導管射頻消融治療持續(xù)性房顫40例

導管射頻消融治療持續(xù)性房顫40例

近年來，導管高頻骨折治療的心室振動（室震）的適應(yīng)性癥狀逐漸擴大到一些持續(xù)性和慢性室作動物。在有經(jīng)驗的電生理中心,導管射頻消融治療陣發(fā)性房顫患者成功率達到90%以上,但是治療持續(xù)性房顫的結(jié)果差異較大。如何改進導管射頻消融線路,提高成功率以及預防復發(fā)的房性心律失常是目前導管射頻消融治療持續(xù)性房顫最為關(guān)注的問題。1數(shù)據(jù)和方法1.1持續(xù)性房顫的預防選擇2005年3月～2007年8月在我院接受導管射頻消融治療的持續(xù)性房顫患者40例,男36例,女4例,平均年齡(52.3±11.7)歲。根據(jù)2006年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會房顫的診斷標準,持續(xù)性房顫定義為:持續(xù)時間>7天的房顫,一般不能自行復律,藥物復律的成功率較低,常需電復律。所有患者術(shù)前口服華法林抗凝至少1個月;行血尿常規(guī)、肝腎功能和甲狀腺功能、血電解質(zhì)、心臟超聲、動態(tài)心電圖檢查;術(shù)前5天停用華法林,改用低分子肝素皮下注射,術(shù)前12h內(nèi)暫停1次;術(shù)前72h內(nèi)經(jīng)食管超聲排除左心房血栓;患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。1.2射頻消解和射頻切除所有患者在三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO)指導下行環(huán)同側(cè)肺靜脈左心房線性消融,詳細方法參見文獻。2005年應(yīng)用雙LASSO電極指導,從2006年開始改為單LASSO電極指導。經(jīng)SL1鞘送3.5mm冷鹽水灌注導航星大頭導管入左心房,分別行左、右同側(cè)肺靜脈造影后,在CARTO及LASSO環(huán)狀標測電極指導下進行左心房三維重建,沿同側(cè)肺靜脈口預設(shè)射頻消融線。預設(shè)溫度43℃,放電時生理鹽水輸注速度17ml/h,最高預設(shè)輸出功率前壁40W,后壁25～30W,每點射頻消融30～40s至局部心房電位振幅下降80%以下或呈現(xiàn)雙電位,逐點連接成線。射頻消融終點:左心房-肺靜脈傳導雙向阻滯,同側(cè)肺靜脈電位完全消失且至少30min無復發(fā);若附加左、右心房峽部射頻消融則需達到峽部雙向傳導阻滯。達到射頻消融終點后若仍為房顫,則需體外電復律。術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,給予拘椽酸芬太尼0.5mg加咪唑安定10mg,用生理鹽水稀釋至50ml后靜脈勻速泵入,5～8ml/h,必要時可予負荷量2～5ml。術(shù)中每30～60min,調(diào)整肝素用量維持凝血酶原時間在250～350s。2005年的12例患者根據(jù)其術(shù)前、術(shù)中表現(xiàn)的房性心律失常,部分附加左、右心房峽部或左心房頂部線性消融。2006年的12例患者常規(guī)進行左、右心房峽部射頻消融,部分患者附加碎裂電位、左心耳或根據(jù)術(shù)中的房性心律失常附加其他部位射頻消融。2007年的16例患者則在2006年的射頻消融方式基礎(chǔ)上進行冠狀竇左心房心內(nèi)膜面射頻消融。1.3對灶性房速的檢測術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護至少48h;當天開始口服華法林,低分子肝素皮下注射3～5天后停用;口服抗心律失常藥物(普羅帕酮、胺碘酮或索他洛爾)3個月。術(shù)后1、3、6、12個月定期復診,復查心臟超聲和動態(tài)心電圖。復發(fā)的房顫患者簽署知情同意書后再次手術(shù)。重新完成環(huán)肺靜脈射頻消融,并進行左心房峽部和右心房峽部線性消融,然后分別放置LASSO電極到肺靜脈以外的部位,如與心臟相連的其他大靜脈、左心耳部、間隔部等,詳細標測電位相對紊亂的部位并進行射頻消融。對術(shù)中出現(xiàn)的房性心動過速(房速)進行常規(guī)拖帶標測,必要時在CARTO指導下進行電解剖標測,附加相應(yīng)部位射頻消融。房速或心房撲動(房撲)患者首先考慮藥物或電復律,復律失敗的患者簽署知情同意書后再次手術(shù)。行房間隔穿刺,復查肺靜脈造影,放置LASSO標測電極于肺靜脈口,檢測肺靜脈電位,尋找“漏點(gap)”,并進行放電射頻消融。如果術(shù)中心動過速不終止或誘發(fā)出持續(xù)的房速,應(yīng)用激動標測和拖帶標測或結(jié)合CARTO,標測局灶性房速的最早激動點或大折返性房速依賴的關(guān)鍵峽部并進行放電射頻消融。射頻消融終點:所有發(fā)作的房速終止并不能再被誘發(fā)。2射頻消解線路的實踐應(yīng)用2005年的12例患者在行環(huán)肺靜脈左心房線性消融術(shù)后,附加其他射頻消融部位:1例右心房峽部射頻消融,1例左心房峽部射頻消融,1例左心房頂部線性消融及上腔靜脈隔離術(shù)。平均X線曝光時間(38.0±13.7)min,共復發(fā)8例(66.7%),其中持續(xù)性房顫2例,1例拒絕再次手術(shù),1例再次接受射頻消融成功;陣發(fā)性房顫3例,1例拒絕再次手術(shù),1例接受再次手術(shù)的患者術(shù)后仍有陣發(fā)性房顫而繼續(xù)口服抗心律失常藥物(索他洛爾),另1例共接受3次射頻消融術(shù)后成功維持竇性心律;房撲3例,1例應(yīng)用胺碘酮成功復律,2例接受再次射頻消融術(shù),證實為典型右心房峽部依賴性房撲,射頻消融成功。2006年的12例患者在行環(huán)肺靜脈左心房線性消融術(shù)及常規(guī)左心房峽部和右心房峽部線性消融之外,附加其他射頻消融部位:3例左心耳部射頻消融,2例經(jīng)驗性左心房前壁碎裂電位射頻消融,1例肺靜脈內(nèi)局灶射頻消融及冠狀竇口部房性期前收縮觸發(fā)點射頻消融,后者表現(xiàn)為房顫終止時左上肺靜脈內(nèi)仍持續(xù)心動過速,在左上肺靜脈內(nèi)標測到局灶性觸發(fā)點后射頻消融而消除。平均X線曝光時間為(33.5±12.1)min,復發(fā)3例(25.0%),其中持續(xù)性房顫1例,再次手術(shù)時因患者配合欠佳而致參考標志頻繁移位而放棄手術(shù);短陣房速1例,因同時合并高血壓給予比索洛爾口服,拒絕再次手術(shù);房撲1例,電復律成功。2007年的16例患者在2006年的常規(guī)射頻消融基礎(chǔ)上進行冠狀竇左心房心內(nèi)膜面射頻消融,其他附加射頻消融部位:10例左心耳部射頻消融,5例經(jīng)驗性左心房碎裂電位射頻消融,4例左心房頂部線性消融,3例上腔靜脈隔離術(shù),另外右心耳部、冠狀竇口和冠狀靜脈竇內(nèi)射頻消融各1例。平均X線曝光時間(35.1±11.2)min。復發(fā)4例(25.0%),其中持續(xù)性房顫2例,1例拒絕再次手術(shù),另1例接受再次射頻消融后仍持續(xù)性房顫;房速1例,拒絕再次手術(shù),口服胺碘酮;房撲1例,經(jīng)靜脈用胺碘酮成功復律。綜合分析3年的資料,復發(fā)15例患者中,2例持續(xù)性房顫和2例房速患者拒絕再次手術(shù)。8例接受第二次射頻消融術(shù),其中1例術(shù)中不能配合放棄射頻消融,1例術(shù)后仍持續(xù)性房顫,1例陣發(fā)性房顫口服藥物,5例維持竇性心律。3例房撲經(jīng)電或藥物復律,無需再次手術(shù)。隨著射頻消融線路的改進,2006～2007年成功率較2005年明顯改善。2007年以來射頻消融部位增多,但成功率與2006年比較無明顯提高。平均隨訪(17.6±10.4)個月,總治療成功率82.5%。并發(fā)癥:小腦梗死1例,14天后痊愈;動靜脈瘺1例,穿刺部位血腫2例。3射頻消解技術(shù)美國密歇根和意大利米蘭兩家心臟中心共同完成的一項關(guān)于慢性房顫射頻消融治療的研究意向性分析結(jié)果顯示,74%的射頻消融組患者和58%的藥物組患者無房顫或房撲發(fā)作,藥物組1年內(nèi)有53例(77%)因房顫復發(fā)而轉(zhuǎn)向?qū)Ч苌漕l消融治療,因此環(huán)肺靜脈射頻消融治療慢性房顫可使大部分患者不依賴藥物或電復律而維持竇性心律,竇性心律患者臨床癥狀和左心房功能都明顯改善。目前的房顫射頻消融方法包括:針對房顫觸發(fā)因素的肺靜脈口節(jié)段性射頻消融電學隔離肺靜脈;針對房顫基質(zhì)的左心房環(huán)肺靜脈線性消融;針對“轉(zhuǎn)子”學說的碎裂電位射頻消融;針對調(diào)節(jié)因素的神經(jīng)節(jié)叢射頻消融。雖然世界領(lǐng)先的電生理中心采取的射頻消融策略不盡相同,但是其成功率接近,而且對于持續(xù)性房顫或慢性房顫患者的射頻消融,通常需要結(jié)合以上幾種射頻消融方式,并結(jié)合其他基質(zhì)改良射頻消融如左心房頂部線性消融、二尖瓣峽部線性消融、左心房-冠狀竇連接部位射頻消融等。法國波爾多心臟中心報道,對持續(xù)性房顫進行復合性射頻消融,肺靜脈、上腔靜脈和冠狀竇隔離,左心房碎裂電位、高頻電位射頻消融,左心房頂部和二尖瓣峽部線性消融(完全阻滯),術(shù)中房速的射頻消融等,能使86%的房顫患者轉(zhuǎn)為竇性心律(13%)或房速(73%),并通過進一步標測而終止房速。目前各中心采取復合射頻消融方式雖然各有特點,但多以肺靜脈為核心,如神經(jīng)節(jié)叢射頻消融與肺靜脈前庭隔離相結(jié)合,環(huán)肺靜脈射頻消融與碎裂電位射頻消融結(jié)合等。本中心起初對持續(xù)性房顫患者采用與陣發(fā)性房顫患者同樣的標準環(huán)肺靜脈線性消融,單次手術(shù)成功率僅33.3%,2006年以來通過附加左、右心房峽部線性消融和部分碎裂電位、其他局灶射頻消融后單次手術(shù)成功率顯著提高(75%)。Pappone等報道,應(yīng)用改良的環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)可使醫(yī)源性房性心律失常由10%減少到3.9%,其“改良”的射頻消融線即左心房峽部和左心房頂部。左心房頂部線性消融對導管操作技術(shù)要求高,而且常常有一些“穹窿”樣結(jié)構(gòu),易形成“漏點”,反而增加術(shù)后復發(fā)大折返性房速風險。我們以往的研究表明,房顫患者導管射頻消融術(shù)后較多復發(fā)典型右心房峽部依賴性房撲。因此,本研究選擇左心房峽部和右心房峽部線性消融而避開左心房頂部射頻消融。研究證實不僅在肺靜脈周圍有肌袖組織,在冠狀竇亦有肌袖組織覆蓋,解剖學也證實了冠狀竇肌袖和左心房之間的肌連接。Oral等研究報道對22例陣發(fā)性房顫患者進行肺靜脈電隔離