醫(yī)學(xué)優(yōu)質(zhì)課件《妊娠合并癥》

妊娠合并癥妊娠合并病毒性肝炎病例資料患者林**，女，33歲，孕3產(chǎn)2，妊娠30+2周，未行產(chǎn)檢，2008年發(fā)現(xiàn)“乙肝大三陽”，未診治。因“乏力16天，全身黃染4天”于15-9-114:45入院。陰道檢查：宮口未開，LOA。查體：T36.9℃，P99bpm，R18次/分，BP98/66mmHg皮膚鞏膜重度黃染，雙下肢重度凹陷性浮腫。

HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBsAb(-)

HBV-DNA定量1.15E+6IU/ml,AFP287.05ng/mlALT527U/L,AST508U/L,ALB24.2g/LTBIL260.8μmol/L,DBIL158.7μmol/LALP277U/L,TBA172.8μmol/L

PT42.4s，APTT97.8s，F(xiàn)bgC0.57g/L臨床檢驗(yàn)

替諾福韋酯抗病毒阿拓莫蘭+思美泰+優(yōu)思弗護(hù)肝、降酶、退黃地塞米松促進(jìn)胎肺成熟硫酸鎂促進(jìn)胎兒中樞神經(jīng)發(fā)育新鮮冰凍血漿+凝血酶原復(fù)合物+纖維蛋白原改善凝血補(bǔ)充白蛋白糾正電解質(zhì)臨床處理09-03患者乏力、納差，計(jì)算力下降，認(rèn)知力、定向力正常查體：血壓98/56mmHg，神清胎心下降，最低至55次/分，可恢復(fù)皮膚鞏膜重度黃染，球結(jié)膜輕度水腫撲翼樣震顫陽性化驗(yàn)：ALT366U/L,AST299U/L,ALB24.4g/LTBIL253.4μmol/L,DBIL154μmol/LALP244U/L,TBA197.5μmol/L

病情進(jìn)展肝功受損+計(jì)算力下降+撲翼樣震顫（+）考慮肝衰竭合并肝性腦病治療：原治療+門冬氨酸鳥氨酸+乳果糖，適當(dāng)利尿治療急診行剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，終止妊娠臨床處理2015-9-322:15行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+全子宮切除術(shù)+盆腔引流術(shù)”，術(shù)中出血約1000mL術(shù)后入SICU監(jiān)護(hù)藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸替諾福韋酯抗病毒，阿拓莫蘭+思美泰+優(yōu)思弗護(hù)肝，新鮮冰凍血漿+凝血酶原復(fù)合物改善凝血功能，NE維持血壓，補(bǔ)充白蛋白，藥物止血等對(duì)癥支持治療臨床處理病情變化09-0603:00患者突然出現(xiàn)BP61/48mmHg，HR26bpm予胸外按壓、升壓、擴(kuò)容急查床邊心電圖示：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低心臟超聲示:1.左室搏動(dòng)幅度普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)減低，多考慮左心衰可能；2.肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流（輕度），二尖瓣反流（重度）；3.左房增大09-0709：00搶救無效死亡病情進(jìn)展1.慢加急性肝衰竭2.慢性乙型病毒性肝炎3.早產(chǎn)4.孕3產(chǎn)3，妊娠30+2周，剖宮產(chǎn)最后診斷肝衰竭2005年，美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）《2005AASLD急性肝衰竭指南》

肝衰竭是以黃疸、肝性腦病、腹水和凝血機(jī)制障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，由嚴(yán)重肝臟損害誘發(fā)，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的失代償。此患者入院時(shí)已有黃疸、肝性腦病凝血機(jī)制障礙等肝衰竭表現(xiàn)在我國(guó)，引起肝衰竭的最常見病因是肝炎病毒病毒性肝炎發(fā)生急性肝衰竭（acutehepatitisfailure）即為重癥肝炎，亦稱爆發(fā)性肝炎常迅速發(fā)生嚴(yán)重肝功能不全、凝血酶原活動(dòng)度降至40%以下、血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下降（膽-酶分離）、膽堿酯酶活性顯著降低等表現(xiàn)此患者入院后查凝血功能PT%持續(xù)維持在40以下出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象肝衰竭膽酶分離現(xiàn)象此患者7年乙肝大三陽病史，8-15開始出現(xiàn)乏力，伴雙下肢凹陷性水腫8-28開始出現(xiàn)身目黃染，皮膚輕度瘙癢，大便白色，刷牙時(shí)出現(xiàn)牙齦出血肝衰竭妊娠合并HbV感染妊娠期肝內(nèi)血循環(huán)量相對(duì)較少，ALB、血糖、糖原儲(chǔ)備均較非孕期低，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢復(fù)；妊娠期雌激素水平顯著升高，加重肝臟負(fù)擔(dān)；妊娠期新陳代謝旺盛，母、兒的代謝及解毒均由母體肝臟完成，肝臟負(fù)擔(dān)較非孕期明顯加重；造血微環(huán)境改變脾亢血小板減少產(chǎn)后出血低白蛋白血癥貧血胎兒營(yíng)養(yǎng)不足SGA早產(chǎn)白細(xì)胞減少免疫功能缺陷免疫功能下降各種感染肝功能異常血管活性物激素滅活妊娠高血壓HBV感染妊娠合并HbV感染（發(fā)生于妊娠各期，尤于孕晚期多見）急性起病，黃疸出現(xiàn)早身目黃染，大便陶土色

消化道癥狀明顯納差

出血傾向，甚至DIC牙齦出血，術(shù)中滲血不止

精神神經(jīng)癥狀定向力+計(jì)算力障礙+撲翼樣震顫（+）肝腎綜合征肝濁音界，腹水肝觸診不滿意，雙下肢重度水腫

肝臭

妊娠合并重癥肝炎臨床表現(xiàn)血清病毒：HBsAg+，HBcAb+，HBeAg+，HBV-DNA+膽紅素升高：TBIL≥171μmol/L或每天上升≥

17.1μmol/L血酶學(xué)：早期AST/ALT＜1，晚期AST/ALT＞1，膽酶分離低蛋白血癥：血清白蛋白＜25g/L，白/球蛋白倒置血氨水平：血氨≥117μmol/LA/G倒置妊娠合并重癥肝炎輔助檢查凝血功能：PT%＜40%，PT延長(zhǎng)＞3s，PTT延長(zhǎng)＞10sPLT動(dòng)態(tài)下降，F(xiàn)DP增多，D-二聚體增加腎功能測(cè)定：尿量＜400ml，甚至100ml,尿素氮及肌酐驟升肝臟B超：肝臟縮小，腹水征（+）肝臟穿刺檢查：肝細(xì)胞廣泛壞死，結(jié)構(gòu)破壞殘留網(wǎng)狀支架及血竇妊娠合并重癥肝炎輔助檢查結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，一般出現(xiàn)以下3點(diǎn)可基本確立重癥肝炎：嚴(yán)重消化道癥狀；PTA<40％；血清STB>171．0μmol／L。妊娠合并重癥肝炎診斷1.一般處理：絕對(duì)臥床休息，持續(xù)吸氧以糾正低氧血癥，留置長(zhǎng)期導(dǎo)尿管者嚴(yán)格消毒隔離及無菌制度，防止交叉感染及院內(nèi)感染2.補(bǔ)充熱量、糾正低血糖:低脂肪、低蛋白、高糖流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,補(bǔ)充維生素及輔酶A3.保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡4.防止肝昏迷

降血氨：精氨酸、乙酰谷氨酰胺、門冬氨酸氨基酸治療：支鏈氨基酸減少腸道內(nèi)氨等毒性產(chǎn)物：卡那霉素抑制菌，NS或弱酸液體灌腸其他：胎肝細(xì)胞懸液，高壓氧，血液灌流妊娠合并重癥肝炎處理5.防止腎功能衰竭：補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上及時(shí)利尿6.嚴(yán)防出血：補(bǔ)充凝血因子，凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原等7.防止DIC8.預(yù)防感染9.防止肝腎綜合征：積極治療原發(fā)病，維持血容量和正常尿量10.促肝細(xì)胞再生，防止肝細(xì)胞壞死：胰高糖素+胰島素療法肝刺激生長(zhǎng)因子人工肝支持治療妊娠合并重癥肝炎處理早孕患者待病情穩(wěn)定后，施行人工流產(chǎn)中晚期妊娠一旦發(fā)生肝功能衰竭，選擇恰當(dāng)機(jī)會(huì)終止妊娠可提高搶救孕婦的成功率積極治療后采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，以提高母嬰成活妊娠合并重癥肝炎產(chǎn)科處理胎兒娩出后注射宮縮劑，使胎盤自行娩出出血難以控制者及時(shí)行子宮切除持續(xù)硬膜外麻醉，禁用嗎啡類鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑經(jīng)產(chǎn)婦或臨產(chǎn)后情況順利經(jīng)陰道分娩者，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)傷和產(chǎn)后出血妊娠合并重癥肝炎產(chǎn)科處理剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)越早越佳，在未發(fā)生凝血機(jī)制異常之前進(jìn)行病情惡化出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肝性腦病、肝腎綜合征、心衰、肺水腫等時(shí)緊急剖宮產(chǎn)尚有可能挽救孕婦生命出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥如胎兒窘迫和胎盤早剝等時(shí)終止妊娠妊娠合并重癥肝炎產(chǎn)科處理最重要的是定期產(chǎn)檢常規(guī)行血清病原學(xué)檢查，定期復(fù)查肝功及早干預(yù)，阻斷慢性HBV感染發(fā)展成為肝衰竭妊娠合并重癥肝炎預(yù)防中國(guó)是乙型肝炎的中高流行區(qū)妊娠合并重癥肝炎預(yù)防LiangX,etal.Vaccine2009;27:6550-6557LiangX,etal.JInfectDis2009;200:39-47目前我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%妊娠合并重癥肝炎預(yù)防宮內(nèi)感染胎兒在分娩前在母親的子宮內(nèi)即被乙肝病毒所感染產(chǎn)時(shí)感染母親生產(chǎn)過程中，嬰兒接觸乙肝病毒陽性母親的血液或體液而被感染產(chǎn)后感染出生后母兒日常生活密切接觸中的傳播血液傳播輸血、血制品、微量血液母嬰傳播HBV由母親傳播給其嬰兒性接觸傳播

乙肝是性接觸疾病（STD）妊娠合并重癥肝炎預(yù)防孕期感染內(nèi)科和產(chǎn)科規(guī)范化管理出生后即實(shí)施聯(lián)合免疫孕前選擇合適妊娠時(shí)機(jī)妊娠合并重癥肝炎妊娠管理1、妊娠時(shí)機(jī)：肝功能始終正常：正常妊娠,定期檢測(cè)肝功及病毒載量肝功能異常：經(jīng)治療后恢復(fù)正常，停藥6個(gè)月以上復(fù)查正?？扇焉?、孕前抗病毒治療:治療方案同一般人群干擾素：抑制胎兒生長(zhǎng)，須避孕核苷（酸）類似物：致畸作用，須避孕LAM/TBV/TDF+妊娠，可于充分溝通下，繼續(xù)原方案治療妊娠合并重癥肝炎妊娠管理定期產(chǎn)檢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每月監(jiān)測(cè)肝功能首次產(chǎn)檢包括HBV血清學(xué)標(biāo)志物+HBV-DNA+肝臟超聲孕26~28w復(fù)查HBV-DNA服藥期間每4~8w及臨產(chǎn)前復(fù)查HBV-DNAHBV高復(fù)制孕婦孕晚期（我院28w）服用AM/LdT/TDF藥物可有效抑制HBV復(fù)制，提高母嬰阻斷成功率妊娠合并重癥肝炎妊娠管理SakarM,TerraultN.HEPATOLOGY2014;60:448-451.是否HBsAg+孕婦肝纖維化ALT顯著升高孕26-28周檢測(cè)HBVDNA妊娠期啟動(dòng)或繼續(xù)TDF治療；若正在服用LAM或TBV且HBVDNA測(cè)不出，妊娠期繼續(xù)治療；使用非B類藥物，改替諾福韋繼續(xù)治療HBVDNA<106IU/mL*HBVDNA>106IU/mL*繼續(xù)監(jiān)測(cè)嬰兒免疫接種母乳喂養(yǎng)妊娠28周啟動(dòng)NUCs產(chǎn)后4~12w停藥母乳喂養(yǎng)者立即停藥妊娠合并重癥肝炎妊娠管理《慢性乙型肝炎防治指南》建議：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗后，可母乳喂養(yǎng)建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血；母親肝功能異常者；新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者母親HBeAg陽性，且HBV-DNA≥106拷貝/ml，應(yīng)告知母乳喂養(yǎng)可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南.中國(guó)肝臟病雜志:電子版,2011,3(1):40-56.妊娠合并重癥肝炎妊娠管理妊娠合并糖尿病在美國(guó)的發(fā)生率為2%～5%我國(guó)的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢(shì)GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加GDM的流行病學(xué)糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病概念妊娠合并糖尿病的近期影響對(duì)胚胎及胎兒的影響對(duì)新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發(fā)育成熟延遲產(chǎn)傷早產(chǎn)低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p101-114GDM對(duì)胎兒的長(zhǎng)期影響單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍8歲時(shí)體重較正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74病史具有糖尿病的高危因素：糖尿病家族史孕婦：肥胖，年齡≥35，糖尿量異常史，PCOS妊娠分娩史：無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史、胎兒畸形史等本次妊娠因素：胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)VVC臨床表現(xiàn)無癥狀警惕：妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者PGDM的診斷妊娠前已確診糖尿病妊娠前未進(jìn)行血糖檢查，達(dá)到以下任何一項(xiàng)：OGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L典型高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%，但不推薦常規(guī)用HbA1c進(jìn)行糖尿病篩查或GDM的診斷尚未診斷PGDM或GDM的孕婦孕24-28周GDM篩查75gOGTT試驗(yàn)以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/LGDM高危因素或資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常GDM診斷成立合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及FGR如何實(shí)現(xiàn)處理？基本治療方案糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐前、夜間及FPG3.3–5.6mmol/L餐后2h≤6.7mmol/L特殊情況下可測(cè)餐后1h≤7.8mmol/L餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L夜間≥3.3mmol/LHbA1c<5.5%HbA1c<6.0%妊娠期血糖控制目標(biāo)無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。妊娠早期勿過于嚴(yán)格，避免低血糖飲食治療保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療胰島素品種CFDA批準(zhǔn)的藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素短效胰島素短效人胰島素中效胰島素NPH等長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素胰島素治療胰島素治療需要胰島素治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子年齡＞30歲糖尿病家族史孕前肥胖（BMI≥30kg/m^2）GDM史早發(fā)GDM（＜24周）空腹靜脈血糖水平（≥5.3mmol/l）診斷時(shí)HbA1c≥5.5%（≥37mmol/mol）隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，尤其夜間妊娠晚期胰島素需要量減少可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠胰島素治療妊娠期糖尿病酮癥酸中毒小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴每1-2小時(shí)復(fù)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L胰島素+生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L胰島素+5%葡萄糖鹽水酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射及時(shí)補(bǔ)鉀孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖每周檢查一次直至妊娠第10周妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖每周檢查一次直至妊娠第10周妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次注意血壓、水腫、尿蛋白情況注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測(cè)必要時(shí)及早住院分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)期待近預(yù)產(chǎn)期（38-39周）后終止妊娠提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征分娩期處理一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素手術(shù)日停止皮下注射胰島素小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3-4g葡萄糖加1U胰島素，按每小時(shí)2-3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注每1-2h測(cè)血糖一次維持血糖6.67-10.0mmol/L分娩期處理隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3-1/2，根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整多數(shù)在產(chǎn)后1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平產(chǎn)后6周-12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者產(chǎn)后處理產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后FPG反復(fù)>7.0mmol／L，應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專科治療產(chǎn)后隨訪：DM孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群建議所有GDM婦女產(chǎn)后6～12周行OGTT等妊娠合并心臟病

發(fā)生率：1-4%;死亡率：2%左右；占孕產(chǎn)婦死亡中的順位在孕產(chǎn)婦死亡原因中占第2位間接產(chǎn)科死亡原因中排第1位妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥

發(fā)生率及死亡率患者，女，28歲，入院日期2012-7-8主訴：間斷性發(fā)熱一月，伴氣促半月余現(xiàn)病史：一個(gè)月前感冒后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37至39.7度，伴咳嗽、咳痰，痰為大量白色粘液痰，伴雙下肢中度浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)：白細(xì)胞14.15*10^9/L，中性粒百分比86.80%，診斷為急性上呼吸道感染，予青霉素抗感染治療4天，體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞為13.96*10^9/L，中性粒百分比81.0%，遂出院。病例資料半月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，伴雙下肢浮腫加重，血培養(yǎng)回報(bào)：綠色鏈球菌。下一步？病例資料心臟彩超：左室輕度增大，主動(dòng)脈瓣病損，主動(dòng)脈瓣中強(qiáng)回聲團(tuán)：考慮為贅生物形成，予利尿及青霉素抗感染治療3天后氣促加重，端坐呼吸，不能平臥，發(fā)熱38.5℃東莞東華醫(yī)院：青霉素+阿奇霉素治療5天效果欠佳轉(zhuǎn)我院病例資料

1.血容量增加:平均增加1500ml,30-45%;6周開始,20周后加速，32-34周高峰妊娠期心血管變化(一)妊娠期2血液動(dòng)力學(xué)改變:

血液稀釋心率加快心排出量增加20-40%下腔靜脈壓增加

->仰臥綜合征妊娠期心血管變化(一)妊娠期3機(jī)械性增加心臟負(fù)擔(dān)心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心臟位置改變(向左上移位)妊娠期心血管變化(一)妊娠期I程:陣發(fā)性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循環(huán)↑，外周阻力↑，腹壓上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周圍循環(huán)衰竭妊娠期心血管變化(二)分娩期產(chǎn)后3天：血容量↑（子宮血流,下腔靜脈,組織水分）

①妊娠32—34周后②分娩期③產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，極易發(fā)生心率衰竭妊娠期心血管變化(三)產(chǎn)褥期心衰→缺氧→→FGR(10—20%）→胎兒窘迫→早產(chǎn)（15—25%）→圍產(chǎn)兒死亡（3—10%）心臟病對(duì)妊娠的影響（一）結(jié)構(gòu)異常性心臟病先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、心包病和心臟腫瘤等（二）功能異常性心臟病各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常，包括快速型和緩慢型心律失常（三）妊娠期特有的心臟病主要有妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產(chǎn)期心肌病妊娠合并心臟病分類先天性心臟?。?5-50%）風(fēng)濕性心臟?。?0-50%）妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病心律失常貧血性心臟病心肌炎等妊娠期心臟病種類及順序癥狀：心慌氣短:孕6個(gè)月勞累后可出現(xiàn)咯血發(fā)紺：無體癥：脈搏：↑10次/分，≤100次/分;

休息后可恢復(fù)肝脾大：無肺底羅音:深吸氣后可消失雜音:Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣

診斷(一)妊娠期生理性變化輔助檢查：X線檢查:心臟呈橫位心電圖:電軸左傾偶見功能性心率紊亂超聲心動(dòng):未見異常診斷(一)妊娠期生理性變化癥狀：心慌氣短孕前、或孕早期出現(xiàn)咯血發(fā)紺:可有體癥：脈搏:>100次/分休息后不恢復(fù)肝脾大:可有肺底羅音:持續(xù)存在雜音:*收縮期III-IV級(jí)粗糙雜音舒張期雜音或有震顫診斷(二)妊娠期病理性變化

X線檢查:心界擴(kuò)大，個(gè)別心室或心房擴(kuò)大心電圖:嚴(yán)重心律失常，心肌障礙改變超聲心動(dòng):有改變?cè)\斷(二)妊娠期病理性變化心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖影像學(xué)檢查：包括X線、CT和MRI檢查血生化檢測(cè)：心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白、腦鈉肽、其他（血常規(guī)、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體等）心導(dǎo)管及心血管造影診斷(三)輔助檢查心力衰竭缺血性心臟?。ú坏湫偷男慕g痛）肺栓塞肺部疾病嚴(yán)重的貧血鑒別診斷呼吸困難運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛冠心病心絞痛主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚型心肌病靜息時(shí)胸痛心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心包炎胸膜炎帶狀皰疹鑒別診斷胸痛由于一過性腦供血不足造成的意識(shí)喪失癲癇心律失常體位性低血壓重度的二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚梗阻性心肌病鑒別診斷暈厥早搏陣發(fā)性房顫陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速甲亢嚴(yán)重貧血鑒別診斷心悸Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)輕度受限制，活動(dòng)后心悸、氣短，休息時(shí)無癥狀Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯限制，輕微活動(dòng)即感不適；以往有過心衰史患者Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難表現(xiàn)診斷(三)心功能分級(jí)心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞常見并發(fā)癥休息時(shí)心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活動(dòng)即感胸悶、氣短、心悸;夜間憋醒、端坐呼吸;肺底少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失常見并發(fā)癥早期心衰識(shí)別確定心臟病類型，嚴(yán)重程度評(píng)估心功能，是否可以妊娠明確可否通過手術(shù)、藥物矯正畸形,改善心功能遺傳咨詢?nèi)焉锖喜⑿呐K病的管理孕前咨詢有下列情況時(shí)應(yīng)避孕，已懷孕者應(yīng)早期終止Ⅲ～Ⅳ，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)曾經(jīng)Ⅲ～Ⅳ經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)而又復(fù)發(fā)者有心衰史近期有感染性心內(nèi)膜炎或活動(dòng)性風(fēng)濕熱合并其他內(nèi)科疾病如慢性腎炎、高血壓、糖尿病風(fēng)心病伴肺動(dòng)脈高壓，慢性房顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯先心病有明顯發(fā)紺或肺動(dòng)脈高壓先天性主動(dòng)脈狹窄，分娩時(shí)易發(fā)生主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或腦瘤破裂的危險(xiǎn)