內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-便秘的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

便秘的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,1,,

,,說明自己的職務(wù)和作用,,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動(dòng)目的，求得患者配合,,1,,

問診內(nèi)容,"一般項(xiàng)目

(5)","姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、電

話號(hào)碼、工作單位(每一項(xiàng)0.5分)",,5,,

,主訴(5),主要癥狀+發(fā)病時(shí)間,,5,,

,"現(xiàn)病史

(50)",起病急緩,,3,,

,,起病時(shí)間,,3,,

,,起病誘因,,4,,

,,"主要癥狀的

特點(diǎn)",大便性狀,2,,

,,,排便量,2,,

,,,頻度,2,,

,,,排便是否費(fèi)力,2,,

,,病情的發(fā)展與演變：加重或減輕及其因素，頻次的變化,,6,,

,,伴隨癥狀,嘔吐,3,,

,,,腹脹腹痛,3,,

,,,便秘與腹瀉交替,3,,

,,,緊張焦慮,3,,

,,"診治

經(jīng)過",做過的檢查結(jié)果、診斷,5,,

,,,使用過的藥物、劑量、給藥途徑、療程、療效、副作用,5,,

,,病程中的一般情況,,4,,

,"既往史

(5)",健康狀況：注意是否有代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、風(fēng)濕免疫病、腫瘤等病史,,1,,

,,傳染病史如肝炎、結(jié)核病史，血吸蟲病史及疫水接觸史,,1,,

,,預(yù)防接種史、外傷、手術(shù)史,,0.5,,

,,"長(zhǎng)期服藥史

和藥物過敏

史",是否長(zhǎng)期服用瀉藥(種類和療程),1,,

,,,有無服用引起便秘的藥物史,1,,

,,輸血史,,0.5,,

,"個(gè)人史

(2)",社會(huì)經(jīng)歷,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件：長(zhǎng)期鉛接觸史,,0.5,,

,,習(xí)慣嗜好：食物偏好,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月經(jīng)與生育史,,,2,,

,"家族史

(2)",有無類似患者,,1,,

,,有無遺傳病史,,1,,

,,,,,續(xù)表,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

"診斷及處理

(10)",,查看患者各種化驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查及CT、MRI等檢查結(jié)果,,2,,

,,如果沒有相關(guān)檢查結(jié)果則提出需要完成的檢查項(xiàng)目,,3,,

,,印象診斷,,5,,

"問診技巧

(15)",,提問的條理性,,3,,

,,無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問,,4,,

,,不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋,,2,,

,,詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講話,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患者，對(duì)患者有友好的眼神，