彈性髓內(nèi)固定釘治療鎖骨中段骨折

彈性髓內(nèi)固定釘治療鎖骨中段骨折

骨骨折是常見的臨床骨折。其發(fā)病率為全身骨折的5%10%，約70%80%的骨折發(fā)生在骨關(guān)節(jié)。間接暴力是骨折的最常見原因。嚴(yán)重移位骨折、骨折伴有神經(jīng)血管損傷、漂浮肩、斷端刺激皮膚或開放性骨折是手術(shù)治療的適應(yīng)證。手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床主要的內(nèi)固定手段,但其骨不連、二次骨折等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非手術(shù)治療。近年來,彈性髓內(nèi)固定釘(elasticstableintramedullarynailing,ESIN)開始應(yīng)用于鎖骨骨折的治療,這種內(nèi)固定方法創(chuàng)傷小,術(shù)后功能恢復(fù)好,手術(shù)并發(fā)癥少。2006年12月至2009年12月,筆者應(yīng)用ESIN治療鎖骨中段骨折患者16例,現(xiàn)總結(jié)報告如下。1鋼板內(nèi)固定鋼板骨折本組16例;男11例,女5例;年齡14～45歲,平均29.3歲。致傷原因:運動傷11例,交通傷4例,墜落傷1例。均為閉合性損傷,其中1例為鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者,術(shù)后1年骨折愈合,拆除鋼板內(nèi)固定,6周后再發(fā)鎖骨骨折。按AO/OTA標(biāo)準(zhǔn)分型:A型12例,B型4例(圖1)。2治療方法2.1c形臂鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)均于傷后1周內(nèi)完成,所用彈性髓內(nèi)固定釘均為AO鈦質(zhì)彈性釘(tianiumelasticnail,TEN),術(shù)前測量髓腔大小,選用直徑2.0mm或2.5mm的彈性釘。采用全身麻醉或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉成功后,患者取沙灘椅位,患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)下方墊高。于患側(cè)鎖骨胸骨端表面做1cm長橫形切口,然后于胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)1cm處鎖骨近端上方開口,順行將TEN插入髓腔,C形臂X線機(jī)透視下調(diào)整釘頭方向,進(jìn)針至骨折端,閉合復(fù)位,必要時用2把巾鉗夾持骨折兩端輔助復(fù)位,復(fù)位成功后,透視下繼續(xù)進(jìn)針,緩慢通過骨折端,直至接近鎖骨肩峰端。在胸骨端剪斷TEN,鎖骨外保留1.0～1.5cm,埋入皮下。術(shù)中如果閉合復(fù)位穿針失敗,可于骨折斷端作2cm長橫形切口,暴露骨折端,不剝離骨膜,直視下將TEN插入髓腔。部分患者斷端骨膜破裂,嵌入骨折端,可將骨膜切開,清除嵌入的軟組織,復(fù)位穿針成功后縫合骨膜。2.2肌肉收縮及搗煉術(shù)后患者前臂吊帶懸吊于胸前,1d后開始患肩肌肉收縮及聳肩鍛煉,并逐漸開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,2周內(nèi)以被動功能鍛煉為主,然后加強(qiáng)主動抬肩訓(xùn)練,術(shù)后2周解除懸吊固定,部分負(fù)重訓(xùn)練。3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防本組16例患者,采用閉合復(fù)位穿針9例,有限切開復(fù)位穿針7例。術(shù)后均獲隨訪,時間3～12個月,平均7.5個月?；颊呔谛g(shù)后6～12周內(nèi)骨折愈合(圖1)。術(shù)后3～8個月取出TEN。所有患者均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及氣胸等手術(shù)并發(fā)癥,未出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連。6例患者出現(xiàn)釘尾刺激癥狀,局部皮膚發(fā)紅;其中1例術(shù)后6周釘尾部皮膚破潰,術(shù)后3個月骨折愈合后拆除TEN,創(chuàng)口愈合。本組中1例鋼板拆除術(shù)后再發(fā)骨折患者,術(shù)中閉合復(fù)位失敗,有限切開后發(fā)現(xiàn)骨折斷端髓腔封閉,用直徑3.0mm克氏針鉆通髓腔后,采用直徑2.0mm的TEN固定,斷端局部未植骨;術(shù)后3個月復(fù)查可見明顯骨痂生長,愈合良好,術(shù)后8個月拆除TEN,功能恢復(fù)良好(圖2)。所有患者均于術(shù)后3～6周恢復(fù)學(xué)習(xí)和工作(圖3),術(shù)后患肢功能按Constant-Murley評分系統(tǒng)評估,達(dá)(93.5±3.8)分。4微創(chuàng)esin治療鎖骨中段骨折的臨床應(yīng)用價值鎖骨中外1/3處直徑最小,為外側(cè)扁平部和內(nèi)側(cè)菱形部之間的移行部位,力學(xué)上比較薄弱,承載軸向負(fù)荷時形成剪切應(yīng)力,因此容易發(fā)生骨折。Allman根據(jù)骨折的解剖部位將鎖骨骨折分為3型,約70%～80%的骨折發(fā)生在鎖骨的中1/3段。鎖骨中段骨折行非手術(shù)治療,通常認(rèn)為骨折愈合率高,肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)良好。然而,非手術(shù)治療中出現(xiàn)的各種問題也開始被關(guān)注。有學(xué)者研究認(rèn)為非手術(shù)治療中,骨折后3周內(nèi)的疼痛和功能障礙往往被低估,“8”字綁帶固定過緊致腋部血管神經(jīng)受壓,易出現(xiàn)上肢靜脈瘀滯及雙手麻木癥狀。此外,非手術(shù)治療導(dǎo)致鎖骨短縮往往是造成骨不連和日后肩關(guān)節(jié)功能受限的主要原因。Hill等報道在鎖骨短縮超過2cm的患者中,31%的患者對治療效果不滿意,骨不連的比例達(dá)到15%。Matis等隨訪157例鎖骨中段骨折患者,其中1/2短縮超過1cm和所有短縮超過2cm的患者,均有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能受限。手術(shù)治療不僅能有效防止鎖骨短縮,而且有利于肩關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù),骨折移位明顯或短縮超過2cm的患者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨中段骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法,它固定牢靠,但存在骨膜廣泛剝離影響愈合、皮膚疤痕愈合影響美觀、內(nèi)固定斷裂松動、鋼板應(yīng)力遮擋致內(nèi)固定拆除術(shù)后再骨折等并發(fā)癥。從生物力學(xué)角度來看,髓內(nèi)固定是鎖骨骨折的理想固定方式,微創(chuàng)ESIN固定可以緩解早期疼痛,局部疤痕小,對骨折端血供影響小,可以使患者早期恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)。降低因鋼板內(nèi)固定所導(dǎo)致的骨不連、再發(fā)骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。Mueller等報道應(yīng)用TEN治療32例鎖骨中段骨折,隨訪1～5年,無骨不連發(fā)生,12例鎖骨短縮小于5mm,8例內(nèi)固定飄移,2例斷釘,Constant-Murley評分平均95分。本組病例觀察結(jié)果證實微創(chuàng)ESIN固定適合治療鎖骨骨折AO/OTA標(biāo)準(zhǔn)分型A、B型的患者,對于C型粉碎性骨折應(yīng)用TEN不易維持?jǐn)喽说姆€(wěn)定和恢復(fù)鎖骨長度。手術(shù)應(yīng)微創(chuàng)穿釘,盡量避免斷端切開復(fù)位,如復(fù)位失敗可有限切開協(xié)助復(fù)位,避免廣泛的剝離破壞斷端血供。術(shù)前測量鎖骨狹窄部的直徑,常規(guī)選用直徑2mm或2.5mm的TEN固定,選用2.5mm以上直徑TEN往往造成術(shù)中穿釘困難、斷端分離、遠(yuǎn)端有效固定長度不足等。手術(shù)應(yīng)在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行,把持控制釘頭方向,緩慢通過斷端。進(jìn)針點不能過于靠近胸鎖關(guān)節(jié),以免刺激胸鎖關(guān)節(jié)引起疼痛,同時盡量選擇鎖骨胸骨端上方,便于釘尾部向上方彎折后埋于皮下,避免刺激前方皮膚薄弱處。術(shù)后早期功能鍛煉,但應(yīng)嚴(yán)格掌握負(fù)重時間。綜上所述,微創(chuàng)ESIN內(nèi)固定是治療鎖骨中段骨折的新方法,具有創(chuàng)傷小、美觀、骨折愈合率高、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等特點,可減少患者傷痛