fēng)險工具仍然是適當(dāng)?shù)?，以支持共同決策?；谧C據(jù)，他們同意QRISK3在整體人群中的表現(xiàn)優(yōu)于QRISK2，因此應(yīng)用于2型糖尿病患者。委員會同意刪除2014年的建議，以盡可能多地完成風(fēng)險評估工具的字段，因為QRISK3解釋說，如果字段空白，該工具可能會高估風(fēng)險。他們還指出，BMI、種族和CVD家族史應(yīng)記錄在人們的病歷中，因此委員會同意不再需要2014年關(guān)于記錄這些信息的建議。QRISK3性能的證據(jù)被認(rèn)為不足以建議改變2014年反對在1型糖尿病或CKD患者中使用CVD風(fēng)險工具的建議，因為它尚未在與開發(fā)該工具的單獨人群中得到驗證。委員會一致認(rèn)為，這些人群應(yīng)被視為高風(fēng)險人群，家族性高膽固醇血癥患者也應(yīng)被視為高風(fēng)險人群。根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗，委員會確定了所有CVD風(fēng)險工具均低估風(fēng)險的因素列表。他們強(qiáng)調(diào)了使用臨床判斷解釋風(fēng)險評分的重要性。由于風(fēng)險評分用于指導(dǎo)預(yù)防CVD干預(yù)措施的決策，委員會同意確保不會錯誤地認(rèn)為患者處于低風(fēng)險中尤為重要。2014年關(guān)于85歲及以上人群CVD風(fēng)險增加的建議被保留，因為委員會同意該聲明，并且對于該年齡組仍無工具。委員會強(qiáng)調(diào)，重要的是，即使不會進(jìn)行正式的風(fēng)險評估，也應(yīng)考慮對該群體進(jìn)行預(yù)防CVD的干預(yù)。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第33頁，共頁條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)終生風(fēng)險工具的證據(jù)不足以推薦其使用，而不是10年風(fēng)險工具。但是，委員會同意他們在風(fēng)險溝通中有價值。參見關(guān)于風(fēng)險評估、生活方式改變和治療溝通的章節(jié)。建議如何影響實踐QRISK2目前被整合到電子臨床系統(tǒng)中，因此10年CVD風(fēng)險評估可以使用一個人電子記錄中已經(jīng)可用的數(shù)據(jù)生成。在開發(fā)時，委員會了解關(guān)于繼續(xù)將QRISK納入電子臨床系統(tǒng)的持續(xù)討論。使用QRISK3而不是QRISK2將要求軟件開發(fā)人員更新臨床系統(tǒng)，以盡量減少對實踐的影響。英國公共衛(wèi)生署于2021年8月發(fā)布了關(guān)于在NHS健康檢查中使用QRISK3以及如何處理過渡期的指南（NHS健康檢查計劃的責(zé)任已轉(zhuǎn)移到健康改善和差異辦公室，但英國公共衛(wèi)生署制定的指南仍然是最新的）。QRISK3需要一些QRISK2不需要的附加臨床信息。但是，如果整合到電子臨床系統(tǒng)中，QRISK3不可能比QRISK2需要額外的資源。隨著醫(yī)療保健專業(yè)人員熟悉QRISK3中包含的附加信息和管理過渡期，可能存在一些實施成本。返回建議關(guān)于風(fēng)險評估、生活方式改變和治療的溝通建議1.1.16為什么委員會提出建議委員會一致認(rèn)為，證據(jù)不支持使用終生CVD風(fēng)險評估工具來指導(dǎo)他汀類藥物治療需求的決策，因為無法可靠地評估其準(zhǔn)確性。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第34/條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)然而，委員會指出，終生風(fēng)險工具的有用性主要是溝通風(fēng)險。他們一致認(rèn)為，應(yīng)考慮終生風(fēng)險工具，以幫助告知關(guān)于風(fēng)險的討論，并激勵生活方式的改變。委員會強(qiáng)調(diào)，這些工具可能低估了降脂治療的持續(xù)獲益，因為它們不能預(yù)測服用藥物的風(fēng)險降低，并指出在解釋結(jié)果時應(yīng)考慮這一點。他們一致認(rèn)為終生風(fēng)險計算不是每個人都有必要的，但對于QRISK3評分小于10%或40歲以下有CVD危險因素的人可能特別有用。建議如何影響實踐終生風(fēng)險工具在當(dāng)前臨床實踐中并不常規(guī)使用。委員會注意到，計算終生風(fēng)險評分估計值可能存在資源影響，因為終生風(fēng)險工具目前未嵌入電子臨床系統(tǒng)中，因此評分不會自動生成。還可能存在與教育醫(yī)療保健專業(yè)人員終生風(fēng)險計算器相關(guān)的實施成本。目前尚不清楚使用終生風(fēng)險工具是否會導(dǎo)致更長時間的咨詢。委員會同意終生風(fēng)險工具（如QRISK-壽命）的在線計算器易于完成，并提供了一些風(fēng)險評分的解釋以幫助討論，但承認(rèn)不會對每個人進(jìn)行終生風(fēng)險評估。委員會認(rèn)為，如果合適，使用終生風(fēng)險工具可能對鼓勵人們參與生活方式的改變或從事治療有長期益處。鑒于此，任何額外的時間成本被認(rèn)為可能改善CVD風(fēng)險的管理并減少未來的CVD事件?；謴?fù)推薦阿司匹林用于心血管疾病的一級預(yù)防建議1.2.1?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第35頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾病：風(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)為什么NICE提出建議NICE的監(jiān)測團(tuán)隊審查了關(guān)于阿司匹林用于CVD一級預(yù)防的證據(jù)?；趯彶椋琋ICE決定增加一個不常規(guī)提供這方面的建議。詳見2023年1月的特殊監(jiān)測報告?；謴?fù)推薦心臟保護(hù)飲食建議1.3.2為什么委員會提出建議沒有可用的證據(jù)比較飲食膽固醇策略與正常飲食對有和無CVD成人的有效性，因此委員會根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗和專家意見更新了2014年的建議。他們刪除了限制飲食中膽固醇攝入量的參考。只有關(guān)于膳食膽固醇的證據(jù)在審查范圍內(nèi)，因此關(guān)于總脂肪攝入量和飽和脂肪與不飽和脂肪比例的指南沒有改變。建議如何影響實踐委員會一致認(rèn)為，醫(yī)療保健專業(yè)人員已經(jīng)更好地理解膳食膽固醇與CVD風(fēng)險之間缺乏關(guān)系，因此新的建議反映了當(dāng)前的實踐。委員會同意，由于該更新建議，實踐或資源對NHS的影響不應(yīng)發(fā)生變化。恢復(fù)推薦開始他汀類藥物治療前的討論和評估建議1.5.1至1.5.7?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第36頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)為什么委員會提出建議他汀類藥物治療期間不良反應(yīng)的新證據(jù)支持2014年的建議。使用他汀類藥物導(dǎo)致肌肉疼痛和橫紋肌溶解風(fēng)險的證據(jù)證明了真正的效應(yīng)，但是大量證據(jù)表明，與未使用他汀類藥物的相似人群相比，風(fēng)險增加非常?。患?，當(dāng)使用高強(qiáng)度他汀類藥物時，約16%的人報告經(jīng)歷肌肉疼痛，但這些病例中僅約1/12可能是由于他汀類藥物。委員會同意加強(qiáng)該建議，以使人們確信發(fā)生這些不良反應(yīng)的風(fēng)險很低。證據(jù)支持2014年的其他建議，因此保留了這些建議。委員會同意在開始他汀類藥物治療前應(yīng)提供完整的血脂譜，并相應(yīng)地修改關(guān)于血脂測量的建議。更多詳情請參見評估治療緩解的章節(jié)。建議如何影響實踐加強(qiáng)了關(guān)于不良反應(yīng)的建議，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物治療導(dǎo)致重度肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險較低。預(yù)計不會對資源利用產(chǎn)生影響，因為關(guān)于不良反應(yīng)的討論已經(jīng)是目前處方和監(jiān)測他汀類藥物實踐的重要組成部分。返回建議他汀類藥物用于心血管疾病的一級預(yù)防建議1.6.1至1.6.12為什么委員會提出建議關(guān)于他汀類藥物有效性和不良反應(yīng)的證據(jù)表明，與無他汀類藥物、低強(qiáng)度他汀類藥物或中等強(qiáng)度他汀類藥物相比，高強(qiáng)度他汀類藥物預(yù)防無CVD人群CVD具有臨床有效性和成本效益。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第37頁，共頁條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)委員會同意將20mg作為所有開始使用阿托伐他汀進(jìn)行CVD一級預(yù)防的患者的推薦起始劑量。盡管委員會一致認(rèn)為較高劑量具有更大的效應(yīng)，但他們一致認(rèn)為從最低有效劑量開始可能更適合人群，但根據(jù)建議1.9.1，應(yīng)酌情考慮上調(diào)劑量。證據(jù)支持2014年關(guān)于開始他汀類藥物治療前優(yōu)化生活方式改變和治療合并癥及血脂異常次要原因的建議，因此保留這些建議。委員會同意保留以下研究建議，因為在這些領(lǐng)域仍缺乏直接證據(jù)：老年人他汀類藥物治療1型糖尿病患者的降脂治療。他汀類藥物和QRISK評分有證據(jù)表明，他汀類藥物對10年CVD風(fēng)險評分低于10%的人群具有成本效益。委員會一致認(rèn)為，如果更多的人服用他汀類藥物，CVD事件將有更大的減少。然而，他們也認(rèn)識到，需要考慮到實際的考慮。他們一致認(rèn)為，風(fēng)險評分是對他汀類藥物共同決策的重要幫助。國家稽查數(shù)據(jù)(CVDPREVENT)表明，60%無CVD且QRISK評分為20%或以上的患者接受了降脂治療，而評分為10%或以上的患者為50%。因此，委員會的共識是，分?jǐn)?shù)低于10%的人中，可能會有更小比例的人選擇服用他汀類藥物。委員會一致認(rèn)為，在最有可能獲益的人群中關(guān)注增加攝取將比降低他汀類藥物治療閾值產(chǎn)生更大的影響。因此，10%的10年QRISK評分被保留為提供他汀類藥物的閾值。盡管QRISK3在建議中有規(guī)定，但在某些情況下可以使用QRISK2，直到QRISK3嵌入到電子臨床系統(tǒng)中（詳見建議1.1.8之后的面板）。無論是否使用QRISK2或3，10%閾值均適用。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第38頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)盡管如此，委員會還是同意采用更以人為中心的方法，并推薦阿托伐他汀20mg作為想要服用他汀類藥物的人群的一個選擇，無論他們的QRISK3評分如何，或臨床判斷表明該人可能有CVD的高風(fēng)險（例如，如果該人有QRISK3未涵蓋的CVD危險因素）。建議如何影響實踐大多數(shù)關(guān)于他汀類藥物治療的建議是從2014年更新指南中保留的，因此不需要在實踐中進(jìn)行變更。國家審計數(shù)據(jù)表明，QRISK評分為10%或更高的人中約有一半正在接受降脂治療。尚不清楚患者是否未接受治療，或他們是否正在下降或停止治療。對于QRISK3評分低于10%的人群，考慮開始阿托伐他汀20mg治療的建議是實踐中的一種變化。對藥物和監(jiān)測成本和工作量的影響將取決于吸收水平。關(guān)于他汀類藥物使用增加的影響的詳細(xì)信息，請參見CVD二級預(yù)防中對血脂目標(biāo)的影響章節(jié)。返回建議他汀類藥物用于心血管疾病的二級預(yù)防建議1.7.2至1.7.5為什么委員會提出建議關(guān)于他汀類藥物有效性和不良反應(yīng)的證據(jù)表明，與無他汀類藥物、低強(qiáng)度他汀類藥物或中等強(qiáng)度他汀類藥物相比，高強(qiáng)度他汀類藥物預(yù)防CVD患者的CVD具有臨床有效性和成本效益。證據(jù)支持2014年關(guān)于他汀類藥物初始治療的建議，因此保留了這些建議。修訂了關(guān)于急性冠狀動脈綜合征的建議，以闡明入院時和入院后2-3個月需要完整的血脂譜?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第39頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)開始治療。更多詳情請參見評估治療緩解的章節(jié)。建議如何影響實踐這些建議符合目前的做法，因此不會產(chǎn)生資源影響。返回建議優(yōu)化接受他汀類藥物治療患者的治療建議1.9.1為什么委員會提出建議委員會修改了2014年共識建議，如果服用他汀類藥物的人沒有達(dá)到血脂目標(biāo)，該怎么辦，同時適用于現(xiàn)有的一級預(yù)防目標(biāo)和新的二級預(yù)防目標(biāo)。建議采取的措施保持不變。建議如何影響實踐該建議符合目前的做法，因此不會產(chǎn)生資源影響。恢復(fù)推薦心血管疾病二級預(yù)防的血脂目標(biāo)建議1.7.1、建議1.7.8至1.7.11和建議1.10.1至1.10.2?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第40頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)為什么委員會提出建議血脂目標(biāo)委員會一致認(rèn)為，應(yīng)盡可能降低CVD患者的LDL膽固醇和非HDL膽固醇水平。然而，人們對他汀類藥物和其他降脂治療的反應(yīng)不同，為每個CVD患者提供全方位的治療并不具有成本效益。臨床證據(jù)包括34項隨機(jī)對照試驗(RCT)。對于臨床試驗涵蓋的所有4種降脂治療：alirocumab、evolocumab、依折麥布和inclisiran，與安慰劑相比，LDL膽固醇和非HDL膽固醇水平均出現(xiàn)具有臨床意義的降低。試驗中的大多數(shù)人也在服用他汀類藥物。所有4種藥物均觀察到主要CVD事件適度減少，如心肌梗死、卒中和相關(guān)死亡。委員會認(rèn)識到，一些試驗涉及1年或更短的短期隨訪期，因此這些藥物可能對CVD事件的長期影響更大。不良事件風(fēng)險未出現(xiàn)具有臨床意義的增加。alirocumab、evolocumab和inclisiran組的注射部位反應(yīng)比安慰劑組更常見，但這些反應(yīng)為輕度且不持續(xù)。使用降脂治療對LDL膽固醇影響的估計值（來自34項RCT的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析），結(jié)合LDL膽固醇降低對主要心血管事件影響的估計值（來自已發(fā)表的他汀類藥物RCT的薈萃分析），開發(fā)了一個經(jīng)濟(jì)模型。經(jīng)濟(jì)模型計算了所有可能的基線LDL膽固醇水平、因卒中、心肌梗死和心血管手術(shù)入院的減少和相關(guān)的預(yù)期壽命延長、生活質(zhì)量改善和接受降脂治療后的治療成本節(jié)約。這與降脂治療費用和相關(guān)監(jiān)測費用相抵消。合并2種PCSK9抑制劑（alirocumab和evolocumab）的數(shù)據(jù)，未單獨分析，因為在網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)治療效應(yīng)相同。該模型估計了絕對LDL膽固醇目標(biāo)，在該目標(biāo)下，遞增接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療的患者具有成本效益。分析探索了降脂治療的不同組合。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-條件#權(quán)限通知）。

第41頁，共48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)對于LDL膽固醇水平超過2.2mmol/l的他汀類藥物治療患者，治療遞增具有成本效益。對于LDL膽固醇水平介于兩者之間的患者，遞增治療的成本效益存在更多的不確定性。2.0mmol和2.2mmol/l。LDL膽固醇目標(biāo)值為1.8mmol/l不具有成本效益。委員會決定，每升2.0mmol可能具有成本效益，將允許比每升2.2mmol更多的人接受治療。盡管主要的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析是基于降脂治療對LDL膽固醇水平的影響，但委員會認(rèn)識到，當(dāng)LDL膽固醇水平未被要求或計算時，需要確定一個非HDL膽固醇目標(biāo)。在臨床實踐研究數(shù)據(jù)鏈(CPRD)數(shù)據(jù)集中，使用CVD人群和接受他汀類藥物治療的LDL膽固醇水平分布，42%的患者LDL膽固醇水平為2.0mmol/l或以上。使用相同的數(shù)據(jù)，閾值將產(chǎn)生相同數(shù)量的治療遞增患者的非HDL膽固醇為2.6mmol/l。另一種方法是使用Friedewald方程，并插入1.4mmol/l的平均甘油三酯水平以及2.0mmol/l的LDL膽固醇。該方法還表明非HDL膽固醇目標(biāo)值為2.6mmol/l。兩個目標(biāo)指標(biāo)均略高于其他國家和國際目標(biāo)，因為與其他目標(biāo)不同，LDL膽固醇目標(biāo)是基于治療升級的成本效益。然而，委員會認(rèn)為它足夠相似，由于它更負(fù)擔(dān)得起，更有可能得到實施。他汀類藥物加依折麥布在一項單獨分析中，在不同LDL膽固醇水平下評價了他汀類藥物加依折麥布（但無注射治療）的劑量遞增。無論LDL膽固醇如何，依折麥布均具有成本效益，因此委員會同意可以考慮用于血脂水平低于商定目標(biāo)的人群。他們指出，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低風(fēng)險和增加藥物之間的權(quán)衡。作為知情共同決策的一部分，應(yīng)考慮這些因素，并與相關(guān)人員進(jìn)行充分討論。此外，委員會同意，服用2片而不是1片的患者的依從性可能較低，尤其是如果他們低于目標(biāo)。?NICE2023版權(quán)所有。保留所有權(quán)利。受限于權(quán)利通知（.uk/terms-and-第42頁，共條件#權(quán)限通知）。 48心血管疾?。猴L(fēng)險評估和降低，包括脂質(zhì)修飾(NG238)禁忌或不耐受他汀類藥物委員會沒有審查他汀類藥物不耐受或他汀類藥物禁忌人群降脂治療臨床有效性的證據(jù)，而是基于NICE關(guān)于alirocumab、bempedoicacid、evolocumab、依折麥布和inclisiran的技術(shù)評估指南的建議。委員會強(qiáng)調(diào)，已知他汀類藥物治療是降低CVD事件風(fēng)險的最有效方法，這應(yīng)該是大多數(shù)人的主要治療。他們強(qiáng)調(diào)了在決定某人對他汀類藥物不耐受之前，審查他汀類藥物治療不良反應(yīng)的重要性。一項經(jīng)濟(jì)分析估計了對他汀類藥物不耐受的依折麥布治療患者進(jìn)行劑量遞增具有成本效益的LDL膽固醇絕對目標(biāo)值。分析探索了降脂治療的不同組合。委員會討論了由于不同的治療選擇和相關(guān)成本，脂質(zhì)目標(biāo)是否應(yīng)該不同。但是，值得注意的是，這可能會引入關(guān)于降脂治療的不平等。此外，當(dāng)他汀類藥物不耐受人群與他汀類藥物耐受人群一起納入經(jīng)濟(jì)模型時，降脂治療升級具有成本效益的目標(biāo)沒有變化，主要是因