醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié).

工作總結(jié)格式及要求表

2023年工作

主要量化指標和重點工作任務(wù)完成狀況（一）質(zhì)量治理工作

1、質(zhì)控考評工作

①篩選考評工程，制訂考評標準

根據(jù)《績效治理方法》要求，制定了相應的考評方法與實施細則，同時篩選出較為合理的考評工程，經(jīng)過充分爭論、調(diào)研制訂了切合實際合理的考評標準（尤其是醫(yī)技科室，依據(jù)本科室工作特點，分別制訂考評標準），再通過反復審核最終確定考評工程與標準。

②考評方法

對全院全部科室劃分為臨床、醫(yī)技、行政后勤三大系統(tǒng)，分別進展質(zhì)量考評，每月將考評結(jié)果統(tǒng)一匯總、評分，并將科室的考評結(jié)果提交經(jīng)管科、個人考評結(jié)果提交提交財務(wù)科賜予獎懲兌現(xiàn)。

4、質(zhì)量督查工作

2023年4月3日-4日，質(zhì)量治理科邀請了主管領(lǐng)導張玉碧院長助理和郝東寧院長助理，各科質(zhì)控員參與，對全院的臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量治理工作進展了較為細致的檢查，并將結(jié)果反應全院。通過此次的質(zhì)控工作督查，使局部質(zhì)控員真正懂得了質(zhì)控工作的內(nèi)涵，從而對自己今后的科室質(zhì)控工作有了進一步的熟悉和提高。

（二）醫(yī)療安全（不良）大事報告工作

1、概況

截止2023年12月20日，綏德院區(qū)質(zhì)量治理科共收到職能部門上報不良大事163例，其中Ⅱ級2例，Ⅲ級63例，Ⅳ98級例，嘉獎共計58400元，與2023年相比，報告例數(shù)下降了90例，下降率為35.6%。圓滿完成了任務(wù)書下達的115例指標。

2、不良大事爭論及督查

①每月不定期下科室就本月上報不良大事進展后期追蹤督查，確保不良大事上報后科室能夠積極進展緣由分析與積極整改，以降低同類大事的再次發(fā)生率。

②每季度組織一次不良大事聯(lián)席會議（本年度均在職能部門聯(lián)席會上完成），針對本季度不良大事報告狀況（爭議）進展了爭論。為了防止不良大事的瞞報、漏報，要求各部門加強督查工作。

3、不良大事信息反應

質(zhì)量治理科每月將全院上報的不良大事進展統(tǒng)計、匯總與分析，于科主任例會進展通報后，擇期于0A系統(tǒng)以簡訊形式公布，反應全院。

（三）臨床路徑治理

1、截止12月23日，新修訂的臨床路徑文本在相關(guān)臨床科室的協(xié)作下，信息科已完成了系統(tǒng)錄入工作。至此，綏德院區(qū)有14個科室、45個病種開頭運行。

2、質(zhì)量治理科每月將本月全院開展的臨床路徑例數(shù)進展統(tǒng)計、匯總，并將變異緣由、退出緣由、存在問題、改良建議以及獎罰狀況，在科主任例會進展統(tǒng)一反應。

3、全年臨床路徑執(zhí)行狀況：2023年1-12月份，臨床路徑共計10個科室執(zhí)行臨床路徑16個病種，其中診斷532例，入組476例、入組率91.22%，正常完成372例、完成率74.01%，變異退出35例、變異退出率7.86%，共計嘉獎金額49800元。2023年全年入組例數(shù)為74例，完成例數(shù)為69例，嘉獎金額7150元。

（四）十項直報工作

1、概述

依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理十項直報指標的相關(guān)規(guī)定，質(zhì)量治理科每月將十項直報指標（病歷質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、處方點評、不良大事報告、臨床路徑、滿足度調(diào)查、醫(yī)院投訴、門診病歷質(zhì)量、人均住院費用、衛(wèi)材占比）考核結(jié)果收集、整理、匯總，并提交經(jīng)管科與財務(wù)科兌現(xiàn)獎懲。

2、全年獎罰狀況

綏德院區(qū)1-12月份科室獎罰共計176項次，其中嘉獎104項次、嘉獎金額54796元，懲罰72項次、懲罰金額100882元；個人獎罰共計219人次，其中嘉獎68人次、嘉獎金額11100元，懲罰151人次、懲罰金額23450元。與前兩年比照本年度年度年度業(yè)務(wù)收入萬元萬元萬元工作量門診手術(shù)住院其他住院藥占比醫(yī)保合療衛(wèi)材占比抗生素

使用比例住院門診抗生素使用強度住院人均費用門診人均費用一類切口手術(shù)

抗生素使用率

根據(jù)年初簽訂《任務(wù)書》

內(nèi)容形成簡要總結(jié)材料一、主要工作完成狀況

（一）質(zhì)量治理工作

（二）醫(yī)療安全（不良）大事報告工作

（三）臨床路徑治理

（四）十項直報工作

等級醫(yī)院評審評價工作

1、制定規(guī)劃

年初制訂了《榆林市第一醫(yī)院關(guān)于印發(fā)全面推動等級醫(yī)院評審評價工作規(guī)劃》，明確了2023年等級醫(yī)院評審評價工作要點。

2、組織培訓拓展學問

1月14日至18日組織院內(nèi)評審員（內(nèi)審員）培訓學習，歷時5天。主要內(nèi)容是追蹤方法學和PDCA循環(huán)理論等質(zhì)量治理工具的應用。

3、6月份12日，參與了醫(yī)院組織的全院職工對品管圈和PDCA的學習培訓。

4、內(nèi)審組培訓，啟動自評工作

為了迎接新一輪的醫(yī)院評審工作，依據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一安排，于12月9日-23日，全院中層以上治理人員及全體從財會人員分別進展了不同階段培訓工作，質(zhì)控辦參與了醫(yī)院內(nèi)審組和職能部門的學習培訓，集中學習了評審標準（對局部標準進展了解讀），參與了“2023年工作規(guī)劃”和“績效治理方案”的爭論。依據(jù)自評工作任務(wù)分工，參與了治理組的自評追蹤線路設(shè)計。

5、發(fā)放文件階段總結(jié)

（1）創(chuàng)優(yōu)文件

創(chuàng)優(yōu)1號文件《關(guān)于開展醫(yī)院內(nèi)部評審員培訓的通知》，組織內(nèi)審員培訓學習。

創(chuàng)優(yōu)2號文件《關(guān)于開展創(chuàng)立區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院自查自評的通知》，組織開展科室自查和醫(yī)院督查工作。

（2）督查工作

1月20日至21日，等級醫(yī)院評審評價領(lǐng)導小組組織醫(yī)院內(nèi)審員對醫(yī)院各科室“創(chuàng)優(yōu)”工作進展了督查，內(nèi)容包括：科室評審評價組織建立，科室自查自評工作開展狀況、資料治理和記錄等方面。

（3）召開會議

3月份召開完善本底資料多部門爭論會議。

（4）完善本底資料

由醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、感控科等多部門組織開展全院本底資料的統(tǒng)一標準化制定，由等級醫(yī)院評審評價領(lǐng)導小組審核通過，完成印制，于7月份發(fā)放全院統(tǒng)一使用。

（六）其它（主要是醫(yī)院的指令性工作）

1、“安全月”活開工作

依據(jù)醫(yī)院2023年42號文件《關(guān)于印發(fā)“醫(yī)療安全月”活動實施的通知》安排，于3月、4月期間，積極協(xié)作醫(yī)務(wù)科順當完成了“安全月”活動的實施、督查整改、總結(jié)反應等一系列相關(guān)工作。

2、行政后勤職能部門聯(lián)席會議

依據(jù)醫(yī)院安排，4月18日，由質(zhì)量治理科召集，召開了第四期行政后勤職能部門聯(lián)席會議，會上通報了第一季度行政后勤科室工作質(zhì)量考核執(zhí)行狀況，并對修訂后的考評標準進展了爭論；另外，對第一季度安全（不良）大事報告狀況和督查結(jié)果進展反應，要求相關(guān)部門加強對整改落實的督查工作。

“八項規(guī)定”與行風建立督查工作

為貫徹落實“八項規(guī)定”效勞態(tài)度與行風建立工作，醫(yī)院由紀檢委組織，共分5個小組，于2023年5月12日-17日對全院全部科室進展了督導檢查，質(zhì)量治理科參加了該次3個小組的檢查工作，分別對全院的醫(yī)療質(zhì)量安全與效勞態(tài)度和行為標準進展了檢查，并將檢查結(jié)果匯總，上報檢查工作小組。

省衛(wèi)計委督導工作

2023年9月21日，省衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量安全督導組來我院進展督導檢查，依據(jù)醫(yī)院安排，質(zhì)量治理科伴隨參加了醫(yī)療外科組的檢查工作，并依據(jù)專家組提出的意見進展匯總分析，形成書面材料反應全院。

“三合理”檢查工作

為了更好地掌握醫(yī)療費用的增長，減輕患者的經(jīng)濟負擔，確?；颊叩玫胶侠怼⒂行У闹委?。2023年11月-12月，醫(yī)院進展了為期兩個月的“三合理”專項檢查活動，在此次活動中，質(zhì)量治理科參加了全部臨床科室的“三合理”檢查工作，重點檢查了臨床路徑工作開展狀況，通過此次檢查再次提出臨床路徑文本的不合理性，促進了臨床路徑文本審核工作。

6、協(xié)作醫(yī)院相關(guān)部門工作

①2023年6月5-6日，協(xié)作醫(yī)務(wù)科完成上半年臨床醫(yī)技科室人員“三基”培訓考核工作。

②6月10日，參與宣傳科組織的醫(yī)院宣傳工作會議，協(xié)作宣傳科進展醫(yī)院宣傳工作。

③協(xié)作完成基建辦等相關(guān)部門的招投標工作。

④參加了醫(yī)院局部工程的裝修與驗收工作。

7、截止12月24日，全年共行文3次，公布簡訊15期，單獨下科室督查24次，科室內(nèi)部召開會議與學習培訓各48次。

8、外出相關(guān)學習培訓先后四次外出參與學習培訓。

9、全年全科人員無遲到早退現(xiàn)象。

存在的主要問題（一）不良大事上報

1、臨床科室的醫(yī)療、護理上報分別登記，不易查找；

2、局部職能部門督查整改不到位；

3、后期爭論內(nèi)容簡潔，流于形式；

4、個別大事沒有明顯的降低趨勢（如：針扎大事、管路大事）。

（二）臨床路徑治理

1、路徑文本和系統(tǒng)設(shè)置欠合理；

2、由于醫(yī)師診斷名稱書寫不標準，導致系統(tǒng)統(tǒng)計診斷例數(shù)不精確；

3、入徑病例選擇不抱負；

4、局部科主任對臨床路徑治理工作重視不夠；

5、局部醫(yī)師對臨床路徑工作熟悉不夠，系統(tǒng)操作不熟識，主觀上不愿進入臨床路徑；

6、局部個案治理員責任心不強，未按要求進展登記，月報統(tǒng)計時間欠精確或統(tǒng)計工程不全（如：無平均住院日和平均住院費用）；

7、入組率過高：可能是由于醫(yī)師診斷名稱書寫不標準，導致系統(tǒng)統(tǒng)計診斷例數(shù)不精確；

8、入組病例選擇不抱負。

簡述下年度

工作規(guī)劃（一）質(zhì)量治理工作

1、依據(jù)2023年的績效治理方案，新修訂的質(zhì)控考評指標是否適宜或運行中存在問題等，有待于進一步發(fā)覺并不斷改良。

2、按時組織質(zhì)控考評工作，并準時提交考評結(jié)果，兌現(xiàn)獎懲。

3、質(zhì)量教育：分層級對醫(yī)務(wù)人員進展質(zhì)量治理相關(guān)學問培訓。

（二）醫(yī)療安全（不良）大事報告

1、針對存在的問題，提出科學、合理的改良建議和措施，力爭取得相關(guān)部門和科室的協(xié)作，做到持續(xù)改良。

2、加強醫(yī)療安全（不良）大事制度與相關(guān)學問的培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉率。

臨床路徑治理

依據(jù)存在的問題，與相關(guān)部門和科室爭論，提出較為