脛骨間棘骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

脛骨間棘骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

脛骨前突骨骨折移位的患者通常需要手術(shù)治療。既往大多采用切開手術(shù)方式,手術(shù)創(chuàng)傷較大,功能鍛煉困難。我們采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)方法治療脛骨髁間棘骨折,減小了手術(shù)創(chuàng)傷,利于功能恢復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)中,我們根據(jù)骨折具體情況采用了多種鋼絲固定方法,臨床效果較好。臨床數(shù)據(jù)1損傷部位及合并損傷本組15例,男性9例,女性6例;年齡17～46歲,平均26歲。本組急性損傷12例(傷后3周內(nèi)),陳舊損傷3例(傷后1個(gè)月～3年,平均15個(gè)月)。合并損傷包括半月板損傷4例,根據(jù)傷情行半月板縫合或修整;內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂2例,予以縫合修復(fù);內(nèi)側(cè)副韌帶不完全損傷3例,行石膏外固定治療。2手術(shù)方法2.1間木骨折的清理采用硬膜外聯(lián)合腰麻的麻醉方式,標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡膝前內(nèi)、外側(cè)入路。常規(guī)檢查合并損傷,明確骨折移位情況(圖1a)。新鮮髁間棘骨折簡(jiǎn)單清理骨折端之間的血腫和嵌入的軟組織。陳舊性骨折需清理骨折端之間的瘢痕組織,用刨削器和磨頭清理骨折斷面至有點(diǎn)狀出血。2.2后內(nèi)到前外輸出合適的鋼絲固定利用鋼絲壓緊固定近端(與前交叉韌帶相連)骨折塊。根據(jù)骨折具體情況,鋼絲在關(guān)節(jié)內(nèi)的走向可以從髁間棘后內(nèi)到前外,或反之從后外到前內(nèi)。鋼絲可穿過(guò)骨折塊,也可經(jīng)過(guò)骨折塊邊緣穿出。單一較大骨折塊可采用單鋼絲固定。如單鋼絲固定骨折塊位置不滿意可采用多鋼絲固定。對(duì)粉碎性骨折采用三角形或十字交叉鋼絲固定方式。本組病例單鋼絲固定7例(圖2),多鋼絲固定5例,三角形固定2例(圖3),交叉鋼絲固定1例。2.3皮膚切口拉出“牽引絲”確定關(guān)節(jié)內(nèi)鋼絲出入的兩個(gè)位點(diǎn),用關(guān)節(jié)鏡定位器分別向兩位點(diǎn)制作骨道(圖1b)。“固定鋼絲”雙折穿入一個(gè)骨道至關(guān)節(jié)內(nèi),經(jīng)過(guò)骨折塊上方拉出皮膚切口。“牽引鋼絲”雙折穿入另一骨道并自同一個(gè)皮膚切口拉出。在皮膚外面將2根鋼絲用粗絲線連接,回拉“牽引鋼絲”,將“固定鋼絲”導(dǎo)入第2骨道拉出至脛骨近端出口。復(fù)位骨折塊,屈膝30°位拉緊“固定鋼絲”兩端,在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨面打結(jié)(圖1c)。3術(shù)后訓(xùn)練情況術(shù)后用膝關(guān)節(jié)支具固定患肢于伸膝位。術(shù)后1天即開始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練;術(shù)后2周進(jìn)行伸屈膝功能練習(xí),并逐步加大訓(xùn)練幅度;術(shù)后3周患肢開始負(fù)重;術(shù)后6周,患肢完全負(fù)重。根據(jù)復(fù)查情況9～12周去除保護(hù)性支具,并可逐步恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。一般術(shù)后半年以上去除固定鋼絲。術(shù)后lysholm評(píng)分本組病例無(wú)感染、骨不愈合等并發(fā)癥。隨訪9～30個(gè)月,平均13個(gè)月。1例單鋼絲固定患者術(shù)后4個(gè)月鋼絲自打結(jié)處斷裂,X線片顯示骨折移位不明顯,去除鋼絲,無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和其他癥狀。1例陳舊性骨折關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀消失,但術(shù)前已存在的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀未完全緩解。2例膝伸直功能輕度受限(1例呈5°屈曲位,1例呈10°屈曲位),其中1例未完成康復(fù)治療;另1例系陳舊性骨折(傷后1年5個(gè)月)。其他患者無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀,患肢功能恢復(fù)正常。術(shù)后Lysholm評(píng)分為81～98分(平均91.2分);其中急性損傷者平均為94.6分,陳舊性骨折者平均為87.8分。軟骨間木骨折內(nèi)固定的手術(shù)方法脛骨髁間棘骨折治療不當(dāng)可能導(dǎo)致前交叉韌帶松馳失效和髁間棘抬高,形成髁間窩撞擊現(xiàn)象。因此,治療中必須恢復(fù)前交叉韌帶的長(zhǎng)度和骨折塊的正確位置。關(guān)于骨折的復(fù)位,目前較一致的觀點(diǎn)是,對(duì)移位骨折閉合復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)很大,難以達(dá)到復(fù)位目的并可能使治療完全失敗。脛骨髁間棘骨折閉合復(fù)位失敗的主要原因可能是軟組織或軟骨嵌入,尤其是內(nèi)側(cè)半月板前角的嵌入。也有作者提出撕脫的骨塊與前交叉韌帶和外側(cè)半月板相連,后二者向不同方向牽拉,致使骨折難以復(fù)位。關(guān)于骨折的固定,即使骨折沒(méi)有明顯移位,如果固定和保護(hù)不良也可能出現(xiàn)再移位。因此,多數(shù)作者主張對(duì)移位的脛骨髁間棘骨折采用內(nèi)固定治療。本組病例中3例早期未實(shí)施有效固定,后期治療結(jié)果均不理想,其中2例術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限,術(shù)后Lysholm評(píng)分也較低(平均87.8分)。所以,我們主張Ⅰ型骨折沒(méi)有移位或移位極小的可考慮石膏外固定,但要定期檢查,一旦骨折移位應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。而對(duì)于有移位的骨折(>2mm)應(yīng)首選內(nèi)固定治療。關(guān)于脛骨髁間棘骨折的手術(shù)治療方法,既往多采用傳統(tǒng)的切開手術(shù)方式,雖然可有效固定骨折,但手術(shù)切口較長(zhǎng),可能損傷髕股支持帶、髕上囊等軟組織,術(shù)后反應(yīng)重,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)顯著減小了手術(shù)創(chuàng)傷,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,能早期開始功能訓(xùn)練。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折的手術(shù)中,有作者采用螺釘?shù)裙潭ǚ椒?對(duì)體積較小的撕脫骨塊,有時(shí)難以實(shí)施或?qū)е鹿钦蹓K碎裂。也有作者應(yīng)用較粗縫線固定骨折,存在縫線斷裂的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)陳舊性骨折的牽拉和固定作用也不如鋼絲。我們認(rèn)