亞臨床肝性腦病患者的定向力、注意能力及語言能力的評價

亞臨床肝性腦病患者的定向力、注意能力及語言能力的評價

肝性腦?。╤）通常伴有嚴(yán)重的急性或慢性疾病，并伴有神經(jīng)和精神狀態(tài)的變化。這是一種可逆的代謝性疾病。而亞臨床肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy,mHE)往往被臨床醫(yī)師所忽略。mHE可定義為一些肝硬化患者其臨床表現(xiàn),常規(guī)的精神和神經(jīng)功能檢查正常,但心理學(xué)測驗或誘發(fā)電位檢查異常。木塊圖試驗、數(shù)字連接試驗和數(shù)字符號試驗可用來診斷亞臨床肝性腦病,這已有較多的報道。我們對140例亞臨床肝性腦病患者和130名正常對照組用簡易智能精神狀態(tài)量表、長谷川癡呆量表等聯(lián)合進行記憶、定向能力、注意與計算力、回憶、語言能力、常識測定和比較,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.1.1神經(jīng)病理診斷亞臨床肝性腦病組:140例。所有病例均有肝硬化病史,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,無糖尿病、原發(fā)性高血壓史及電解質(zhì)紊亂情況,常規(guī)臨床檢查神經(jīng)精神狀態(tài)正常。符合肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷依據(jù)為:有病毒性肝炎或血吸蟲病史或長期酗酒史,反復(fù)心衰、長期膽汁淤積等病史;肝臟質(zhì)地堅硬;有肝功能減退的臨床表現(xiàn);可有門脈高壓的臨床表現(xiàn),結(jié)合病史、臨床癥狀、胃鏡檢查和B超檢查的結(jié)果及肝功能生化指標(biāo)進行綜合診斷;全部患者P300電位潛伏期均有不同程度的延長。1.1.2發(fā)病年齡、發(fā)病率選擇武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院(2003年～2009年)年住院患者140例,其中男90例,女50例,男女之比1.8:1,發(fā)病年齡31～75歲,平均(46.7±4.6)歲,病程8～30年。文化程度:文盲7例,小學(xué)26例,初中42例,高中(中專)39例,大專(大學(xué))26例。1.1.3不同性別學(xué)生的性別分布選擇武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院2004～2008年體檢中心受檢者的健康人群130名作為對照組。其中男84例,女46例,男女之比1.8∶1,年齡33～72歲,平均(41.5±4.1)歲。文化程度:文盲4例,小學(xué)23例,初中39例,高中(中專)36例,大專(大學(xué))28例,入選者的性別、年齡、文化程度與亞臨床肝性腦病組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P≥0.05)。1.2速尿、安體舒通、速尿、水體亞臨床肝性腦病患者的治療藥物和方法:在檢測期間,患者治療為利尿、抗炎及補充白蛋白等。如速尿20mg,2次/d,安體舒通20mg,3次/d。消炎根據(jù)患者感染程度或腹水培養(yǎng)結(jié)果選擇頭孢類、喹諾酮類或氨基甙類抗生素,低蛋白血癥補充白蛋白,有電解質(zhì)紊亂予以糾正,預(yù)防腦水腫用甘露醇及對癥治療,但沒用降氨藥物。1.2.1不同性別罪犯的標(biāo)準(zhǔn)采用簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE),依文化程度劃分癡呆標(biāo)準(zhǔn),文盲≤17分,小學(xué)≤20分,中學(xué)≤22分,大學(xué)≤23分,長谷川癡呆量表(HDS),依文化程度劃分癡呆標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整分界值在16～24分。1.2.2亞臨床肝性病前后和正常對照組的測定量表評定在患者安靜清醒狀態(tài)下進行,調(diào)查者均用普通話問話,時間不超過20min,全部答案當(dāng)場收回,進行亞臨床肝性腦病治療前、后與正常對照組測定。1.3統(tǒng)計方法采用SPSS11.0進行統(tǒng)計分析,計量資料采用xˉ±sxˉ±s表示,組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1亞臨床肝性腦出血組與對照組治療前后mmse、hds分值比較所有病例均有肝硬化病史,按類型有肝炎后肝硬化76例,酒精性肝硬化14例,血吸蟲性肝硬化29例、膽汁性肝硬化8例,心源性肝硬化6例,原因不明性肝硬化7例。亞臨床肝性腦病組治療前MMSE、HDS分值明顯低于對照組,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療后與對照組比較無差異(P>0.05)(見表1)。2.2文化程度與mmse、hds的分值的比較進一步分層分析,亞臨床肝性腦病患者文化程度的高低與MMSE、HDS的分值有關(guān),各個文化程度其分值均低于對照組(P<0.05)(見表2)。2.3計算力及提取能力治療前亞臨床肝性腦病組與對照組比較定向能力、注意與計算力及回憶能力下降(P<0.05),經(jīng)治療后定向能力、注意與計算力及回憶能力無差異,(P>0.05)(見表3)。3亞臨床肝性腦病房治療前后mmse、hds值的變化情況亞臨床肝性腦病可引起認(rèn)知障礙已逐步被認(rèn)識。Gitlin等報道m(xù)HE在肝硬化患者中的發(fā)生率為60%～70%,而Schomerus等報道m(xù)HE在肝硬化患者中發(fā)病率為30%～84%,這些差異可能與缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及所研究的對象不同有關(guān)。怎樣早期發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病的認(rèn)知障礙,目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),已有文獻(xiàn)報道用電生理檢測、韋式成人智力測驗(WAIS)等來進行早期診斷,而用MMSE、HDS等量表來測定其認(rèn)知障礙,目前很少有報道,本文著手進行一些探討,希望有另一種較為簡單的方法來初步篩查mHE,可避免做一些成本較高的神經(jīng)電生理檢查等。本文研究發(fā)現(xiàn),亞臨床肝性腦病患者治療前有MMSE、HDS值的下降,治療后無差異。進一步分層分析發(fā)現(xiàn),不同文化程度的亞臨床肝性腦病患者治療前MMSE、HDS值均低于對照組,且有文化程度越低,分值越低的現(xiàn)象,但本文沒有做進一步相關(guān)分析。分析原因可能是肝硬化時由于體內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(尤其是r-氨基丁酸)積聚,引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制,使患者產(chǎn)生精神及神經(jīng)功能障礙。從測定結(jié)果看,患者治療前的定向能力、注意與計算力、回憶能力分值低于對照組,而其他的語言能力、常識正常?；颊唠y以回憶識記過的事物,說明近事記憶障礙較嚴(yán)重,信息儲存時間短,Luria認(rèn)為此現(xiàn)象是干擾性刺激對患者學(xué)習(xí)、回憶過程抑制作用強化結(jié)果,為皮層下中央結(jié)構(gòu)非特異性聯(lián)絡(luò)受損標(biāo)志。另外患者游離的NH3升高,通過血腦屏障進入腦內(nèi)。而氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝,引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨升高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性,從而影響乙酰輔酶A的生成,干擾腦中三羧酸循環(huán)。最后,氨對大腦功能的其他作用是增加NO的產(chǎn)生,抑制谷氨酰胺(興奮性遞質(zhì))。經(jīng)積極治療其認(rèn)知功能可恢復(fù)。這說明可用定向力、注意與計算力和回憶能力來檢測亞臨床肝性腦病患者的認(rèn)知功能障礙,并可作為治療療效評估的標(biāo)準(zhǔn)之一,而早期無記憶、常識及語言能力的障礙。