呼吸內科醫(yī)療質量控制中心督查評分表

第9頁共13頁第1頁共13頁呼吸內科醫(yī)療質量控制中心督查評分表（三級及二級醫(yī)院適用）醫(yī)院名稱：呼吸科（組）負責人聯(lián)系電話：督查員檢查日期：被檢查醫(yī)院的肺功能室隸屬于哪個科室：呼吸科（比如：呼吸科，特檢科，檢驗科等）治療肺癌在：呼吸科（呼吸科腫瘤科）被檢查醫(yī)院的呼吸科是否設有或者負責管理重癥監(jiān)護室、搶救室：監(jiān)護室（有無）搶救室（有無）說明：要求三級醫(yī)院必須設有呼吸重癥監(jiān)護室（ICU）要求二級醫(yī)院至少設有呼吸監(jiān)護搶救室呼吸科（組）在編醫(yī)師人數(shù)：人；兼職控煙醫(yī)師姓名：呼吸科（組）固定床位數(shù)：張；呼吸重癥監(jiān)護室（ICU）床位數(shù)：呼吸監(jiān)護搶救室病床數(shù)：質控培訓參加情況：由質控中心負責評分該項目總分6分 督察專家完成以下項目的現(xiàn)場督察內容，合計為94分二、支氣管鏡的應用（依據(jù)衛(wèi)生部呼吸內鏡診療技術管理規(guī)范（2012年版））該項目總分：12.5分項目分值基本開展情況能開展支氣管鏡的診斷和治療工作，并擁有至少一臺纖支鏡1分三級醫(yī)院每周至少開展2次，二級醫(yī)院每周至少開展1次1分三級醫(yī)院月均至少20例，二級醫(yī)院月均至少10例1分開展項目：三級醫(yī)院要求支氣管鏡下刷檢、TBLB或TBB、肺泡灌洗、經支氣管鏡氣管插管、床旁支氣管鏡吸痰二級醫(yī)院要求開展項目：支氣管鏡下刷檢、TBB1分消毒維修每臺支氣管鏡均配有定期消毒記錄本、維修及定期檢查記錄本、使用記錄本1分支氣管鏡配件每臺支氣管鏡各種配件配置齊全1分各部件能隨時使用并正常工作，包括①麻醉用品、②已消毒的或一次性活檢鉗及一次性毛刷③能正常使用的光源④搶救車1分配備急救設備和急救藥品：①面罩及球囊、②氣管插管用品、③心率和氧飽和度監(jiān)測、④除顫儀、⑤止血藥、心肺復蘇藥物及支氣管解痙劑、⑥氧氣1分院內感染控制檢查室必須與清洗消毒室分開0.5分有符合衛(wèi)生行政部門要求的內鏡消毒滅菌設施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，檢查設施及消毒記錄本。0.5分有流動水用于支氣管鏡的清洗，使用有效的消毒方法（戊二醛等）0.5分專職護士三甲醫(yī)院呼吸支氣管鏡室要求要有至少一名專職護士或技術員二甲醫(yī)院要求有內鏡室兼職護士1分知情同意書及術后觀察術前應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。0.5分術后應向患者或家屬告知觀察注意事項并有書面記錄0.5分支氣管鏡報告出具的報告單需有圖片（隆突、病變部位或正常支氣管），對觀察所見要描述具體、準確合理0.5分有操作醫(yī)生的手寫簽名0.5分三、睡眠呼吸監(jiān)測、睡眠呼吸障礙性疾患的診治工作的開展該項目總分：9分要求被檢查醫(yī)院提供6份呼吸睡眠及呼吸機治療報告，按照以下標準評分項目分值基本要求每家單位呼吸科均要求擁有至少一臺歸屬于呼吸科的多導睡眠呼吸監(jiān)測儀，督查人員通過現(xiàn)場檢查儀器及監(jiān)測工作場所來判斷該科室工作的開展與否3分基本工作睡眠呼吸監(jiān)測報告原件或復印件（署名該院呼吸科）0.5分開展OSAHS等睡眠相關性疾患的無創(chuàng)性機械通氣治療的應用（材料應署名該院呼吸科）0.5分每家單位多導睡眠呼吸監(jiān)測例數(shù)：（三級醫(yī)院月均≥10例，二甲醫(yī)院月均≥5例）1分睡眠監(jiān)測及診治工作宣教能滿足以下三項的任意一項檢查要求即可，三項均無則扣1分1、近半年有非呼吸科的門診或病房患者申請并接受睡眠呼吸監(jiān)測或相應呼吸機治療2、有多學科聯(lián)合門診開展項目3、在科普宣傳過程中，有照片或影像資料證明其他學科人員參加講座或咨詢1分致力于院內外的科普宣傳及講座0.5分回答抽取一份PSG檢查報告進行考核2.5分四、呼吸危重癥監(jiān)護室（RICU）（必要時可查科室財產登記本了解下述儀器是否劃歸呼吸科配置）該項目總分：10分要求三級醫(yī)院呼吸科擁有各種儀器設備配置齊全、硬件合格、臨床搶救技術水平較高的呼吸危重癥監(jiān)護室二甲醫(yī)院呼吸科擁有符合一定床位數(shù)量、儀器設備齊全及臨床搶救技術水平較高的的呼吸監(jiān)護病床考評內容分值呼吸監(jiān)護床位數(shù)比例三級醫(yī)院隸屬于呼吸科管理的呼吸監(jiān)護床位數(shù)占呼吸科總床位數(shù)的比例≥5%二級醫(yī)院隸屬于呼吸科管理的呼吸監(jiān)護床位數(shù)占呼吸科總床位數(shù)的比例≥2.5%1分呼吸監(jiān)護床位必須配備的醫(yī)療設備1．每個床位應配備心、電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度無創(chuàng)監(jiān)護0.5分2．心、電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度無創(chuàng)監(jiān)護設備能正常工作0.5分3．每個床位必須擁有1臺呼吸機0.5分4．大型有創(chuàng)呼吸機必須保證數(shù)量為呼吸監(jiān)護床位數(shù)的50%以上0.5分5．監(jiān)護室或搶救室擁有獨立的心電圖機及除顫儀0.5分SOP依據(jù)本監(jiān)護室現(xiàn)有的各型呼吸機制定出呼吸機正常操作及應急的SOP1分呼吸機維護保養(yǎng)消毒及工作狀態(tài)三級醫(yī)院抽檢3臺呼吸機二甲醫(yī)院抽檢2臺呼吸機每臺呼吸機均配有消毒記錄本、維修檢查記錄本、使用記錄本0.5分呼吸機保養(yǎng)及維護等由專人負責0.5分呼吸機保養(yǎng)記錄（每周至少記錄一次）0.5分呼吸機維修情況與否的記錄（每周至少記錄一次）0.5分空氣過濾網清潔記錄（每周至少記錄一次）0.5分呼吸機管道、住院病人使用的鼻/面罩清潔消毒記錄（每周至少記錄一次）0.5分每臺呼吸機各種配件連接完好，有創(chuàng)呼吸機需配備“模擬肺”0.5分每臺呼吸機均能隨時使用和正常工作說明：可隨機檢查2臺呼吸機（1臺大型有創(chuàng)、1臺無創(chuàng)呼吸機）1分院內感染控制措施執(zhí)行情況醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備，要求監(jiān)護室或搶救室內配置洗手池、每個病床旁有洗手消毒液0.2分有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。0.2分有醫(yī)療廢物管理的相關規(guī)定及措施。0.2分有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染等的相關制度及措施。0.2分落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。0.2分五、無創(chuàng)機械通氣的臨床應用考核2位醫(yī)生，回答相關問題。該項目總分：6分六、肺功能該項目總分：14.5分考評內容分值項目開展要求能開展通氣功能檢查+支氣管舒張試驗1分要求能開展呼出氣FeNO檢查1分SOP肺功能實驗室應有肺功能檢查項目的標準操作流程（SOP）1分操作場地要求：至少10M2，通風，恒溫（環(huán)境溫度≥17℃,溫度變化≤3℃/30分鐘），恒濕1分適應證和禁忌證應該備有關于肺功能檢查適應證和禁忌證的書面資料(SOP中反應出來)0.5分肺功能工作人員應掌握肺功能檢查的適應證和禁忌證，督察員當場考試。0.5分并發(fā)癥及處理應該備有并發(fā)癥應急搶救流程的書面資料0.5分檢查人員應熟悉肺功能檢查過程中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及處理措施0.5分定標工作1、每個檢查工作日及肺功能檢查前必須至少進行一次容積定標：以是否配備容積定標筒和是否記錄作為評分依據(jù)，定標誤差≤3.5%為合格。至少每周進行一次定標檢驗，誤差≤3.5%為合格（有每月容積定標和定標檢驗的記錄單）。建議每年進行一次定標筒驗證，以誤差≤0.5%為合格0.5分2、氣體參數(shù)定標，要求每個檢查日檢查前至少有一次氣體參數(shù)檢測（提供每月氣體檢測記錄單），另外每次換氣后應至少做一次標準氣濃度檢測（提供換氣記錄單）0.5分閱讀肺功能報告肺功能報告圖形判讀及結果的解讀（當場檢查或抽查，相對于當場打報告）判斷是否為合格的檢查？并給出全面的肺功能檢查報告2分肺功能檢查報告的后續(xù)問題有肺功能結果打印、整理、歸檔的規(guī)范程序，報告用紙質或光盤或硬盤等方式進行存檔1分報告由醫(yī)師最終審核簽名發(fā)出1分所用物品的清洗消毒工作1、咬口必須一次性使用（可通過檢查財產登記本、耗材申領登記本）0.5分2、流量傳感器應定期使用蛋白酶清洗（要求：每個檢查工作日結束后應清洗消毒流量傳感器。如果當天檢查病例超過15例，則每檢查15個病例后應清洗消毒流量傳感器）（可通過檢查消毒藥品等的消耗來判斷）0.5分3、強烈要求各醫(yī)院積極創(chuàng)造條件給予每個患者肺功能檢查時于咬口前段外接細菌過濾器。（可檢查財產登記本、耗材申領本了解細菌過濾器的使用情況，如無此方面的意識和知識可扣分）0.5分4、只要當天開展了肺功能檢查，無論檢查多少例，均應于當天檢查結束后浸泡、沖洗消毒螺紋管（肺功能檢查時的呼吸氣路）懸掛晾干供下一個檢查日使用0.5分其他肺功能室備有搶救器械及藥品，并有相應的數(shù)目清單及效期查對記錄（現(xiàn)場查看）0.5分肺功能室配有X光片或CT片閱片燈箱，要求肺功能檢查室具備登錄醫(yī)院病例庫查看病史和影像學資料0.5分有病員肺功能資料單獨保管的場所或空間0.5分七、社區(qū)獲得性肺炎該項目總分：7分抽取2份社區(qū)獲得性肺炎病歷供督查評分用。病例時間為2021年1月1日-2021年11月底的出院病例?？荚u內容分值1病史中有社區(qū)獲得性肺炎診斷的依據(jù)12病史中有肺炎嚴重程度的評估13首次抗菌藥物治療前，應進行血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)，如果病人無痰，必須在病史上反映?；颍?）肺炎診斷24h以內，采集血、痰培養(yǎng)，如果病人無痰，必須在病史上反映14診斷肺炎后4h內應接受抗菌藥物治療,病例中能反映首劑應用抗菌藥物的時間(病程或醫(yī)囑執(zhí)行時間)15抗菌藥物經驗性治療應在病史中有用藥依據(jù)16抗菌藥物初始治療后48—72h應對病情和診斷進行評價17抗菌藥物治療72h有效可維持原治療或改口服；72h治療無效應重復病原學檢查（特別是痰培養(yǎng)，如果病人無痰，必須在病史上反映），并分析原因，依據(jù)細菌藥敏試驗結果調整抗生素用藥方案。（原則上建議非呼吸科住院患者的抗生素用藥必須有呼吸科或感染科或抗生素管理辦公室的用藥指導）1COPD病史（參考2011年版GOLD指南及衛(wèi)生部單病種質量控制指標(AECOPD)要求）該項目總分：8分重點提醒：隨機抽取住院COPD病歷2份，如果住院病例不夠，隨機抽取上一年的出院病歷。凡未做到病例隨機抽取的單位，該項目得分以50%計算考評內容分值1COPD住院病例要求病例中有肺功能的報告（既往或此次在院的檢查）1分2從COPD病史中抽取一份肺功能報告，結合COPD患者的病史資料及肺功能結果，醫(yī)生現(xiàn)場回答相關提問1.5分(3對于使用全身性糖皮質激素患者，同時使用霧化吸入激素以替代或減少全身性糖皮質激素用量，縮短療程0.5分4COPD診斷中應有肺功能分級和綜合評估（A、B、C、D）（住院患者實施綜合評估時采用的肺功能檢查時間點可選用住院前半年內病情穩(wěn)定期或患者出院前檢查的資料）2分5COPD分級正確1分6依據(jù)COPD的肺功能分級和綜合評估診斷應給出相應的分級治療建議1分7COPD藥物治療建議應基本合理1分九、肺癌：（依據(jù)衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療質量控制指標（試行））該項目總分：11分說明：隨機抽取4份肺癌病歷，其中必須有兩份肺腺癌的病例。對于部分肺癌臨床診治工作開展較欠缺的區(qū)縣醫(yī)院，本次督查不苛求2份肺癌病歷，但至少有1份。同時也不苛求患者住院期間接受過化療，但是肺癌病例中對既往化療過程中的毒副反應及防治、監(jiān)控手段有所討論。項目分值病史記錄給予化療的患者，病史中應有疾病的病理診斷1分對于腺癌患者，病史記錄中應有關于分子病理檢測結果的記錄（未行檢測的記錄原因）1.5分病史資料中必須包括分期診斷及支持分期診斷的各項依據(jù)1分病史中應有PS評分情況1分吸煙史的記錄：包括吸煙幾年？每天幾支？戒煙情況，有戒煙期間干預措施的記錄，現(xiàn)狀如何1分為患者提供肺癌診療相關的健康教育(包括住院期間及出院小結)1分記錄治療的不良反應、并發(fā)癥、臨床獲益、客觀療效（按RECIST標準評價）及防治、監(jiān)測手段2分左側兩項可根據(jù)被檢查科室提供病史的實際情況，選擇其中一項要求評分有化療的病史按此項評分1、對于確診肺癌病例，要求首次化療前或每兩個化療周期需對患者進行病情評估，至少應有胸部CT檢查0.5分2、對于化療病人，要求化療前患者或授權家屬簽署化療同意書，并包括化療方案、化療利弊的告知及知曉簽字。0.5分化療劑量的確定及增減在病史中要求有說明和解釋。0.5分無化療的病史按此項要求評分1、對于不能進行化療的肺癌病例，要求=1\*GB3①入院3天內制定本次入院須解決的主要問題及解決問題需采取的措施；同時=2\*GB3②于入院的2-3周須對入院時主要問題治療情況進行評述及下一步應解決的問題。（重點查如何提高生活質量和治療癌痛）0.5分2、對于不能化療的患者，要求在病程中有記錄患者的目前病情現(xiàn)狀及不能化療的理由。0.5分十、支氣管哮喘：該項目總分：7分說明：在門診進行檢查，由被檢查醫(yī)院提供2份支氣管哮喘患者門診病歷（2021年1月至11月）?？荚u內容分值1設立有哮喘專病門診1.0分2有哮喘健康教育人員進行吸入用藥指導及健康教育1.0分3病例中有對哮喘病情評估的記錄，有對哮喘病情綜合評估（急性發(fā)作，控制/部分控制/未控制）的記錄1.0分4有半年內肺功能檢查結果（或肺功能檢查記錄）1.0分5哮喘病情評估正確1.0分6依據(jù)哮喘病情綜合評估診斷應給出相應的治療建議1.0分7哮喘藥物治療建議應基本合理1.0分十一、肺結核：（參考衛(wèi)生部2012年版肺結核臨床路徑）該項目總分：9分說明：隨機抽取2份在住院期間進行抗結核治療病例。對于部分肺結核臨床診治工作開展較欠缺的區(qū)縣醫(yī)院，本次督查不苛求2份肺結核病例，但至少有1份?？荚u內容分值1現(xiàn)病史中應有肺結核常見呼吸系統(tǒng)癥狀及全身癥狀的描述1.0分2病