婦產(chǎn)科課件-閉經(jīng)

閉經(jīng)

婦產(chǎn)科

閉經(jīng)（amenorrhea）目的要求：(1)

熟悉閉經(jīng)的定義和分類(2)了解閉經(jīng)的病因(3)熟悉閉經(jīng)的診斷(4)掌握閉經(jīng)的輔助檢查功能實(shí)驗(yàn)和診斷步驟(5)了解各種閉經(jīng)的治療2閉經(jīng)定義閉經(jīng)（amenorrhea）無月經(jīng)或月經(jīng)停止，常見婦科癥狀既往有無月經(jīng)：原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性閉經(jīng)：年齡超過13歲，第二性征未發(fā)育，或年齡超過15歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)性閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或者按照自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者。3分類性質(zhì)分類：生理性：妊娠期，哺乳期，絕經(jīng)后病理性解剖部位分類：下丘腦性閉經(jīng)垂體性卵巢性子宮性4病因月經(jīng)調(diào)控各部位、各環(huán)節(jié)異常---閉經(jīng)先天異常損傷炎癥腫瘤女性生殖系統(tǒng)功能障礙其他內(nèi)分泌腺異常也可影響月經(jīng)5下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素皮層生殖內(nèi)分泌軸反饋機(jī)制（—）（+）（—）（—）（—）6

原發(fā)性閉經(jīng)

第二性征存在第二性征缺乏米勒管發(fā)育不全雄激素不敏感綜合征對(duì)抗性卵巢綜合征生殖道閉鎖真兩性畸形低促性腺激素性腺功能減退高促性腺激素性腺功能減退特納綜合征46，xx單純性腺發(fā)育不全46，xy單純性腺發(fā)育不全7原發(fā)性閉經(jīng)--第二性征存在米勒管發(fā)育不全綜合征（Mullerianagenesissyndrome）20%副中腎管發(fā)育障礙染色體46XX促性腺激素正常、有排卵、第二性征正常始基子宮或無子宮，無陰道15%伴有腎異常40%有雙套尿液集合系統(tǒng)5-12%有骨骼畸形8原發(fā)性閉經(jīng)---第二性征存在雄激素不敏感綜合征（androgeninsensitivitysyndrome）男性假兩性畸形染色體46，XYX染色體上雄激素受體基因缺陷性腺為睪丸睪酮在男性范圍，靶細(xì)胞受體缺陷，不發(fā)揮效應(yīng)表型為女型，有第二性征9原發(fā)性閉經(jīng)---第二性征存在對(duì)抗性卵巢綜合征（Savage

syndrome）卵巢不敏感綜合征卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡內(nèi)源性促性腺激素，F(xiàn)SH升高卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感10原發(fā)性閉經(jīng)---第二性征存在生殖道閉鎖生殖道閉鎖引起的橫向阻斷無孔處女膜真兩性畸形同時(shí)存在男性和女性性腺染色體可為XX,XY或嵌合體11原發(fā)性閉經(jīng)---第二性征缺乏低促性腺激素性腺功能減退（hypogonadotropic

hypogonadism）下丘腦GnRH分泌缺乏青春發(fā)育延遲嗅覺缺失綜合征內(nèi)生殖器分化正常Kallmann`ssyndrome12原發(fā)性閉經(jīng)---第二性征缺乏高促性腺激素性腺功能減退（hypergonadotropic

hypogonadism）性腺衰竭導(dǎo)致LH、FSH升高常與生殖道異常同時(shí)出現(xiàn)Turner`s綜合征45XO,45XO/46XX,45XO/47XXX性腺先天發(fā)育不全卵巢不發(fā)育，身材矮小，第二性征發(fā)育不良，蹼頸，后發(fā)跡低，魚樣嘴，肘外翻13原發(fā)性閉經(jīng)---第二性征缺乏46XX單純性腺發(fā)育不全46XY單純性腺發(fā)育不全體格發(fā)育無異常卵巢索條狀，無功能實(shí)體子宮發(fā)育不良第二性征發(fā)育差外生殖器為女性體格發(fā)育無異常卵巢索條狀，無功能實(shí)體10-20歲易發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤診斷確定后切除條索狀性腺14繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)病率明顯高于原發(fā)性下丘腦垂體卵巢子宮性下生殖道發(fā)育異常15繼發(fā)性閉經(jīng)--子宮性子宮內(nèi)膜損傷：Asherman

綜合征：人工流產(chǎn)刮宮或產(chǎn)后流產(chǎn)后刮宮損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔粘連子宮性閉經(jīng)中最常見子宮內(nèi)膜炎：子宮內(nèi)膜結(jié)核，感染所致閉經(jīng)子宮切除或放療后16繼發(fā)性閉經(jīng)--卵巢性卵巢功能早衰（Prematureovarianfailure）:40歲前發(fā)生絕經(jīng)表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)、絕經(jīng)癥狀，E<40pg/ml，F(xiàn)SH>40MIU/ml。卵巢內(nèi)無卵母細(xì)胞或雖有原始卵泡，但對(duì)FSHLH無反應(yīng)。自身免疫病或卵巢組織內(nèi)酶不足。17繼發(fā)性閉經(jīng)--卵巢性2.卵巢切除或組織破壞3.多囊卵巢綜合征4.卵巢功能性腫瘤：T--睪丸母細(xì)胞瘤、卵巢門細(xì)胞瘤E--顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤—短期閉經(jīng)18繼發(fā)性閉經(jīng)--垂體性垂體梗死：Sheehan綜合征產(chǎn)后大出血，休克閉經(jīng)，無泌乳，性欲減退，毛發(fā)脫落畏寒，嗜睡，低血壓第二性征衰退，生殖器官萎縮性腺、甲狀腺、腎上腺功能均低。19繼發(fā)性閉經(jīng)—垂體性垂體腫瘤：泌乳素瘤：PRL

泌乳

間接抑制GnRH

閉經(jīng)垂體腫瘤

壓迫分泌細(xì)胞

FSH、LH

閉經(jīng)20繼發(fā)性閉經(jīng)—垂體性空蝶鞍綜合征

蝶鞍隔破壞（發(fā)育炎癥腫瘤手術(shù)）——腦脊液流入垂體窩——蝶鞍擴(kuò)大——垂體受壓——變小

壓迫垂體柄——閉經(jīng)，泌乳CT/MRI擴(kuò)大的垂體窩中見萎縮的垂體和低密度的腦脊液21

繼發(fā)性閉經(jīng)--下丘腦性最常見1.特發(fā)性因素：最常見原因之一2.精神性因素：長(zhǎng)期壓抑、緊張、焦慮3.體重下降：體重減輕10-15%。精神性厭食、嚴(yán)重消瘦、閉經(jīng)4.運(yùn)動(dòng)性22

繼發(fā)性閉經(jīng)--下丘腦性5.藥物性：奮乃靜、氯丙嗪，利血平，甾體類避孕藥6.顱咽管腫瘤先天性殘余細(xì)胞發(fā)展形成瘤體增大壓迫下丘腦垂體柄時(shí)可引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱壓增高、視力障礙。稱為肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥23診斷閉經(jīng)是癥狀，診斷是先找閉經(jīng)的病變環(huán)節(jié)，再確定是何種疾病。病史查體輔助診斷方法：藥物撤退試驗(yàn)，子宮檢查，卵巢功能檢查，垂體功能檢查、其他特殊檢查（染色體、甲功檢查、腎上腺功能等）24

閉經(jīng)診斷步驟：25原發(fā)性閉經(jīng)全身、第二性征、生殖器官檢查發(fā)育激素染色體檢查不發(fā)育激素染色體檢查經(jīng)血排出障礙原發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟26繼發(fā)性閉經(jīng)孕激素試驗(yàn)（—）（+）雌、孕激素序貫試驗(yàn)（+）卵巢、垂體激素測(cè)定（—）子宮性閉經(jīng)FSH>40,E2<40卵巢早衰FSH，LH正?；虻痛贵w興奮試驗(yàn)性激素測(cè)定有反應(yīng)下丘腦性閉經(jīng)無反應(yīng)垂體性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟27輔助診斷方法孕激素試驗(yàn)（progestationalchallenge)：黃體酮20mg/d,IM,5dayMPA10mg,po,5day停藥3-7天撤退出血，為陽性反應(yīng)說明體內(nèi)有一定E2水平，為Ⅰ度閉經(jīng)無撤血，為陰性反應(yīng)，進(jìn)行EP試驗(yàn)28輔助診斷方法—功能試驗(yàn)雌、孕激素序貫試驗(yàn)：適用于P試驗(yàn)陰性CEE1.25-2.5mg,qd,20day,后10天加用MPA10mg,qd停藥3-7天撤退出血，為陽性反應(yīng),說明子宮內(nèi)膜正常，原因?yàn)轶w內(nèi)E水平低，為Ⅱ度閉經(jīng)無撤血，為陰性反應(yīng)，應(yīng)重復(fù)一次EP試驗(yàn)，仍陰性，為子宮性閉經(jīng)29輔助診斷方法—功能試驗(yàn)垂體興奮試驗(yàn)：LHRH100ug+NS5ml,30s內(nèi)IV完畢，注射前、后15、30、60、120分抽血查L(zhǎng)H水平注射后15-60分鐘內(nèi)LH升高2-4倍，為有反應(yīng)，垂體功能正常，病變?cè)谙虑鹉X無反應(yīng)者，說明垂體功能減退30輔助診斷方法——激素測(cè)定卵巢激素：E2、P、TE2低---卵巢功能減退P排卵指標(biāo)T高----PCOS，雄激素腫瘤，CAH31輔助診斷方法——激素測(cè)定垂體激素：PRL>25μg/ml,HPRL，PRL>100μg/ml---頭顱MRI或CTFSH>40MIU/ml,POFLH、FSH<5MIU/ml，提示垂體功能減退32輔助診斷方法-其他檢查B超HSGCT/MRI宮腔鏡/腹腔鏡染色體檢查其他：BBT，宮頸粘液評(píng)分，陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查，宮內(nèi)膜活檢等33治療：全身治療病因治療性激素治療E治療E-P序貫療法P治療34促排卵下丘腦垂體功能失調(diào)：

CC。但卵巢衰竭、垂體血管閉塞、先天性GnRH分泌不足引起E缺乏無效。下丘腦垂體功能衰竭：

HMG-HCG。適用于對(duì)CC缺乏反應(yīng)