左心房電解剖caro指導(dǎo)下標(biāo)測消融源于左房速的初步探討

左心房電解剖caro指導(dǎo)下標(biāo)測消融源于左房速的初步探討

由于左心耳的房性心動(dòng)過速（房速），傳統(tǒng)的電生理標(biāo)準(zhǔn)溶入方法很難。近年來已證明電解剖標(biāo)測對(duì)復(fù)雜房性和室性心律失常的導(dǎo)管消融幫助很大。我們采用Carto標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)消融3例源于左心耳的房速,以探討其使用價(jià)值。數(shù)據(jù)和方法房性心動(dòng)過速3例患者均為女性,年齡分別為37、20和27歲,有陣發(fā)性心慌病史2～7年,發(fā)作時(shí)心電圖診斷為“房性心動(dòng)過速”,3例房速的發(fā)作幾乎為持續(xù)狀態(tài),至少使用3種以上抗心律失常藥物無效。X線胸片和超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)患者有器質(zhì)性心臟病。脈和雙側(cè)股靜脈植入術(shù)前停用所有抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈和雙側(cè)股靜脈放入冠狀靜脈竇、希氏束、右心室和高位右心房電極導(dǎo)管。如房速為持續(xù)狀態(tài)則直接在心動(dòng)過速時(shí)標(biāo)測,否則心房分級(jí)或程序刺激誘發(fā)房速,然后再行Carto標(biāo)測。左病房和左心耳三維解剖內(nèi)強(qiáng)組織的電激學(xué)檢查電解剖標(biāo)測采用BiosenseWebster公司的CautoXP系統(tǒng)。穿刺房間隔成功后,經(jīng)房間隔穿刺鞘管送入Navistar標(biāo)測消融導(dǎo)管,直接在心動(dòng)過速時(shí)取點(diǎn)標(biāo)測左心房,一般左心房取點(diǎn)50～80點(diǎn),左心耳5～10點(diǎn)。利用回撤導(dǎo)管的方法標(biāo)出4個(gè)肺靜脈。以此方法構(gòu)造出左心房、左心耳和4個(gè)肺靜脈的三維解剖和激動(dòng)順序的三維圖像。三維圖像的紅色代表最早激動(dòng)時(shí)間,紫色代表最晚激動(dòng)時(shí)間,中間有黃綠藍(lán)等過渡顏色分別代表不同的過渡電激動(dòng)時(shí)間。因而在三維圖像上可以很直觀地看到房速的最早激動(dòng)部位,即心動(dòng)過速的起源點(diǎn),標(biāo)測導(dǎo)管指向紅色起源點(diǎn),然后仔細(xì)尋找A波最早激動(dòng)點(diǎn)?？刂瓢屐柟探Y(jié)合Carto標(biāo)測和激動(dòng)時(shí)間標(biāo)測確定最佳靶點(diǎn)位置后,進(jìn)行試消融,設(shè)置功率20～30W,溫度55℃,放電10s內(nèi)終止房速為有效靶點(diǎn),繼續(xù)鞏固放電60s。術(shù)后觀察30min～1h,再次應(yīng)用心房刺激包括靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后再次應(yīng)用心房刺激誘發(fā)心動(dòng)過速進(jìn)行檢驗(yàn)。成功標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括患者的癥狀、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。成功標(biāo)準(zhǔn)為患者無癥狀,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖,3個(gè)月后每3～6個(gè)月復(fù)查1次心電圖,患者無心動(dòng)過速發(fā)作,無需服用任何抗心律失常藥物。左心功能模型的建立3例患者體表心電圖特點(diǎn)(圖1)。3例患者心動(dòng)過速周長分別為430、320和440ms,常規(guī)心內(nèi)電生理標(biāo)測A波最早激動(dòng)在冠狀靜脈竇(CS)1～2。Carto標(biāo)測紅色激動(dòng)點(diǎn)在左心耳,然后紅色區(qū)域向左心房前壁、后壁傳播,再激動(dòng)房間隔,最后激動(dòng)下后壁(圖2),左心房整個(gè)激動(dòng)時(shí)間為220、210和240ms。最終確定左心耳為房速起源點(diǎn),機(jī)制考慮為局灶性房速。將標(biāo)測消融導(dǎo)管送入左心耳,導(dǎo)管指向紅色起源點(diǎn),成功靶點(diǎn)局部A波較體表心電圖P波分別提前30、50和65ms,在此部位放電消融,能量20～25W,在放電1、3和7s時(shí)終止房速。鞏固能量分別為20W×80s、20W×90s和20W×120s。成功靶點(diǎn)2例在左心耳基底部,1例在左心耳后壁,該例患者放電時(shí)有疼痛感覺,停止放電后消失。隨訪5～8個(gè)月,房速無復(fù)發(fā),患者不需要服用任何抗心律失常藥物,無近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。房速認(rèn)識(shí)和部位左心耳從解剖來講,與左心室、左心房以及左上肺靜脈相毗鄰,來源于左心耳的電活動(dòng)因同時(shí)激動(dòng)左心房前壁、后壁、左上肺靜脈,因此常規(guī)電生理方法很難區(qū)別是來源于左心房、左心耳還是左上肺靜脈。Carto標(biāo)測不但可以清楚顯示最早激動(dòng)點(diǎn)來源于左心耳,而且可以清楚地顯示左心耳具體部位,如左心耳頂部、前壁或后壁,明顯縮短了標(biāo)測時(shí)間,減少了左上肺靜脈的無效放電。而且Carto標(biāo)測可以直觀地顯示左心耳,這樣可以比較準(zhǔn)確地確定大頭消融導(dǎo)管是否位于左心耳以及在左心耳的具體部位。關(guān)于房速為什么起源于左心耳,有報(bào)告認(rèn)為是由于左心耳擴(kuò)張所致。Gold等報(bào)告48例左心耳擴(kuò)張的患者60%有心慌癥狀,40%有房顫病史。左心耳平均體積2mm×2mm×18mm。本文3例超聲心動(dòng)圖未提示擴(kuò)張。Tang等分析31例房速的體表心電圖,結(jié)果顯示V1導(dǎo)聯(lián)正向?qū)τ谧笮姆糠克俚拿舾行院吞禺愋苑謩e為93%和88%,aVL導(dǎo)聯(lián)正向時(shí)的敏感性和特異性分別為88%和79%。本文3例患者V,導(dǎo)聯(lián)均正向,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向,符合左心房房速的體表心電圖特點(diǎn),另外,Ⅱ、Ⅲ、aVF均為正向提示房速起源點(diǎn)較高,因此根據(jù)心電圖特點(diǎn)可能有助于部位的判定,但需進(jìn)一步增加病例數(shù)。Tang等報(bào)告31例房速,左心耳房速只有1例。另外在射頻消融方面,將大頭消融導(dǎo)管送到左心耳頂部有時(shí)很困難,尤其是左心耳壁很薄,因此不管是導(dǎo)管操作還是放電消融需要十分小心,因?yàn)樽笮亩┛自斐尚呐K壓塞,穿