中醫(yī)內(nèi)科學：腎系病證-水腫

第五章：腎膀胱病證第一節(jié)：水腫目錄：☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預防調(diào)護☆結(jié)語☆臨證備要【概述】一概念：水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。

水液潴留泛濫肌膚頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫二文獻摘要（一）分類

《內(nèi)經(jīng)》：“風水”、“石水”“涌水”。

《金匱要略·水氣病脈證并治》：按癥狀分“風水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黃汗”；按部位分：“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“腎水”。

宋·嚴用和《濟生方》首分陰水陽水辨證

（二）證候表現(xiàn)

《靈樞·水脹》

“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,時咳，其頸脈動，陰股間寒,足腔腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也”《金匱要略·水氣病脈證并治》風水脈證

:“寸口脈沉滑者,中有水氣，面目腫大有熱,名曰風水?！苯鹪兜は姆ā逢幩罕樯砟[、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤；陽水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。

（三）病因病機

1．與肺、脾、腎有關

《素問·水熱穴論》“故其本在腎,其末在肺”

《素問·至真要大論》又指出:“諸濕腫滿,皆屬于脾”

2．與瘡毒有關明代李梃《醫(yī)學人門·水腫》提出:“瘡毒致水腫”（三）

治療：《素問·湯液醪醴論》提出“平治與權衡，去菀陳挫……開鬼門,潔凈府”

的治療原則《金匱要略·水氣病脈證并治》在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則《仁齋直指方·虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法（五）、護理：水腫必須忌鹽。（六）、

預后：

水腫有五不治:一、面腫蒼黑,是肝敗不治；二、掌腫無紋理,是心敗不治；三、腰腫無紋理

,是肺損不治；四、陰腫不起者,是腎敗不治；五、臍滿反腫者,是脾敗不治。”討論范圍腎性水腫心性水腫肝性水腫營養(yǎng)不良性水腫功能性水腫內(nèi)分泌失調(diào)性水腫表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫。急慢性腎炎腎病綜合癥急慢性腎功能衰竭繼發(fā)性腎病【病因病機】水代謝的具體過程如下：飲食入胃

脾運化轉(zhuǎn)輸

肺通調(diào)水道

宣發(fā)

汗

肅降腎氣化濁中之濁

尿液

膀胱

力動

清

中濁

力

動為水液運行的通道

肺---通調(diào)水道---上焦

脾---運化水液---中焦腎---主水---下焦三焦氣化正常水運正常三焦【病因病機】（一）病因1．風邪襲表：挾寒、熱2．瘡毒內(nèi)犯：3．外感濕邪：4．飲食不節(jié)：過食肥甘、嗜食辛辣或營養(yǎng)不5．稟賦不足久病勞倦久居濕地、冒雨涉水肌膚患癰瘍瘡毒先天不足或勞倦、縱欲、生育過多，久病產(chǎn)后。風邪襲表肺風邪外襲肺失通調(diào)風遏水阻風水相搏流溢肌膚水腫《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！狈纹彾緝?nèi)犯瘡毒內(nèi)歸

損傷脾肺水液代謝受阻溢于肌膚水腫脾外感水濕久居濕地冒雨涉水濕衣裹身脾為濕困水濕停聚泛溢肌膚水腫脾飲食不節(jié)過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫腎稟賦不足先天稟賦薄弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫勞倦過度脾勞倦過度脾胃虛弱水濕壅滯水腫橫溢肌膚腎久病勞欲久病產(chǎn)后縱欲無節(jié)生育過多腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫風邪襲表

肺失通調(diào)

風水泛濫

瘡毒內(nèi)歸

感受水濕

飲食不節(jié)

勞倦體虛

脾失轉(zhuǎn)輸

腎失開合

濕毒浸淫

濕熱蘊結(jié)

水濕浸漬

脾陽虛衰腎陽衰微水腫

水濕潴留泛溢肌膚(二）病因病理

（三）病理因素：外感風邪邪襲肺衛(wèi)外感水濕飲食不節(jié)水濕內(nèi)生困遏脾陽癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻損傷肺脾久病入絡瘀血內(nèi)生風邪、水濕、瘡毒、瘀血陰陽轉(zhuǎn)化：陽水陰水寒熱轉(zhuǎn)化：水濕浸漬虛實轉(zhuǎn)化：實轉(zhuǎn)虛寒濕脾陽不振腎陽虛衰濕熱傷陰肝腎陰虛濕叢熱化濕從寒化陰水與陽水的區(qū)別及相互轉(zhuǎn)化？（四）病證轉(zhuǎn)化陰水與陽水的區(qū)別及相互轉(zhuǎn)化？

由于致病因素及體質(zhì)的差異,水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分,并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。陽水屬實,多由外感風邪、瘡毒、水濕而成,病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜,多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致,病位在脾、腎。陽水遷延不愈,反復發(fā)作,正氣漸衰,脾腎陽虛,或因失治、誤治,損傷脾,陽水可轉(zhuǎn)為陰水。反之,陰水復感外邪,或飲食不節(jié),使腫勢加劇,呈現(xiàn)陽水的證候,而成本虛標實之證。

（三）預后陽水易消,陰水難治

【診察要點】一、診斷要點

1.發(fā)病特點:水腫先從眼險或下肢開始,繼及四肢全身。2.臨床表現(xiàn):輕者僅眼險或足部浮腫,重者全身皆腫;甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥;更嚴重者可見尿閉或尿少惡心嘔吐,口有穢味,鼻衄,頭痛,抽搐,神昏譫語等危象。3.相關病史:可有乳峨、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。

二、病證鑒別

1.水腫與鼓脹

病證相同表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病機水腫均可見肢體水腫,腹部膨隆。

水腫則頭面或下肢先腫,繼及全身,面色晄白,腹壁亦青筋暴露。

水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào),而導致水液泛濫肌膚;鼓脹單腹脹大,面色蒼黃,腹壁青筋暴露,四肢多不腫,反見瘦削,后期或可伴見輕度肢體浮腫。

肝、脾、腎功能失調(diào),導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中；

2.水腫陽水和陰水

證型病因病變臟腑發(fā)病特點癥狀兼證病性陽水風邪、瘡毒、水濕

肺脾發(fā)病較急,一般病程較短,

腫多由面目開始,自上而下,繼及全身,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,

兼有寒熱等表證,

屬表、屬實,

風水、皮水

陰水飲食勞倦,先天或后天因素

脾腎發(fā)病緩慢,病程較長,

腫多由足踝開始,自下而上,繼及全身,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復,甚則按之如泥,

屬里、屬虛或虛實夾雜,

正水、石水

（一）一般檢查（二）懷疑心性水腫（三）懷疑腎性水腫（四）女性患者懷疑自身免疫性水腫(五)其他

三、相關檢查【辨證論治】

1．辨陽水和陰水2.辨別外感與內(nèi)傷3.辨病變臟腑4.辨析重癥、危癥一、辨證要點

1.辨陽水和陰水

證型病因病變臟腑發(fā)病特點癥狀兼證病性陽水風邪、瘡毒、水濕

肺脾發(fā)病較急,一般病程較短,

腫多由面目開始,自上而下,繼及全身,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,

兼有寒熱等表證,

屬表、屬實,

風水、皮水

陰水飲食勞倦,先天或后天因素

脾腎發(fā)病緩慢,病程較長,

腫多由足踝開始,自下而上,繼及全身,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復,甚則按之如泥,

屬里、屬虛或虛實夾雜,

正水、石水

2、辨別外感與內(nèi)傷

外感：感受外邪，起病急，病程短，惡寒發(fā)熱、頭痛、身疼、脈??；

內(nèi)傷：臟氣虧虛，病程長，遷延反復，虛中挾實，以本虛為主，有氣血陰陽不足表現(xiàn)；3．辨病變臟腑

：在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。4、辨析重癥、危癥小便少或點滴而下，合并癃閉。全身腫脹，喘咳心悸，不能平臥——

水毒內(nèi)留，上凌心肺。全身腫脹，惡心嘔吐，頭暈目眩，呃逆頻作，口有尿臭,齒衄,神萎——濁陰上泛。神昏沾語，手足抽搐，呼吸急促——

水毒內(nèi)閉，元氣欲脫。二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽水應以驅(qū)邪為主

（二）陰水當扶正祛邪：

（三）虛實夾雜者攻補兼施：

1.風水相搏證主證：眼險浮腫,繼則四肢及全身皆腫,來勢迅速,兼證：多有惡寒,發(fā)熱,肢節(jié)酸楚,小便不利等癥。偏于風熱者,伴咽喉紅腫疼痛,偏于風寒者,兼惡寒,咳喘,舌脈：偏于風熱者,舌質(zhì)紅,脈浮滑數(shù)。偏于風寒者,舌苔薄白,脈浮滑或浮緊。

三證治分類

（一）

陽水

1.風水相搏證證機概要:風邪襲表,肺氣閉塞,通調(diào)失職,風遏水阻。治法:疏風清熱,宣肺行水。代表方:越婢加術湯加減。常用藥:麻黃、杏仁、防風、浮萍疏風宣肺;白術、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水;石膏、桑白皮、黃苓清熱宣肺。

1.風水相搏證加減：

風寒偏盛,去石膏,加蘇葉、桂枝、防風祛風散寒;

若風熱偏盛,可加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根,以清熱利咽,解毒散結(jié);

若咳喘較甚,可加杏仁、前胡,以降氣定喘；如見汗出惡風,衛(wèi)陽已虛,則用防己黃芪湯加減,以益氣行水;

若表證漸解,身重而水腫不退者,可按水濕浸漬證論治。2.濕毒浸淫證

主證：眼瞼浮腫,延及全身,皮膚光亮,尿少色赤,身發(fā)瘡痍,甚則潰爛兼證：惡風發(fā)熱,舌脈：舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。2.濕毒浸淫證

證機概要:瘡毒內(nèi)歸脾肺,三焦氣化不利,水濕內(nèi)停。治法:宣肺解毒,利濕消腫。代表方:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。加減：膿毒甚者,當重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒;

濕盛糜爛者,加苦參、土茯苓;

風盛者,加白鮮皮、地膚子;

血熱而紅腫,加丹皮、赤芍;

大便不通,加大黃、芒硝;

癥見尿痛、尿血,乃濕熱之邪下注膀胱,傷及血絡,可酌加涼血止血之品,如石韋、大薊、薺菜花等。2.濕毒浸淫證

3.水濕浸漬證

主證：全身水腫,下肢明顯,按之沒指,小便短少,兼證：身體困重,胸悶,納呆,泛惡,起病緩慢,病程較長。舌脈：苔白膩,脈沉緩,3.水濕浸漬證

證機概要:水濕內(nèi)侵,脾氣受困,脾陽不振。治法:運脾化濕,通陽利水。代表方:五皮飲合胃苓湯加減。常用藥:桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕行水;蒼術、厚樸、陳皮、草果燥濕健脾;桂枝、白術、茯苓、豬苓、澤瀉溫陽化氣行水。

加減：外感風邪,腫甚而喘者,可加麻黃、杏仁宣肺平喘;

面腫,胸滿,不得臥,加蘇子、葶藶子降氣行水;

若濕困中焦,院腹脹滿者,可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。3.水濕浸漬證

4.濕熱壅盛證

主證：遍體浮腫,皮膚繃急光亮,兼證：胸脘痞悶,煩熱口渴,小便短赤,或大便干結(jié),舌脈：舌紅,苔黃膩,脈沉數(shù)或濡數(shù)。

4.濕熱壅盛證

證機概要:濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯,氣滯水停。治法:分利濕熱。代表方:疏鑿飲子加減。常用藥:羌活、秦久、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風解表,發(fā)汗消腫,使在表之水從汗而疏解;豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏清熱利尿消腫;商陸、檳榔、生大黃通便逐水消腫。

加減：腹?jié)M不減,大便不通者,可合己椒藶黃丸,以助攻瀉之力,使水從大便而泄;

若腫勢嚴重,兼見喘促不得平臥者,加葶藶子、桑白皮瀉肺利水;若濕熱久羈,亦可化燥傷陰,癥見口燥咽干,可加白茅根、蘆根,不宜過用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。

4.濕熱壅盛證

(二)陰水

1.脾陽虛衰證主證：身腫日久,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復兼證：脘腹脹悶,納減便溏,面色不華,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌脈：舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。

1.脾陽虛衰證證機概要:脾陽不振,運化無權,土不制水。治法:健脾溫陽利水。代表方:實脾飲加減。常用藥:干姜、附子、草果仁、桂枝溫陽散寒利水;白術、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾補氣;茯苓、澤瀉、車前子、術瓜利水消腫;木香、厚樸、大腹皮理氣行水。 1.脾陽虛衰證加減：氣虛甚,癥見氣短聲弱,可加人參、黃芪以健脾益氣;

若小便短少,可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。

2.腎陽衰微證主證：水腫反復消長不已,面浮身腫,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量減少或反多,兼證：腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色晄白,甚者心悸胸悶,喘促難臥,腹大脹滿,舌脈：舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細或沉遲無力2.腎陽衰微證證機概要:脾腎陽虛,水寒內(nèi)聚。治法:溫腎助陽,化氣行水。代表方:濟生腎氣丸合真武湯加減。常用藥:附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補腎陽;白術、茯苓、澤瀉、車前子通利小便;牛膝引藥下行。加減：小便清長量多,去澤瀉、車前子,加兔絲子、補骨脂以溫固下元。若癥見面部浮腫為主,表情淡漠,動作遲緩,形寒肢冷,治以溫補腎陽為主,方用右歸丸加減。2.腎陽衰微證3、瘀水互結(jié)

主證：水腫延久不退,腫勢輕重不一,四肢或全身浮腫,以下肢為主,兼證：皮膚瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌脈：舌紫暗,苔白,脈沉細澀。3、瘀水互結(jié)

證機概要:水停濕阻,氣滯血瘀,三焦氣化不利。治法:活血祛瘀,化氣行水。代表方:桃紅四物湯合五苓散。常用藥:當歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血;益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁活血通絡;桂枝、附子通陽化氣;茯苓、澤瀉、車前子利水消腫加減：全身腫甚,氣喘煩悶,小便不利,此為血瘀水盛,肺氣上逆,可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐痰瀉肺;

如見腰膝酸軟,神疲乏力,乃為脾腎虧虛之象,可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎,利水腫;對氣陽虛者,可配黃芪、附子益氣溫陽以助化瘀行水之功。

3、瘀水互結(jié)

【預防調(diào)護】

1．避免風邪外襲。

2．防止水濕外侵。3．注意調(diào)攝飲食。4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。5．每日記錄水液的出入量。6．堅持治療，定期隨訪。7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。

陽水易消，陰水難治。