運(yùn)用PDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率

PAGE/255.4.3.1（一）-運(yùn)用PDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率(神經(jīng)內(nèi)科)為進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防患醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到落實(shí)護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識(shí)，確?；颊甙踩俏铱谱o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，要求全員護(hù)理從不良實(shí)踐中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況（共24起）：一季度：跌倒1起、脫管1起二季度：口服藥未按時(shí)服用1起、針刺傷1起、跌倒1起、走失1起、脫管2起、醫(yī)囑處理錯(cuò)誤1起三季度：跌倒5起、誤吸1起、脫管1起、針刺傷3起、用藥錯(cuò)誤3起、術(shù)后并發(fā)癥1起（穿刺點(diǎn)滲血）、口服藥漏服1起跌倒用藥錯(cuò)誤針刺傷脫管走失其他（口服藥未按時(shí)服用）術(shù)后并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)滲血）醫(yī)囑處理錯(cuò)誤誤吸口服藥漏服總例數(shù)一季度10010000002二季度10121101007三季度533100101115神經(jīng)內(nèi)科1至9月不良事件匯總月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例數(shù)0111141060二、據(jù)上表顯示7月、8月不良事件總數(shù)較前明顯增加，原因分析如下：（1）學(xué)生剛下臨床，對(duì)臨床護(hù)理操作規(guī)范不熟。（2）學(xué)生多，帶教老師疏于管理，未做到“放手不放眼”。（3）此階段病房患者人數(shù)較前減少，護(hù)士安全意識(shí)降低，過(guò)于放松，查對(duì)及巡視病房力度欠缺。針對(duì)上圖顯示，用藥錯(cuò)誤、針刺傷、跌倒和脫管分別占12%、17%、17%和29%，為我科1至9月護(hù)理不良事件高發(fā)類型，列為重點(diǎn)管理對(duì)象，PDCA改進(jìn)措施如下：跌倒P階段——現(xiàn)狀調(diào)查1月至8月，神經(jīng)內(nèi)科共發(fā)生護(hù)理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率為29.17%，因此，將跌倒列為整改的重點(diǎn)部分之一，統(tǒng)計(jì)分析如下：跌倒不良事件統(tǒng)計(jì)表相關(guān)內(nèi)容年齡神志活動(dòng)時(shí)間地點(diǎn)跌倒史視力常需上廁所分類大于等于65歲小于65歲清楚欠清正常無(wú)耐力15:00~21:0000:00~07:00其他時(shí)間段廁所病房和走廊病房外有無(wú)正常不佳是不是人數(shù)347061115232074325經(jīng)上述統(tǒng)計(jì)表可看出神志清楚、活動(dòng)能力正常、無(wú)跌倒史、視力正常、不常需上廁所的患者更易發(fā)生跌倒，而往往這類患者又最不易被重視為跌倒高?；颊?。主要根因分析：抽樣調(diào)查60位住院患者對(duì)跌倒預(yù)防措施掌握情況進(jìn)行匯總分析（跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理檢查記錄表：檢查項(xiàng)目檢查病人總數(shù)跌倒未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋606久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲608防護(hù)措施不到位6010睡覺沒有時(shí)使用護(hù)欄，離床活動(dòng)有人照顧601私人物品未收納導(dǎo)致過(guò)道不通暢601濕性拖地后走動(dòng)601將常用物品放在可觸及位置，會(huì)使用呼叫器603相關(guān)宣教不到位6015匯總分析后我科預(yù)防跌倒健康宣教掌握率為75%，發(fā)生跌倒的主要原因分析如下表：造成跌倒的原因例數(shù)百分比累計(jì)百分比第1項(xiàng)：相關(guān)宣教不到位1533%33%第2項(xiàng)：防護(hù)措施不到位1022%56%第3項(xiàng)：久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲818%73%第4項(xiàng)：未穿合適的褲子和防滑鞋613%87%第5項(xiàng)：將常用物品放在可觸及位置，會(huì)使用呼叫器37%93%第6項(xiàng)：濕性拖地后走動(dòng)12%96%第7項(xiàng)：私人物品未收納導(dǎo)致過(guò)道不通暢12%98%第8項(xiàng)：睡覺沒有時(shí)使用護(hù)欄，離床活動(dòng)有人照顧12%100%如圖病人主要跌倒原因分析：相關(guān)宣教不到位；防護(hù)措施不到位；久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲；未穿合適的褲子和防滑鞋。D階段——擬定措施并實(shí)施加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，在患者入院之時(shí)及住院過(guò)程中對(duì)患者多次宣教，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)護(hù)患溝通，重視對(duì)患者及家屬的宣教，并告知預(yù)防跌倒的目的及重要性，針對(duì)不同的接受程度采取通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)多次強(qiáng)化，取得患者及家屬理解與配合；要求床頭掛預(yù)防跌倒警示牌，制作預(yù)防跌倒警示牌地標(biāo)和預(yù)防跌倒十知道的宣教手冊(cè)，將宣教內(nèi)容上墻共患者觀看，促進(jìn)其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估率須達(dá)到100%；加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與?？婆嘤?xùn)，提高護(hù)士專業(yè)能力，做到正確評(píng)估、觀察病情，及時(shí)與醫(yī)生溝通，密切觀察患者用藥后反應(yīng)，對(duì)于輸液患者，家屬必須24小時(shí)留陪；協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理工作；彈性排班，增加巡視次數(shù)，加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩谋O(jiān)控。C階段——效果確認(rèn)1、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控小組成員按質(zhì)控檢查護(hù)士對(duì)跌倒高?；颊叻婪洞胧┑穆鋵?shí)情況；2、護(hù)士長(zhǎng)考核護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與告知情況；3、護(hù)士長(zhǎng)檢查患者及陪護(hù)人員對(duì)跌倒預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案的掌握情況。經(jīng)過(guò)一個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，隨機(jī)調(diào)查60名住院患者對(duì)跌倒預(yù)防措施掌握情況匯總分析，掌握率為95%，9月未再發(fā)生跌倒不良事件檢查項(xiàng)目檢查病人總數(shù)跌倒未掌握人數(shù)未穿合適的褲子和防滑鞋601久躺后頭暈，改變體位未遵循三部曲600防護(hù)措施不到位600睡覺沒有時(shí)使用護(hù)欄，離床活動(dòng)無(wú)人照顧601私人物品未收納導(dǎo)致過(guò)道不通暢600濕性拖地后走動(dòng)601將常用物品放在可觸及位置，會(huì)使用呼叫器600相關(guān)宣教不到位600改善前后患者對(duì)預(yù)防跌倒健康教育掌握率對(duì)比分析如下圖：改善前和改善后患者發(fā)生跌倒例數(shù)對(duì)比分析如下圖：A階段——處置通過(guò)對(duì)策實(shí)施之后，截至目前為止，暫無(wú)跌倒不良事件發(fā)生，且跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理因素查檢不達(dá)標(biāo)數(shù)均已達(dá)標(biāo)，因此，我們將繼續(xù)落實(shí)改進(jìn)措施，并保持改進(jìn)方法的運(yùn)用，保證跌倒不良事件發(fā)生率為0。科內(nèi)制定跌倒宣教流程，為護(hù)士提供工作指引。所有住院患者嚴(yán)格進(jìn)行跌倒高危評(píng)分，評(píng)估率每月達(dá)到100%。二級(jí)質(zhì)控每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查一次執(zhí)行情況，與績(jī)效掛鉤。改進(jìn)活動(dòng)結(jié)束之后，我科對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行跟蹤改進(jìn)，效果一直在持續(xù)。附件1跌倒墜床宣教流程一.目的希望通過(guò)預(yù)防措施，而減少患者跌倒、墜床發(fā)生率，提醒醫(yī)務(wù)人員識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)工作中不安全的因素采取預(yù)防措施，防止病人跌倒、墜床。二、定義1、跌倒：指患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。2、墜床：指患者未正確使用床擋或未采取相應(yīng)保護(hù)措施，從床上墜下。三、應(yīng)急預(yù)案1患者不慎墜床/跌倒，護(hù)士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，并迅速通知醫(yī)生查看。2、醫(yī)生到場(chǎng)前，對(duì)患者進(jìn)行初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸，觀察意識(shí)等。3、醫(yī)生到場(chǎng)后，向醫(yī)生提供患者信息，協(xié)助醫(yī)生檢查患者全身狀況和局部受傷情況。4、視病情協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行分級(jí)處理一級(jí)：患者無(wú)明顯組織損傷或僅輕度擦傷、挫傷、皮膚小撕裂傷而無(wú)需特別處置者。處理：攙扶或用輪椅將患者送回病房，囑其臥床休息，安慰患者，注意觀察病情。二級(jí)：患者有明顯的局部組織損傷，如皮膚撕裂傷、韌帶損傷、骨折等，無(wú)臟器損傷及意識(shí)障礙等癥狀。處理：視傷情實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。三級(jí)：患者墜床/跌倒后，出現(xiàn)意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等，傷害程度嚴(yán)重影響患者治療及造成住院天數(shù)延長(zhǎng)。處理：a.對(duì)有疑骨折、肌肉損傷、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和程度，采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療處置。b.對(duì)摔傷頭部、有意識(shí)障礙等有生命危險(xiǎn)的患者，應(yīng)立即保護(hù)頸椎，將患者安置在病房，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的急救措施，并嚴(yán)密觀察生命體征的變化。5、科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告院總值班。6、助醫(yī)生通知患者家屬。7、記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程。填寫不良事件報(bào)告單并上報(bào)。四、預(yù)防跌倒措施1、病人及家屬病人有跌倒的危險(xiǎn)。2、知家屬24小時(shí)陪伴，尤其在患者活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)有人陪伴，若離開請(qǐng)與值班護(hù)士聯(lián)系。3、病人及家屬關(guān)于藥物作用的注意事項(xiàng)。4、合適的褲子，以免絆倒；穿防滑鞋。5、患者改變體位欲活動(dòng)時(shí)應(yīng)遵守“三步曲”，即平臥30秒→雙腿下垂30秒→行走，避免突然改變體位，引起體位性低血壓，特別是夜間。6、現(xiàn)雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐/蹲下或靠墻，呼叫他人幫助。7、病人使用病房及衛(wèi)生間扶手。8、用物放置病人易取處，教會(huì)使用呼叫器。9、給予便器，床上（邊）大小便。10、床檔、使用約束帶、使用助行器。11、要時(shí)協(xié)助病人上、下床，協(xié)助病人如廁。12、免地面積水、濕滑，消除床旁及通道障礙。13、調(diào)至合適高度；及時(shí)鎖上病床及輪椅的輪軸。五、宣教流程1、入院時(shí)主要介紹環(huán)境、院內(nèi)設(shè)施的使用、安全警示牌的含義等。指導(dǎo)病員及家屬掌握預(yù)防跌倒墜床的措施，見前面第四點(diǎn)；示范預(yù)防跌倒墜床的動(dòng)作和操作，評(píng)價(jià)效果。2、據(jù)跌倒墜床評(píng)分選擇再次評(píng)價(jià)的時(shí)間，并做好記錄。六、流程圖入院宣教入院宣教跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估介紹措施示范操作效果評(píng)價(jià)并做好記錄附件2：預(yù)防跌倒宣教單請(qǐng)告知護(hù)士您曾經(jīng)跌倒/墜床的原因，以便做好相應(yīng)的預(yù)防；當(dāng)您服用一些特殊藥物如鎮(zhèn)靜安眠藥等感到頭暈不適時(shí)，應(yīng)暫時(shí)臥床休息，避免下床活動(dòng)致跌倒/墜床；恰當(dāng)使用床擋、走廊扶手、衛(wèi)生間扶手等設(shè)施以防跌倒/墜床。若床檔已拉起，下床時(shí)請(qǐng)先將床檔放下來(lái)，切勿翻越致跌倒/墜床；當(dāng)家屬/陪伴發(fā)現(xiàn)病人有躁動(dòng)、意識(shí)不清時(shí)，請(qǐng)拉起床檔，并通知護(hù)士適時(shí)給予保護(hù)性約束；請(qǐng)將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞；請(qǐng)穿防滑鞋，切勿打赤腳、著硬底鞋、慎穿拖鞋；若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒；病房夜間應(yīng)保持地?zé)糸_啟狀態(tài)，以防下床跌倒/墜床；當(dāng)您需要任何幫助而無(wú)家屬在旁時(shí)，請(qǐng)立即按呼叫器告知護(hù)士；若不慎跌倒/墜床，請(qǐng)盡快通知醫(yī)務(wù)人員，以便及時(shí)處理并可將傷害減至最小。用藥錯(cuò)誤P階段——現(xiàn)狀調(diào)查隨機(jī)抽查神經(jīng)內(nèi)科四個(gè)病區(qū)護(hù)士查對(duì)制度的落實(shí)情況（每周2次，全月共32次）檢查，統(tǒng)計(jì)情況如下：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查對(duì)制度落實(shí)專項(xiàng)檢查表——用藥錯(cuò)誤查對(duì)專項(xiàng)督查表檢查內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分扣分原因1、有身份識(shí)別與腕帶使用制度、無(wú)名患者身份識(shí)別方法與核對(duì)流程（1分）；32322、有患者轉(zhuǎn)科的相關(guān)制度、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程（1分）；32323、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄（1分）；3229神內(nèi)1、2、3本月隨機(jī)檢查過(guò)程均發(fā)現(xiàn)名字有代簽現(xiàn)象。4、有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程，緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（1分）；3231神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士有1名護(hù)士不熟悉開具醫(yī)囑的相關(guān)制度。5、有查對(duì)制度落實(shí)監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制（1分）；3230神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士有2名護(hù)士沒有落實(shí)查對(duì)制度。6、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（1分）；32327、護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕帶”識(shí)別患者身份，腕帶信息準(zhǔn)確、字跡清晰（1分）。3230神內(nèi)1、3本月隨機(jī)檢查8名患者腕帶佩戴情況，六名腕帶合格，佩戴方法正確，神內(nèi)1一名患者腕帶二維碼不清晰，無(wú)法使用PDA掃描，神內(nèi)3一名患者未佩戴腕帶，放置在柜子里。9、診療活動(dòng)時(shí)對(duì)病人實(shí)施兩種以上的識(shí)別方法（讓病人說(shuō)出自己的名字、看腕帶、核對(duì)住院號(hào)、掃描腕帶等）（★）（5分）；160150神內(nèi)2、4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對(duì)制度落實(shí)情況，各均有2名護(hù)士在為患者發(fā)放口服藥前只用了一種方法核對(duì)患者信息。10、操作前、中、后認(rèn)真查對(duì)患者信息、藥品、治療項(xiàng)目是否正確（★）（5分）；160145神內(nèi)2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對(duì)制度落實(shí)情況，其中兩名護(hù)士在為患者靜脈輸液后忘記核對(duì)。神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對(duì)制度落實(shí)情況，其中有1位護(hù)士在操作中沒有進(jìn)行核對(duì)。11、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程（3分）；9690神內(nèi)1、4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士對(duì)患者交接執(zhí)行身份制度和流程時(shí)，各一名護(hù)士不清楚交接流程。12、患者轉(zhuǎn)科前進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估、病情小結(jié)（1分）；3231神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，有1名護(hù)士在患者轉(zhuǎn)科前為對(duì)患者進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估。13、有轉(zhuǎn)科交接登記（1分）；3230神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，有2名護(hù)士在為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接時(shí)登記不全。14、遵醫(yī)囑正確提供治療給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)（3分）；9687神內(nèi)1、2、3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，均有一位護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，對(duì)患者用藥后的觀察和處理不及時(shí)。15、醫(yī)囑每天查對(duì)兩次，護(hù)士長(zhǎng)每周至少參與醫(yī)囑查對(duì)1次（2分）；646416、邀請(qǐng)患者及家屬參與核對(duì)（2分）。6460神內(nèi)1、2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作查對(duì)制度落實(shí)情況，各一名護(hù)士在為昏迷患者行治療前未和家屬核對(duì)調(diào)查結(jié)果：8月份共四個(gè)病區(qū)共進(jìn)行32次護(hù)理查對(duì)落實(shí)情況質(zhì)控檢查，檢查項(xiàng)目總分960分，總扣分是55分。監(jiān)測(cè)指標(biāo)查對(duì)制度落實(shí)腕帶識(shí)別制度落實(shí)制度流程分1767檢查系數(shù)323232未涉及項(xiàng)目分000應(yīng)得分544192224扣分36127實(shí)得分508180218達(dá)標(biāo)率（%）93.493.7596.9監(jiān)測(cè)指標(biāo)查對(duì)制度身份識(shí)別制度流程達(dá)標(biāo)率（%）93.493.7596.9合格率（%）100100100目標(biāo)設(shè)定：改進(jìn)前護(hù)理查對(duì)落實(shí)達(dá)標(biāo)率為93.4%，腕帶標(biāo)識(shí)制度為93.75%，制度流程96.9%，設(shè)定目標(biāo)為改進(jìn)后落實(shí)比率持續(xù)上升，最終達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)100%依上圖所示不足之處，進(jìn)行根因分析討論，原因如下：原因分析：對(duì)查對(duì)制度不重視，操作前未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，身份識(shí)別方法不正確，存在僥幸心理。1、加強(qiáng)查對(duì)制度的落實(shí)：重新認(rèn)真學(xué)習(xí)用藥制度及流程，在制度掌握同時(shí)，規(guī)范靜脈用藥和口服藥發(fā)放的操作流程別是外出患者口服藥的管理，在護(hù)理工作中端正思想，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度；2、責(zé)任護(hù)士和值班護(hù)士工作中要嚴(yán)格要求自己，明確各自的職責(zé)，切忌主觀臆斷，存僥幸心理；3、強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，工作中要有重點(diǎn)，做到統(tǒng)籌安排，同時(shí)嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真巡視病房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；4、護(hù)士長(zhǎng)定期檢查考核，定期組織科室討論問(wèn)題查找原因，采取針對(duì)性整改措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。D階段——擬定措施并實(shí)施1、護(hù)士長(zhǎng)組織科室學(xué)習(xí)查對(duì)制度、身份識(shí)別制度、給藥流程及發(fā)生錯(cuò)誤后的的應(yīng)急處理方法。（自學(xué)）2、護(hù)士操作前嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度及查對(duì)制度，邀請(qǐng)患者共同參與核對(duì)。3、對(duì)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行應(yīng)急演練，爭(zhēng)取人人掌握；新職工要主動(dòng)學(xué)習(xí)并熟悉各種藥物，醫(yī)囑處理流程、藥物配制流程、輸液流程等必須嚴(yán)格落實(shí)雙人查對(duì)，導(dǎo)師嚴(yán)格帶教，掌握工作方法；4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程，交接班時(shí)認(rèn)真查看病房及病人，掌握患者的治療和去向；5、嚴(yán)格實(shí)習(xí)帶教，“放手不放眼”，確保患者安全。C階段——效果確認(rèn)通過(guò)1個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，改進(jìn)后9月份查對(duì)制度及身份識(shí)別制度的掌握及落實(shí)合格率呈持續(xù)上升狀態(tài)：檢查內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分扣分原因1、有身份識(shí)別與腕帶使用制度、無(wú)名患者身份識(shí)別方法與核對(duì)流程（1分）；32322、有患者轉(zhuǎn)科的相關(guān)制度、醫(yī)囑核對(duì)與處理流程（1分）；32323、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄（1分）；3231神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查過(guò)程發(fā)現(xiàn)輸液卡上有未簽字現(xiàn)象4、有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度及澄清流程，緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程（1分）；32325、有查對(duì)制度落實(shí)監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制（1分）；32316、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程（1分）；32327、護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容（1分）；32328、所有住院患者使用“腕帶”識(shí)別患者身份，腕帶信息準(zhǔn)確、字跡清晰（1分）。3230神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名患者腕帶佩戴情況，六名腕帶合格，佩戴方法正確，其余兩名患者腕帶未帶，放于床頭柜。9、診療活動(dòng)時(shí)對(duì)病人實(shí)施兩種以上的識(shí)別方法（讓病人說(shuō)出自己的名字、看腕帶、核對(duì)住院號(hào)、掃描腕帶等）（★）（5分）；160155神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對(duì)制度落實(shí)情況，其中一名護(hù)士在為患者輸液時(shí)只用了一種方法核對(duì)患者信息。10、操作前、中、后認(rèn)真查對(duì)患者信息、藥品、治療項(xiàng)目是否正確（★）（5分）；160145神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對(duì)制度落實(shí)情況，其中兩名護(hù)士在為患者靜脈輸液后忘記核對(duì)。神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作（輸液、輸血、口服給藥等）查對(duì)制度落實(shí)情況，其中有1位護(hù)士在操作后未進(jìn)行核對(duì)。11、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程（3分）；9690神內(nèi)3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士對(duì)患者交接執(zhí)行身份制度和流程時(shí)，有2名護(hù)士未按要求執(zhí)行。12、患者轉(zhuǎn)科前進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估、病情小結(jié)（1分）；3231神內(nèi)1本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，有1名護(hù)士在患者轉(zhuǎn)科前為對(duì)患者進(jìn)行病情及活動(dòng)能力評(píng)估。13、有轉(zhuǎn)科交接登記（1分）；3230神內(nèi)1.3本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，各1名護(hù)士在為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科交接時(shí)登記不全。14、遵醫(yī)囑正確提供治療給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)（3分）；9690神內(nèi)4本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士，其中有2位護(hù)士在為患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，對(duì)用藥后病情觀察和處理不及時(shí)。15、醫(yī)囑每天查對(duì)兩次，護(hù)士長(zhǎng)每周至少參與醫(yī)囑查對(duì)1次（2分）；646416、邀請(qǐng)患者及家屬參與核對(duì)（2分）。6462神內(nèi)2本月隨機(jī)檢查8名護(hù)士操作查對(duì)制度落實(shí)情況，有一位護(hù)士對(duì)表述不清的患者核對(duì)進(jìn)行輸液核對(duì)時(shí)未與家屬確認(rèn)。調(diào)查結(jié)果：9月四個(gè)病區(qū)共進(jìn)行32次護(hù)理查對(duì)落實(shí)情況質(zhì)控檢查，檢查項(xiàng)目總分960分，總扣分是41分。監(jiān)測(cè)指標(biāo)查對(duì)制度落實(shí)腕帶識(shí)別制度落實(shí)制度流程分1767檢查系數(shù)323232未涉及項(xiàng)目分000應(yīng)得分544192224扣分2876實(shí)得分516185218達(dá)標(biāo)率（%）94.996.497.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)查對(duì)制度身份識(shí)別制度流程達(dá)標(biāo)率（%）94.996.497.3合格率（%）100100100神經(jīng)內(nèi)科用藥八九月安全監(jiān)測(cè)專項(xiàng)督查結(jié)果有明顯提高，同期指標(biāo)對(duì)比分析如下：檢查項(xiàng)目查對(duì)制度落實(shí)腕帶識(shí)別落實(shí)制度流程八月93.493.7596.9九月94.996.497.3A階段——處置針對(duì)存在的問(wèn)題和解決方法，形成：根據(jù)不良事件發(fā)生的類型制定相應(yīng)的護(hù)理查對(duì)制度專項(xiàng)督查表；2、二級(jí)指控及護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格落實(shí)每周兩次查對(duì)制度專項(xiàng)檢查并持續(xù)監(jiān)控，每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好信息反饋；3、護(hù)士長(zhǎng)每月組織全科室成員召開護(hù)理安全討論會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題查找原因，采取針對(duì)性的整改措施，杜絕用藥誤等不良事件發(fā)生，確保護(hù)理安全。因PDCA質(zhì)量改進(jìn)只進(jìn)行了1個(gè)月，尚未結(jié)題，但已初見成效，我們將按化工作制度和工作流程來(lái)完成護(hù)理查對(duì)落實(shí)工作，以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。針刺傷P階段——現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查我科護(hù)士職業(yè)暴露情況（每周兩次，全月共8次，隨機(jī)查看1名護(hù)士操作）檢查，統(tǒng)計(jì)情況如下：神經(jīng)內(nèi)科8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表（匯總表）檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）一病區(qū)10551555二病區(qū)1510105510三病區(qū)1010510105四病區(qū)101055105總扣分453525353025八月份神經(jīng)內(nèi)科四個(gè)病區(qū)針刺傷扣分詳表神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周555555第二周500500第三周000500第四周000000總扣分10551555神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周1055555第二周505000第三周050005第四周000000總扣分1510105510神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周5105555第二周500050第三周000500第四周000000總扣分1010510105神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)8月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周555555第二周500050第三周050000第四周000000總扣分101055105監(jiān)測(cè)指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部分未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時(shí)更換未掌握針刺傷處理流程扣分555555檢查系數(shù)323232323232總扣分453525353025扣分比（%）28.12521.87515.62521.87518.7515.625目標(biāo)設(shè)定：設(shè)定目標(biāo)為改進(jìn)后落實(shí)比率持續(xù)上升，最終達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)100%依上圖所示不足之處，進(jìn)行根因分析討論，原因如下：原因分析：護(hù)士對(duì)自我保護(hù)意識(shí)薄弱，操作不規(guī)范，對(duì)職業(yè)暴露不重視垃圾分類過(guò)程中不注意細(xì)節(jié)，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，器盒滿三分之二未及時(shí)更換；薄弱時(shí)段人員緊張，護(hù)士為節(jié)約時(shí)間，在垃圾分類時(shí)動(dòng)作潦草；利器盒設(shè)計(jì)不夠科學(xué)，盒口太小，有些利器不易放進(jìn)盒內(nèi)。D階段——擬定措施并實(shí)施所有護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程，增加安全防范意識(shí)；強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，每個(gè)人都注意工作細(xì)節(jié)，存在不足持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)交接班制度的落實(shí)，各班都要注意環(huán)境衛(wèi)生的交接，每一班都做好自己，確保安全；與后勤聯(lián)系，更換利器盒；目前直接領(lǐng)用大號(hào)利器盒（口徑較大），解決因盒口小利器堆積問(wèn)題；加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化慎獨(dú)精神；防范措施要到位，減少或避免危險(xiǎn)動(dòng)作。C階段——效果確認(rèn)通過(guò)1個(gè)月的持續(xù)改進(jìn)，匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，改進(jìn)后9月份針刺傷監(jiān)測(cè)指標(biāo)扣分比呈持續(xù)下降狀態(tài)：神經(jīng)內(nèi)科九月份針刺傷專項(xiàng)督查表（匯總表）檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）一病區(qū)050050二病區(qū)505000三病區(qū)055000四病區(qū)005500總扣分51015550八月份神經(jīng)內(nèi)科四個(gè)病區(qū)針刺傷扣分詳表神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周000050第四周000000總扣分050050神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周000000第三周505000第四周000000總扣分505000神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周050000第三周005000第四周000000總扣分055000神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)9月針刺傷專項(xiàng)檢查督查表檢查內(nèi)容回套針頭（5分/人）針尖指向身體某部分（5分/人）未分離針頭（5分/人）銳器未裝入專用容器（5分/人）銳器盒未及時(shí)更換（5分/人）未掌握針刺傷處理流程（5分/人）第一周000000第二周005000第三周000500第四周000000總扣分005500監(jiān)測(cè)指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部分未分離針頭銳器未裝入專用容器銳器盒未及時(shí)更換未掌握針刺傷處理流程扣分555555檢查系數(shù)323232323232總扣分51015550扣分比（%）3.1256.259.3753.1253.1250神經(jīng)內(nèi)科八、九月份針刺傷專項(xiàng)督查表對(duì)比監(jiān)測(cè)指標(biāo)回套針頭針尖指向身體某部分未分離針頭銳