醫(yī)院培訓課件：《高危胸痛的早期識別》

高危胸痛的早期識別胸痛是急診患者就診常見的主訴，約占急診總數(shù)的5%。大多數(shù)急性胸痛患者臨床預后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。因此，首診醫(yī)師，特別是急診醫(yī)師,應盡快將那些具有生命威脅的胸痛甄別出來，使其得到及時救治。概述胸痛的發(fā)病原因

1.炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。2.內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤等的壓迫或浸潤。4.其他原因：自發(fā)性氣胸、夾層動脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。5.心臟神經(jīng)官能癥。

器官/系統(tǒng)

危重癥

急癥

非急癥心臟血管急性冠脈綜合征（急性心肌梗死）主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛變異性心絞痛冠狀動脈痙攣心肌炎心臟瓣膜病二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎、胸膜炎肺癌消化道系統(tǒng)食道撕裂食道裂孔疝胰腺炎食道反流、食道癌消化性潰瘍、膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損、胸骨、肋骨骨折、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤神經(jīng)系統(tǒng)肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹其他心理性過度通氣急診科醫(yī)師的目標，就是要識別胸痛的危險程度，早期篩選出高危者，使其進入綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件的發(fā)生。國外于1981年相繼建立了疼痛中心，規(guī)范了胸痛診療程序。早期識別高危胸痛評估和診斷凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命征異常（心率、血壓、呼吸），不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。（1）如果患者存在危及生命的癥狀和體征，如突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音，立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征。（2）5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）。（3）完善血常規(guī)、心肌生化標志物、血氣分析、腎功、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查。（4）了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）。經(jīng)上述檢查，明確ACS，進入ACS救治流程；未發(fā)現(xiàn)明確病因者，進入ACS篩查流程。胸痛的問診要點疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等；一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤。疼痛部位疼痛性質(zhì)持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛由于心、肺、大血管及食管的傳入神經(jīng)進入同一個胸背神經(jīng)節(jié)，不同臟器疼痛會產(chǎn)生類似的特征，如燒灼感、針刺樣、刀割樣或壓榨樣。肋間神經(jīng)痛，呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛，則常呈酸痛；骨痛，呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼熱感；心絞痛或心肌梗死，常呈壓榨樣疼痛，常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時，呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤，可有胸部悶痛。勞累、飲食、情緒激動誘發(fā)：多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾??；吞咽誘發(fā)：多見于食管及縱隔疾?。贿\動后減輕：多見于心臟神經(jīng)癥；休息和含服硝酸甘油減輕：見于心絞痛；轉(zhuǎn)動身體疼痛加劇：見于脊神經(jīng)后根疾病所致。誘發(fā)及緩解因素瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；疼痛時限胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：見于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：見于食道疾??；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。伴隨癥狀青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝?、心肌炎；青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ住⒎窝?、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動脈

夾層、胸膜間皮瘤等。發(fā)病年齡17突然起病：

--見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起?。?/p>

--見于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起?。?/p>

--見于夾層動脈瘤、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序發(fā)病緩急生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢體格檢查要點19心電圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等20X線檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動脈夾層；心影大小及心臟搏動；等21二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動脈夾層；等22化驗檢查血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血氣分析、電解

質(zhì)、血糖、肝腎功能等；高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急診常見的高危胸痛急性冠狀動脈綜合征

（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標志物不升高或輕微升高。NSTEMI:ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大。STEMI（高危）:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標志物升高。疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立即停止活動。疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后，1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時，心電圖檢查可見S–T段壓低，和T波改變。心肌酶學無改變。心絞痛胸痛的性質(zhì)和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查，有相應的特異性演變。急性心肌梗死明確診斷STEMI的治療：目標是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后。發(fā)病3小時內(nèi)就診，溶栓和急診PCI都是可選擇方案，如發(fā)病3小時后就診，推薦首選急診PCI治療。可以顯著降低再灌注時間的辦法：院前完成心電圖檢查、院前聯(lián)系好接收醫(yī)院、院前與急診室溝通確定治療方案、急診室啟動心導管室等。明確診斷UA/NSTEMI及治療a.對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸氈貜陀^察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復查心電圖和肌鈣蛋白。b.如果患者復查心電圖ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程處理。c.如果患者就診后間隔6小時或胸痛后6～12小時心電圖無ST-T改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生非致死心肌梗死或死亡風險為低?；蛑形！τ诘臀；颊撸鐩]有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時內(nèi)行負荷試驗或冠狀動脈CT（冠脈CTA）檢查并門診就診。對中?；颊呓ㄗh請心內(nèi)科醫(yī)生會診，出院前行心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查。USTEMI/UA危險分級（TIMI評分，GRACE評分）排除ACS后，逐步鑒別診斷急性主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、氣胸，積極采取救治措施。主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口進入主動脈壁，使中層從外膜剝離，形成夾層血腫，并沿著主動脈壁擴展剝離的危重心血管急癥。是心血管疾病的災難性危重急癥，48小時內(nèi)死亡率可高達50%。本病多見于40歲以上的男性，病理基礎是遺傳或代謝性異常，致主動脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在24—48小時內(nèi)又復升高。病人表現(xiàn)為胸痛、面色蒼白、大汗、及生命征異常（心率、血壓、呼吸）。可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：相關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群。頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血輔助檢查X線-----見上縱隔或主動脈影增寬。以下檢查可確診

心臟血管彩色多普勒----可定位內(nèi)膜裂口，顯示真假腔的狀態(tài)。（可床邊做）CT、MRI-----主動脈雙管征，可顯示真假腔和累及范圍。主動脈造影對血流動力學穩(wěn)定的患者，主要是控制疼痛和血壓。止痛常用硫酸嗎啡。將血壓控制在120/70mmHg，β受體阻滯劑是急性期最常用的降壓藥物，該類藥物可減弱左室收縮力、降低心率，減輕血流對動脈壁的沖擊。如果血壓控制不理想可加用血管擴張劑，最常用的是硝普鈉，但單用硝普鈉會增強左室收縮力，最好和β受體阻滯劑合用。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者應急診氣管插管，機械通氣，立即行經(jīng)食道超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)有心包填塞應急診開胸手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)進行性增大并不斷外滲的B型主動脈夾層，可急診行腔內(nèi)隔絕術(shù)初步治療肺栓塞體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、長期臥床、新近手術(shù)或外傷、職業(yè)（久立）.

（癥狀輕重與堵塞的血管大小有關(guān)）肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、呼吸困難、暈厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。D－二聚體初步篩選血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ，血氣分析Pa02降低。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。診斷張力性氣胸胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診?？偨Y(jié)（急診工作方法）高危到低危。高?；颊?，若生命體征不穩(wěn)定，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病