2023復(fù)發(fā)性宮頸癌盆腔廓清術(shù)中國專家共識

摘要宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，在規(guī)范性治療后，仍有15%～30%的患者在2~3年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。對于這些腫瘤復(fù)發(fā)的患者，特別是放療后患者，缺少有效的治療方案，除了化療、免疫治療等方式，手術(shù)治療主要是盆腔廓清術(shù)。盆腔廓清術(shù)可延長患者無疾病生存期及總的生存期，但也存在手風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高及患者的生活習(xí)慣改變等問題。因此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)組織專家制定了《復(fù)發(fā)性宮頸癌盆腔廓清術(shù)中國專家共識》,旨在為復(fù)發(fā)性宮頸癌患者實(shí)施盆腔廓清手術(shù)提供指導(dǎo)性意見。一、盆腔廓清術(shù)的臨床意義在既往放療后盆腔復(fù)發(fā)的宮頸癌患者中，化療的應(yīng)答率相對較差，治療方法受限，這使得盆腔廓清術(shù)成為了這些患者潛在可行的治療手段，用于治療腫瘤及改善患者生活質(zhì)量。目前已有報(bào)道顯示，盆腔廓清術(shù)對婦科惡性腫瘤的治療有效，5年生存率可達(dá)41%。2022年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中指出，對于放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)的宮頸癌患者可以采用盆腔廓清術(shù)進(jìn)行治療。二、盆腔廓清術(shù)的分類根據(jù)手術(shù)切除器官位于盆腔的位置，分為了前盆腔廓清術(shù)、后盆腔廓清術(shù)和全盆腔廓清術(shù)。①前盆腔廓清術(shù)：對于累及膀胱的患者，切除整個(gè)膀胱(尿道)、子宮和陰道；②后盆腔廓清術(shù)：對于累及直腸的患者，切除陰道、子宮和累及的直腸(肛門);③全盆腔廓清術(shù)：對于累及膀胱和直腸的患者，切除膀胱(尿道)、陰道、子宮和直腸(肛門)。根據(jù)切除范圍與肛提肌的關(guān)系，又分為三型：I型切除范圍在肛提肌以上，Ⅱ型切除范圍為肛提肌水平以下不包含外陰切除，III型則切除范圍在肛提肌水平以下包含外陰切除。表1盆腔廓清術(shù)的手術(shù)切除范圍前盆腔后盆腔全盆腔前盆腔后盆腔全盆腔子宮+++陰道+++外陰十/一+十++++三、盆腔廓清術(shù)的適應(yīng)證1、盆腔廓清術(shù)的適應(yīng)證目前國內(nèi)外專家認(rèn)為盆腔廓清術(shù)的患者需滿足以下條件：①放療后和(或)盆腔中心性復(fù)發(fā)的宮頸癌；②復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于5cm;③患者身體狀況、以及內(nèi)科合并癥經(jīng)評估可以耐受手術(shù)者。2、姑息性盆腔廓清術(shù)的適應(yīng)證姑息性盆腔廓清術(shù)是指對無法進(jìn)行根治性切除的復(fù)發(fā)或晚期宮頸癌患者，而出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀影響生活質(zhì)量時(shí)而選擇的姑息性手術(shù)。該手術(shù)可能改善患者生活質(zhì)量，不一定改善患者生存預(yù)后，且容易出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。3、盆腔廓清術(shù)的禁忌證目前認(rèn)為出現(xiàn)盆腔以外的腫瘤轉(zhuǎn)移、腹膜播散、坐骨神經(jīng)或腰骶叢神經(jīng)侵犯、盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是盆腔廓清術(shù)的絕對禁忌證。專家推薦：盆腔廓清術(shù)是一種可用于放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)性宮頸癌的手術(shù)治療方案，姑息性盆腔廓清術(shù)有可能改善患者癥狀及生活質(zhì)量、不一定改善患者生存預(yù)后。不建議將盆腔廓清術(shù)作為晚期子宮頸癌患者的初始治療。四、盆腔廓清術(shù)的術(shù)前評估1、腫瘤臨床評估宮頸/陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查通常對于腫瘤的復(fù)發(fā)有一定價(jià)值，但首選活檢組織病理學(xué)檢查。進(jìn)行婦科檢查時(shí)，需要評估復(fù)發(fā)腫瘤與鄰近組織、側(cè)盆壁的關(guān)系，同時(shí)需要進(jìn)行腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的檢查，以除外發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2、腫瘤影像學(xué)評估正電子發(fā)射斷層掃描(PET-CT)能夠區(qū)分盆腔病灶是否存在腫瘤活性，還是放療后的盆腔組織纖維化改變。增強(qiáng)CT掃描也可以發(fā)現(xiàn)肺、縱隔和肝等部位的腫瘤轉(zhuǎn)移情況。盆腔磁共振成像(MRI)可以更準(zhǔn)確地評估腫瘤與周圍臨近器官、骨盆壁之間的關(guān)系。還有一些侵入性內(nèi)鏡檢查，如膀胱鏡、腸鏡等，有助于明確腫瘤是否侵犯相關(guān)臟器。3、營養(yǎng)狀況評估NutritionandMetabolism)建議手術(shù)患者應(yīng)特別注意營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，如6個(gè)月內(nèi)體重減輕大于10%,體質(zhì)量指數(shù)小于18.5kg/m2,主觀整體營養(yǎng)評估程度C,或血清白蛋白小于34、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估在對于放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)的患者需要進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診，進(jìn)行腫瘤臨床評估、影像學(xué)評估，充分討論并制定手術(shù)方案，圍手術(shù)期病情及并發(fā)癥的監(jiān)測。非盆腔中心性復(fù)發(fā)多處轉(zhuǎn)移圖1復(fù)發(fā)性宮頸痛盆腔廓清術(shù)前評估流程五、盆腔廓清術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)1、術(shù)中腫瘤可切除的情況術(shù)中首先要進(jìn)行全面探查，進(jìn)一步明確手術(shù)切除范圍，以及盆腔廓清術(shù)類型。在難以區(qū)分是腫瘤累及盆壁還是放療后組織纖維化使得腫物與盆壁相對固定時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分游離腫物周圍邊緣后，以保證手術(shù)切緣陰性。當(dāng)腫瘤未累及陰道下1/3或外陰時(shí)，可以考慮在提肛肌水平以上保留足夠的直腸進(jìn)行腸吻合。2、術(shù)中腫瘤不可切除的情況建議在發(fā)現(xiàn)術(shù)中存在不可切除的情況下，應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的臨床癥狀，殘余腫瘤負(fù)荷和其他替代治療方案的選擇，并盡量降低患者術(shù)后并發(fā)癥。3、臟器功能重建手術(shù)(1)泌尿系統(tǒng)重建：在全盆腔廓清患者中，可選擇濕性結(jié)腸雙腔造口同時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)及腸道重(2)腸道功能重建：在后盆腔廓清或全盆腔廓清的患者中需要切除直腸及部分乙狀結(jié)腸。若在既往治療過程中接受全量放射治療的患者，通常選擇乙狀結(jié)腸永久性經(jīng)皮造瘺，以避免出現(xiàn)腸吻合口瘺；未接受放射治療，且提肛肌水平以上的盆腔廓清術(shù)患者，可以考慮行腸吻合術(shù)。(3)盆底功能重建：目前國內(nèi)外均有報(bào)道，通過采用自體組織以及材料組織方法等進(jìn)行盆底功能重建后，填充修補(bǔ)缺失的盆底、會(huì)陰組織，可以改善患者生活質(zhì)量及生存預(yù)后。六、盆腔廓清術(shù)的圍手術(shù)期管理及并發(fā)癥防治在盆腔廓清術(shù)后，患者通常轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。在圍手術(shù)期需要積極糾正貧血，通過輸注血制品及凝血物質(zhì)，同時(shí)需要保證患者術(shù)后的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的輸注?；颊卟∏榉€(wěn)定后，可以轉(zhuǎn)到普通病房進(jìn)行后繼康復(fù)治在盆腔廓清術(shù)后，多達(dá)40%的患者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-DindoIII/IV級),如膿毒血癥、心肺并發(fā)癥和傷口感染等并發(fā)癥等。此外，盆腔廓清術(shù)患者還存在一些相對特殊的并發(fā)癥，包括”空盆腔綜合征”的后遺癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后營養(yǎng)等方面。1、空盆腔綜合征空盆腔綜合征是指以會(huì)陰/陰道切口愈合不良、會(huì)陰疵、復(fù)雜性痿等為表現(xiàn)的一系列并發(fā)癥的統(tǒng)稱。在盆腔廓清術(shù)中需要進(jìn)行盆底功能重建，如游離大網(wǎng)膜瓣、游離肌瓣/肌皮瓣、可吸收材料等進(jìn)行盆底填充，利用大網(wǎng)膜吸收包裹能力，可吸收材料的腹膜化，以及肌瓣/肌皮瓣隔離腸管與骨質(zhì)粘連，降低術(shù)后腸梗阻、腸痿等空盆腔綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥各種泌尿系重建后的早期和晚期并發(fā)癥相似，主要是下尿路感染和腎盂腎炎、輸尿管狹窄、尿石癥、尿瘺，更罕見的是維生素B12缺乏和代償性酸中毒。超過一半的泌尿系重建存在無癥狀菌尿，這些病例不需要抗生素治療?；啬c代膀胱與濕性結(jié)腸雙腔造瘺相比，泌尿系瘺的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別，但濕性結(jié)腸雙腔造瘺的總體并發(fā)癥較少，比如敗血癥、盆腔積液，這可能與術(shù)中無小腸切除吻合相關(guān)。3、消化系統(tǒng)并發(fā)癥盆腔廓清術(shù)后的消化系統(tǒng)重建并發(fā)癥主要有腸梗阻、腸瘺、造瘺口相關(guān)并發(fā)癥。造瘺口相關(guān)的并發(fā)癥如造口狹窄、出血、內(nèi)陷、皮炎等，通過選擇合適的造口位置、大小，嚴(yán)密縫合腸管與筋膜、皮下組織，保持造口皮膚干燥等措施可以降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。對于放療后患者，通常不建議回腸代膀胱，可能會(huì)增加腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。4、盆腔廓清術(shù)患者的營養(yǎng)管理與其他腹部大手術(shù)的患者比，盆腔廓清術(shù)后患者通常在術(shù)后第一天開始全腸外營養(yǎng)，一旦患者胃腸道功能恢復(fù)，建議盡早恢復(fù)飲食，可適當(dāng)增加腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。有證據(jù)表明，與未接受口服營養(yǎng)支持的營養(yǎng)不良患者相比，口服營養(yǎng)支持可改善患者術(shù)后體重減輕。七、盆腔廓清術(shù)的術(shù)后輔助治療從復(fù)發(fā)性宮頸癌的輔助治療上來考慮，主要分為放療、化療和免疫靶向治療。放射治療在復(fù)發(fā)性宮頸癌患者中關(guān)注熱點(diǎn)在于術(shù)中放療(IORT),如果術(shù)中對于切緣陽性的部位進(jìn)行IORT,可顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率,提高術(shù)后生存率。雖然NCCN指南等國際指南針對晚期復(fù)發(fā)婦科腫瘤推薦了多種化療方案，包括紫杉類、鉑類、拓?fù)涮婵档葐嗡幓蚵?lián)合方案，但盆腔廓清術(shù)術(shù)后輔助化療的研究較少。國內(nèi)外的研究在術(shù)后輔助化療與患者預(yù)后的影響也不一致，因此對盆腔廓清術(shù)術(shù)后輔助化療指征、方案、劑量及療程等尚需進(jìn)一步研究。八、預(yù)后及隨訪對有盆腔廓清術(shù)后的患者來說，隨訪的目的不僅僅是關(guān)于腫瘤情況的隨訪，還需要包括對于患者術(shù)后的生活質(zhì)量以及并發(fā)癥的隨訪及處理，提供社會(huì)心理和教育培訓(xùn)以改善生活質(zhì)量。建議在盆腔廓清術(shù)后，前2年應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)診，第2～5年每6個(gè)月檢查一次,需要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況評估實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查。盆腔廓清術(shù)是