痛風(fēng)醫(yī)療成本20020

痛風(fēng)醫(yī)療成本20020[復(fù)制]本問卷目的在于了解您在診治“痛風(fēng)”的過程中的花費，以便于分析更加經(jīng)濟的疾病管理方式。本問卷不記名，不會泄露您的隱私，答案無對錯之分，如實填寫即可，謝謝您的合作！1.最近一個月，您是否因“痛風(fēng)”而住院治療？[單選題]*○是○否2.本次住院，您是否在“華西醫(yī)院”？[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個選項3.本次住院，您的相關(guān)花費[矩陣文本題]*藥品費________________________檢查化驗費________________________治療費________________________護理費________________________床位費________________________其他住院費用________________________總費用________________________依賴于第2題第2個選項4.本次住院，您的以下費用大約多少元[矩陣文本題]*請職業(yè)陪護的花費________________________交通費________________________營養(yǎng)費________________________餐飲費________________________其他相關(guān)費用________________________依賴于第1題第1個選項5.最近一個月，您是否因“痛風(fēng)”而看門診醫(yī)生？[單選題]*○是○否6.您所選擇的門診類型是[單選題]*○華西醫(yī)院門診○其他醫(yī)院門診○網(wǎng)絡(luò)門診○私人門診○其他依賴于第5題第1個選項7.本月中，您門診就診的花費[矩陣文本題]*掛號費________________________藥品費________________________檢查化驗費________________________依賴于第5題第1個選項8.本月中，您應(yīng)門診就診而產(chǎn)生的相關(guān)費用[矩陣文本題]*交通費用________________________餐飲費用________________________住宿費用________________________其他費用________________________9.最近一個月，您是否因痛風(fēng)而自行購買藥品？[單選題]*○是○否10.您自行購藥的途徑是：[單選題]*○醫(yī)院藥房○網(wǎng)絡(luò)藥店○非醫(yī)院的藥房依賴于第9題第1個選項11.最近一個月，您自行購藥花費

元[填空題]*_________________________________依賴于第9題第1個選項12.最近一個月，您是否因“痛風(fēng)”而中斷工作或請假？[單選題]*○是○否13.最近一月，您因“痛風(fēng)”而中斷工作或請假

天[填空題]*_________________________________依賴于第12題第1個選項14.最近一個月，主要照顧您的家屬是否因照顧您而中斷工作或請假？[單選題]*○是○否15.最近一月，主要照顧您的家屬因照顧您而中