希氏束旁房速心電生理特點(diǎn)及射頻消融治療分析

希氏束旁房速心電生理特點(diǎn)及射頻消融治療分析

隨著室性心動(dòng)過(guò)速（室速）高頻消波分析的深入，人們逐漸注意到，室速通常來(lái)自特定的部位，如冠狀甲口、koch三角形、肺靜脈、橫截面、間隔等。這種認(rèn)識(shí)的深入,簡(jiǎn)化了手術(shù)術(shù)式,降低了手術(shù)的難度,顯著提高了手術(shù)成功率。本研究分析了希氏束旁房速的臨床電生理特征及射頻消融。1數(shù)據(jù)和方法1.1希氏束旁的房速入選自2009年1月至2014年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科就診的經(jīng)心內(nèi)電生理檢查和射頻消融證實(shí)其起源點(diǎn)位于希氏束旁的房速,簡(jiǎn)稱(chēng)希氏束旁房速18例,其中男2例,女16例,年齡31~68(40±9)歲,病史1~10年。其中1例患者于外院電生理檢查提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,并行慢徑消融,消融后仍能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,考慮為房速;4例患者于外院行電生理檢查示房速,2例未行射頻消融治療,1例于希氏束旁消融成功1月后復(fù)發(fā),1例消融失敗并造成I度房室傳導(dǎo)阻滯。1.2房速的測(cè)量及診斷所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上,分別描記竇性心律和房速發(fā)作時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。局麻下常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈,將四極電極沿動(dòng)脈鞘分別放至希氏束(HBE)及右室心尖部(RVA),將十極電極送入冠狀靜脈竇(CS),同步記錄以上各部位心內(nèi)雙極電圖和體表心電圖。經(jīng)股靜脈送入大頭導(dǎo)管至右房行標(biāo)測(cè)消融,4例使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng),14例使用傳統(tǒng)X線二維標(biāo)測(cè)。行常規(guī)電生理檢查及三磷酸腺苷(ATP)試驗(yàn),房速的診斷根據(jù)文獻(xiàn)所述的標(biāo)準(zhǔn)方法。使用4cm大頭導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè),同時(shí)打開(kāi)ABL12和ABL34,通過(guò)觀察ABL12和ABL34局部A波的早晚來(lái)指導(dǎo)大頭的走向,最早激動(dòng)時(shí)間是通過(guò)測(cè)量局部電位距離P波起點(diǎn)來(lái)確定的。如右房標(biāo)測(cè)提示激動(dòng)最早位于希氏束附近,17例患者首選經(jīng)動(dòng)脈逆行標(biāo)測(cè)主動(dòng)脈無(wú)冠竇,1例患者穿房間隔于左房標(biāo)測(cè)消融,失敗后逆行標(biāo)測(cè)無(wú)冠竇,如無(wú)冠竇標(biāo)測(cè)消融失敗則重新回到右房,在希氏束旁仔細(xì)標(biāo)測(cè)消融。1.3心動(dòng)過(guò)速消除靶點(diǎn)射頻消融采用4mm溫控大頭導(dǎo)管(BiosenseWebster,Cordis)(或鹽水灌注導(dǎo)管,NaviStarthermocool,Cordis),給予55°C,25~35W(或43°C,25~35W,鹽水速度17ml/min)消融。放電10s心動(dòng)過(guò)速終止后繼續(xù)放電90s,消融終點(diǎn)為使用異丙腎上腺素后心房刺激心動(dòng)過(guò)速仍不能誘發(fā)。判斷成功靶點(diǎn)位于希氏束旁的標(biāo)準(zhǔn):左前斜和右前斜透視下消融導(dǎo)管位于距離希氏束導(dǎo)管頂端1cm內(nèi);靶點(diǎn)局部雙極電圖有A,有V。2結(jié)果2.1心動(dòng)過(guò)速情況所有患者入院查體,超聲心動(dòng)圖,胸片檢查均未見(jiàn)異常。16例患者心動(dòng)過(guò)速為陣發(fā)性,突發(fā)突止,2例心動(dòng)過(guò)速為無(wú)休止(1例右房希氏束旁消融成功,1例無(wú)冠竇內(nèi)消融成功)。5例患者外院使用ATP(0.2mg/kg)能終止心動(dòng)過(guò)速,14例患者臨床診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速,所有患者服用1~2種抗心律失常藥物無(wú)效。2.3不同分級(jí)代謝的房速誘發(fā)術(shù)中電生理檢查16例患者為竇性心律,2例為心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作。14例患者心房程序期前和/或分級(jí)遞增刺激均反復(fù)誘發(fā)單一形態(tài)的房速,2例患者需要給予異丙腎上腺素后心房分級(jí)刺激始能誘發(fā)房速,心房快速起搏均能終止房速,2例患者心室程序期前和/或分級(jí)遞增刺激亦反復(fù)誘發(fā)房速,誘發(fā)房速的方式為V-A-A-V。房速周長(zhǎng)為(320±68)ms,右房標(biāo)測(cè)提示激動(dòng)呈向心性,最早心內(nèi)激動(dòng)均位于希氏束附近,希氏束遠(yuǎn)端均領(lǐng)先體表心電圖P波(14±7)ms(圖2),10例呈1∶1房室傳導(dǎo),8例伴房室2∶1或文氏傳導(dǎo)。2.4無(wú)冠竇內(nèi)消解及放電情況根據(jù)典型的心電圖特征及心內(nèi)激動(dòng)順序(希氏束局部A波最早,且領(lǐng)先于體表P波),17例患者首選經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈逆行標(biāo)測(cè)主動(dòng)脈根部,15例于無(wú)冠竇內(nèi)消融成功(經(jīng)主動(dòng)脈根部造影證實(shí)),局部電位大A大V波(或小V),2例無(wú)冠竇內(nèi)消融失敗,于右房希氏束旁標(biāo)測(cè)消融成功,局部電位小A大V。1例患者首選于左房標(biāo)測(cè),提示最早點(diǎn)位于間隔側(cè),但局部電位落后于右房希氏束處,后改行無(wú)冠竇內(nèi)消融成功。無(wú)冠竇內(nèi)消融成功患者14例成功靶點(diǎn)A波較右心房最早心房激動(dòng)(HBE遠(yuǎn)端)提前617ms,且無(wú)明顯希氏束電位(圖2),2例房速靶點(diǎn)局部A波與HBE遠(yuǎn)端A波平齊(但無(wú)冠竇內(nèi)A波振幅高于右房HBE遠(yuǎn)端A波振幅)亦消融成功。11例無(wú)冠竇消融成功房速第1次放電即終止,平均放電終止房速的時(shí)間18(4.3±0.8)s(圖3、圖4),房速終止前無(wú)心動(dòng)過(guò)速加速或減速現(xiàn)象。無(wú)冠竇內(nèi)放電消融過(guò)程中均無(wú)交界區(qū)心律和PR間期延長(zhǎng)。2例患者無(wú)冠竇消融失敗再次回至右房標(biāo)測(cè),于希氏束旁消融成功(圖5、圖6),消融過(guò)程中均有結(jié)區(qū)心律出現(xiàn),分別放電4次和5次始終止房速,消融過(guò)程中無(wú)PR間期延長(zhǎng),房速終止前均可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速加速現(xiàn)象,成功靶點(diǎn)放電終止房速時(shí)間分別為15s和18s。鞏固消融放電后,心房、心室期前程序和分級(jí)遞增刺激均不再誘發(fā)房速。平均手術(shù)時(shí)間(48±11)min,X線曝光時(shí)間(6±1)min,隨訪12月,均無(wú)心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)。3灶性房速的標(biāo)測(cè)局灶性房速多數(shù)起源于特殊的解剖結(jié)構(gòu),右房房速主要位于界嵴、冠狀竇口、希氏束旁,左心房主要位于肺靜脈口和二尖瓣環(huán)。Tada等首次報(bào)道1例起源于房室結(jié)鄰近部位的房速,在右心房希氏束處消融失敗后,經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠狀竇內(nèi)消融成功。歐陽(yáng)非凡等報(bào)道9例經(jīng)無(wú)冠竇消融前間隔房速,證實(shí)一些前間隔局灶性房速的病灶可能更鄰近于主動(dòng)脈無(wú)冠狀竇,對(duì)于希氏束旁房速,如果在右心房前間隔處未能標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)或消融不成功者,可以到主動(dòng)脈無(wú)冠狀竇內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。本研究進(jìn)一步詳細(xì)描述了這種房速的臨床特征,心電圖及電生理特性。3.1希氏束旁房速作誘導(dǎo)p波間期的弱化該研究中14例患者根據(jù)突發(fā)突止的癥狀和心電圖臨床擬診為室上速,5例外院給予ATP能夠終止心動(dòng)過(guò)速,并且術(shù)中電生理檢查10例出現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo),因此該類(lèi)房速容易誤診為室上速。ATP能夠終止可能由于該房速起源于希氏束旁,而希氏束附近有豐富的迷走神經(jīng)支配,房速起源的心房肌亦可能有迷走神經(jīng)支配,因此給予ATP能夠終止。希氏束旁房速發(fā)作時(shí)所有導(dǎo)聯(lián)P波振幅低間期短,P波間期(80±15)ms明顯窄于竇性心律的P波間期(118±26)ms,P<0.05,Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波呈正向,Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向,V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向,V2~V6導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波。這種典型的心電圖特征與以往文獻(xiàn)所描述的特征一致。根據(jù)這一特征所有患者均快速鎖定靶點(diǎn)(希氏束旁),這種典型的心電圖特征能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間。3.2希氏束旁房速因素本研究中16例患者心動(dòng)過(guò)速能被心房和或心室刺激反復(fù)誘發(fā),并被心房起搏所終止。心房程序期前刺激的配對(duì)間期(S1-S2)與誘發(fā)房速的第一個(gè)心動(dòng)間期(S2-Ae)呈反比關(guān)系,提示,這種心動(dòng)過(guò)速可能屬于折返機(jī)制。1例右房希氏束旁消融成功患者心動(dòng)過(guò)速為反復(fù)單形性房速,提示這種心動(dòng)過(guò)速機(jī)制可能為自律性增高。心內(nèi)電生理檢查提示EAA位于HBE附近,并且明顯領(lǐng)先P波起始(14±7)ms,提示房速起源于希氏束附近,根據(jù)該特征和典型的心電圖特征首選經(jīng)主動(dòng)脈逆行于無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)和消融。16例(89%)患者于無(wú)冠竇內(nèi)消融成功,希氏束旁房速多數(shù)可經(jīng)無(wú)冠竇途徑消融成功,同時(shí)無(wú)冠竇內(nèi)放電終止房速的時(shí)間均較短(均<8s)。2例患者無(wú)冠竇內(nèi)消融失敗,最后于右房希氏束旁消融成功,這2例患者房速起源可能更靠近右房,無(wú)冠竇放電能量不能到達(dá)。右房希氏束旁放電時(shí)均出現(xiàn)結(jié)區(qū)心律,盡管消融成功后無(wú)PR間期延長(zhǎng),提示消融點(diǎn)距傳導(dǎo)系統(tǒng)很近,有房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn),因此建議強(qiáng)烈懷疑希氏束旁房速應(yīng)首選無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)和消融,如無(wú)理想靶點(diǎn)或消融失敗才考慮右房希氏束旁消融,同時(shí)放電過(guò)程中應(yīng)觀察心律變化和導(dǎo)管移動(dòng)。主動(dòng)脈根部標(biāo)測(cè)時(shí)大頭跨過(guò)主動(dòng)脈弓后邊逆鐘向旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部,大頭導(dǎo)管大都直接進(jìn)入無(wú)冠竇內(nèi),電位特征為大A小V(或大V),X線右前斜大頭遠(yuǎn)端位于HBE12后上方,左前斜下位于HBE12左方,后10例患者并未行主動(dòng)脈根部造影,而是將大頭導(dǎo)管送至竇底部,根據(jù)電位特征和X線影像確定是無(wú)冠竇而直接放電消融成功,提示局部電位特征結(jié)合右前斜,左前斜X線影像特征基本能夠確定大頭位于無(wú)冠竇內(nèi),而并不一定需要行主動(dòng)脈根部造影來(lái)證實(shí)。所有患者無(wú)冠竇內(nèi)放電均無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯和PR間期延長(zhǎng),提示無(wú)竇內(nèi)放電是安全的,以往報(bào)道在無(wú)竇內(nèi)消融希氏束治療房顫伴快速心室率,無(wú)竇內(nèi)放電亦有損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn),消融導(dǎo)管應(yīng)盡量送至無(wú)冠竇底部,局部記錄應(yīng)無(wú)H波,放電過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)交界心律和房室傳導(dǎo)阻滯,放電10s心動(dòng)過(guò)速不終止停放電。希氏束旁房速女性多見(jiàn),發(fā)作時(shí)心電圖P波較窄,右房最早激動(dòng)位于希氏束旁,應(yīng)首選主動(dòng)脈無(wú)冠竇途徑標(biāo)測(cè)和消融,無(wú)冠竇內(nèi)放電很快終止房速,成功靶點(diǎn)A波較希氏束旁稍早,長(zhǎng)期隨訪射頻消融治療安全有效。1.4術(shù)后護(hù)理術(shù)后停用抗心律失常藥物,出院后定期門(mén)診復(fù)查或電話隨訪12個(gè)月,記錄心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)情況。2.2、和avf導(dǎo)聯(lián)的滯后分析18例房