腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

卵巢囊腫是婦科常見(jiàn)的疾病之一。近年來(lái)，發(fā)病率有所增加。多為卵巢功能豐富的老年人。腹部手術(shù)是其主要的傳統(tǒng)治療方法。隨著微創(chuàng)理念的推廣和手術(shù)器械現(xiàn)代化的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀、術(shù)后盆腔粘連少等優(yōu)點(diǎn),已成為卵巢良性囊腫安全、有效的首選手術(shù)方式;但與此同時(shí),人們也越來(lái)越多地注意到腹腔鏡下以電凝為主的止血方式使卵巢功能受到不同程度的影響,甚至發(fā)生卵巢早衰。目前用于評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)較多,包括年齡、靜態(tài)指標(biāo)檢測(cè)和動(dòng)態(tài)試驗(yàn)等,其中,抗苗勒管激素(AMH)因其獨(dú)特的優(yōu)越性近年來(lái)受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。該文通過(guò)檢測(cè)手術(shù)前后卵巢良性囊腫患者血清AMH水平的變化,探討腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)治療及隨訪2009年8月~2011年8月在潮州市中心醫(yī)院婦科行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)的患者148例,年齡20~37歲,平均(27.94±3.34)歲?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前月經(jīng)周期正常,性激素水平正常,已婚或有性生活史,半年內(nèi)無(wú)激素類(lèi)藥物治療史,無(wú)卵巢手術(shù)史,無(wú)內(nèi)分泌疾病及全身性疾病史,均為單側(cè)卵巢囊腫、對(duì)側(cè)正常,術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)中或術(shù)后病理提示為良性卵巢囊腫(卵巢上皮性腫瘤、卵巢巧克力囊腫、良性囊性畸胎瘤、單純性囊腫、黃體囊腫),隨訪期間無(wú)妊娠,無(wú)多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疾病史,無(wú)盆腔手術(shù)史,無(wú)肝腎功能異常,無(wú)自身免疫性疾病史。根據(jù)病理結(jié)果將患者分為巧囊組(72例)和非巧囊組(76例)。兩組的年齡、月經(jīng)周期、卵巢囊腫直徑均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。術(shù)前向患者說(shuō)明手術(shù)方式、過(guò)程以及手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)項(xiàng)目及隨訪要求,患者簽署知情同意書(shū)。所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師操作完成,并完成術(shù)后隨訪。見(jiàn)表1。1.2方法1.2.1手術(shù)方法1.2.2elisa法檢測(cè)血清amh水平術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月(囑患者在月經(jīng)第2~5天期間)抽血采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定17β-雌二醇(E2)、卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH),用ELISA方法檢測(cè)血清AMH水平。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)行陰道彩色多普勒超聲檢查,檢測(cè)卵巢體積[Vo=長(zhǎng)(cm)×寬(cm)×高(cm)×0.5],卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值(PSV),竇卵泡數(shù)(AFC)。記錄患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)段的Kupperman評(píng)分。巧囊組中有37例患者術(shù)后給予GnRH-a或內(nèi)美通治療,處于閉經(jīng)狀態(tài),術(shù)后按時(shí)隨訪僅檢測(cè)AMH。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析,假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè),P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較采用單因素方差分析或者χ2檢驗(yàn),同一組指標(biāo)的手術(shù)前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組患者手術(shù)情況比較所有患者均在腹腔鏡下順利完成卵巢囊腫剔除術(shù),無(wú)臟器損傷,巧囊組患者平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中平均出血量分別為(1.62±0.43)h和(26.70±8.40)ml,非巧囊組患者的平均手術(shù)時(shí)間為(1.58±0.41)h,平均出血量為(24.90±8.70)ml,兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),術(shù)后均給予預(yù)防性抗生素2天,無(wú)術(shù)后病率,均在術(shù)后第二天順利拔除尿管,開(kāi)始恢復(fù)正常飲食,無(wú)術(shù)后切口感染、出血等并發(fā)癥。2.2組患者不同時(shí)點(diǎn)分布情況手術(shù)前及手術(shù)后各隨訪時(shí)段兩組患者Kupperman評(píng)分、FSH、LH及E2水平無(wú)明顯差異(P>0.05);術(shù)前非巧囊組AMH水平明顯高于巧囊(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月兩組患者AMH水平均較術(shù)前明顯下降,術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月均有所恢復(fù),其中巧囊組下降更為明顯,術(shù)后6個(gè)月AMH水平僅恢復(fù)至術(shù)前約80%左右的水平。2.3兩組均以6個(gè)月經(jīng)陰道超聲或直腸超聲結(jié)果進(jìn)行比較兩組患者在術(shù)后6個(gè)月的超聲檢查中,手術(shù)側(cè)及正常側(cè)Vo、PSV和AFC的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。2.4囊壁周邊可見(jiàn)正常卵巢組織的陽(yáng)性率比較表1兩組患者術(shù)后囊腫標(biāo)本石蠟切片均由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生審閱,巧囊組標(biāo)本中囊壁周邊可見(jiàn)正常卵巢組織的陽(yáng)性率為41.67%(30/72),非巧囊組陽(yáng)性率為10.61%(8/76),巧囊組陽(yáng)性率高于非巧囊組(P<0.05)。3討論3.1手術(shù)方法的選擇近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)成為處理良性卵巢囊腫的常規(guī)術(shù)式,而且目前認(rèn)為對(duì)婦科良性卵巢腫瘤,如卵巢單純囊腫、良性成熟性畸胎瘤、卵巢冠囊腫等,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)是首選治療方式。需要注意的是,術(shù)中囊腫剝除后創(chuàng)面出血的處理是手術(shù)的關(guān)鍵步驟,既要徹底止血,又要避免對(duì)正常卵巢組織的過(guò)度損傷。目前可采用縫合和電凝兩種方法止血,由于鏡下縫合要求術(shù)者具備較好的操作基本功和手術(shù)技巧,縫合時(shí)間長(zhǎng),出血量必然增多,多數(shù)醫(yī)生采用電凝方法使創(chuàng)面在短時(shí)間內(nèi)焦化、血管凝固而達(dá)到快速止血的目的。然而,單極電凝的高頻電流有向深處組織擴(kuò)散熱損傷的危險(xiǎn),雙極則相對(duì)安全,但多次或長(zhǎng)時(shí)間的電凝止血會(huì)不同程度地影響卵巢內(nèi)的血液循環(huán)及供給,造成卵巢功能下降甚至衰竭。因此,在手術(shù)去除病灶的同時(shí),注意對(duì)殘余卵巢功能的保護(hù)是非常重要的,尤其是對(duì)年輕、還有生育要求的患者,止血方式的選擇更應(yīng)慎重。3.2amh治療的提出及與其他相關(guān)的研究卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、形成可受精的卵母細(xì)胞的能力,包括卵巢內(nèi)殘留卵泡數(shù)和卵子質(zhì)量?jī)煞矫?反應(yīng)了女性的生育能力。目前用于評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)較多,但目前尚無(wú)任一項(xiàng)試驗(yàn)?zāi)芫_預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力,多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合使用預(yù)測(cè)價(jià)值更好。常用的包括年齡、靜態(tài)指標(biāo)檢測(cè)(FSH、LH、FSH/LH比值、E2、InhibinB等)、動(dòng)態(tài)試驗(yàn)(克羅米芬刺激試驗(yàn)、GnRH-a刺激試驗(yàn)等)及超聲影像學(xué)指標(biāo)(卵巢大小、竇卵泡數(shù)、卵巢血流等)。AMH屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)超家族成員,由二硫鍵連接的多肽激素。在女性,胎兒期卵巢顆粒細(xì)胞通常不表達(dá)AMH,出生后由卵巢顆粒細(xì)胞極少量分泌,分泌高峰在青春期和育齡期,其表達(dá)高峰在直徑<4mm的竇狀卵泡,在直徑4~8mm的竇狀卵泡AMH表達(dá)逐漸消失,始基卵泡和衰萎卵泡不分泌AMH。AMH抑制顆粒細(xì)胞增殖和卵泡成熟,降低卵泡對(duì)卵泡刺激素(FSH)的敏感性,抑制卵泡生長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇,從而減慢卵泡群的消耗。近年來(lái),AMH因其檢測(cè)方便精確、血中濃度穩(wěn)定、不受月經(jīng)周期限制等優(yōu)越性受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注,被認(rèn)為是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能和輔助生育過(guò)程中卵巢反應(yīng)及妊娠結(jié)局最有價(jià)值的指標(biāo)[4~7]。卵巢囊腫是婦科常見(jiàn)疾病,其中卵巢上皮性腫瘤、卵巢單純性囊腫、成熟性畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫等良性卵巢囊腫是卵巢手術(shù)的主要適應(yīng)證。卵巢巧克力囊腫是內(nèi)異癥常見(jiàn)的病理類(lèi)型,約占17%~44%,也是不孕癥和IVF-ET等輔助生育最常見(jiàn)的原因之一。既往研究發(fā)現(xiàn),巧囊患者自發(fā)排卵率低、竇卵泡數(shù)減少以及病灶附近卵巢組織的活性較低,在促排卵治療過(guò)程中對(duì)促性腺激素的反應(yīng)低下,優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)及獲卵數(shù)明顯降低。Shebl等在其關(guān)于AMH與內(nèi)異癥的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重內(nèi)異癥患者AMH水平明顯低于健康對(duì)照組。巧囊患者絕大多數(shù)屬于中晚期內(nèi)異癥,在該研究中,研究者發(fā)現(xiàn)血清AMH水平明顯低于非巧囊的卵巢良性囊腫患者,這與最近一項(xiàng)研究結(jié)果相似。另外,由于卵巢囊腫的存在,術(shù)前很難精確測(cè)量卵巢體積、竇卵泡數(shù)等超聲影像學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能,研究者對(duì)三組患者術(shù)前均未采用上述超聲指標(biāo),而她們術(shù)前月經(jīng)周期均正常,且Kupperman評(píng)分、血清FSH、LH、E2水平均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)這些結(jié)果,研究者認(rèn)為AMH是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能更為敏感的指標(biāo),巧囊病灶的存在本身會(huì)影響卵巢的儲(chǔ)備功能。但目前機(jī)制尚未明確,Maneschi等研究認(rèn)為巧囊的存在引起卵泡及血管類(lèi)型的微觀改變,這可能是卵巢皮質(zhì)組織對(duì)內(nèi)異癥病灶或毒性囊液的炎癥反應(yīng)。Fauvet等則發(fā)現(xiàn)巧囊中促凋亡蛋白(Bax和P21)的表達(dá)量較卵巢良性腫瘤增加。3.3對(duì)術(shù)后離體卵巢功能的影響近年來(lái),腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響已受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注,然而與手術(shù)本身有關(guān)的卵巢功能下降是很難直接測(cè)定的,以往的研究多是通過(guò)術(shù)后卵巢對(duì)超促排卵的反應(yīng)性、雌性激素水平、超聲影像學(xué)等指標(biāo)來(lái)證實(shí),采用AMH的研究不多,國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有報(bào)道。該研究結(jié)果顯示,腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后所有患者的Kupperman評(píng)分、FSH、LH和E2水平較術(shù)前均無(wú)顯著性改變,而且不同卵巢囊腫患者之間術(shù)后超聲影像學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯差異,這與朱湘虹等的研究結(jié)果相似。另外,由于巧囊組患者中有37例術(shù)后給予內(nèi)美通或GnRH-a治療,考慮到這些藥物治療對(duì)卵巢功能的抑制作用,這部分患者復(fù)診時(shí)未進(jìn)行性激素測(cè)定及超聲檢查,由于AMH水平不受激素類(lèi)藥或GnRH-a的影響,她們?nèi)园磿r(shí)行AMH檢測(cè),兩組患者術(shù)后首月AMH水平均有不同程度的下降,3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查時(shí)均有所恢復(fù),可見(jiàn)囊腫剔除術(shù)本身對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能是有影響的。其中,巧囊患者術(shù)后AMH下降幅度明顯高于非巧囊患者,且非巧囊組術(shù)后6個(gè)月時(shí)可基本恢復(fù)術(shù)前水平,但巧囊組僅能恢復(fù)至術(shù)前約80%左右的水平,這與Chang等的研究結(jié)果相似,故認(rèn)為由于存在纖維性粘連,巧囊壁與其周?chē)殉财べ|(zhì)組織的間隙不易區(qū)分,進(jìn)行囊腫剔除時(shí),會(huì)去除過(guò)多正常的卵巢組織(病理檢查結(jié)果可以看出),進(jìn)而卵巢分泌的AMH水平降低。術(shù)后AMH水平隨時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸恢復(fù),可能與以下因素有關(guān):(1)手術(shù)者腹腔鏡操作熟練,囊腫剝除后縫合卵巢止血而未采用電凝,對(duì)殘余卵巢功能盡可能地起到保護(hù)作用;(2)術(shù)后殘余卵巢的血管網(wǎng)重建和再灌注及對(duì)側(cè)卵巢的代償。以往前瞻性研究提示巧囊剔除術(shù)在預(yù)防EM及其相關(guān)癥狀的復(fù)發(fā)方面優(yōu)于囊腫穿刺及囊內(nèi)壁電凝術(shù),但從卵巢功能保護(hù)的角度考慮,哪種術(shù)式最優(yōu)及如何個(gè)體化治療還有待進(jìn)一步的探討。綜上所述,腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)產(chǎn)生不同程度的近期