自體動靜脈內瘺成形術及并發(fā)癥處理-白亞飛

AVF成形術及并發(fā)癥處理海南省人民醫(yī)院血液凈化中心白亞飛2023/12/221概述一、血管通路的類型二、血管通路目前面臨的問題三、AVF的建立四、AVF術后常見問題五、AVF術后評估與監(jiān)測六、AVF并發(fā)癥2023/12/222圍手術期定義是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復。包含手術前、手術中及手術后的一段時間。具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止。自體動靜脈內瘺術的定義自體動靜脈內瘺術arteriovenousfistula

簡稱AVF，是指通過外科手術的方式，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，以保證血液透析所需的血流量、并便于血管穿刺，從而建立血液透析的體外循環(huán)。一、目前血管通路主要類型2023/12/225無隧道和滌綸套導管（non-cuffedcatheterNCC）帶隧道帶滌綸套導管（tunnel-cuffedcatheterTCC）目前血管通路類型

自體動靜脈內瘺（autogenousarteriovenousfistulaAVF）

移植物動靜脈內瘺（arteriovenousgraftAVG）中心靜脈導管（centralveincatheterCVC）2023/12/226二、血管通路目前面臨的問題高血壓腎病ANCA相關性腎炎透析齡延長狼瘡性腎病糖尿病腎病高齡2023/12/227二、血管通路目前面臨的問題1、及時發(fā)現(xiàn)血管通路并發(fā)癥2、及時處理血管通路并發(fā)癥3、如何保持血管通路的長期通暢4、建立長期的隨訪體系5、醫(yī)護人員、患者的依從性三、AVF建立的禁忌癥

禁忌癥a、Allen試驗陽性者，禁做端端吻合b、預期壽命＜3個月c、術區(qū)存在感染或大面積燒傷d、明顯凝血功能障礙者e、心力衰竭不能糾正者、低血壓患者f、意識障礙不能配合者g、嚴重中心靜脈狹窄、血栓或閉塞者h、同側中心靜脈留置導管、起搏器等2023/12/228三、AVF建立前的血管保護

術前血管保護：建議從CKD3期即開始進行上肢血管保護教育①、住院患者佩戴醫(yī)學警示手環(huán)；②、避免不必要的上肢靜脈穿刺輸液（尤其是CKD4-5期患者），避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或PICC等，如確需要上肢靜脈穿刺，可考慮手背靜脈；③、對血管條件較差的患者可提前進行束臂握球鍛煉；④、對上肢皮膚有病變的患者應盡早給予相應治療。2023/12/229中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.三、AVF建立的術前評估2023/12/2210病史物理檢查輔助檢查三、AVF建立的術前評估病史糖尿病病史、（中心）靜脈穿刺置管史、起搏器置入史；充血性心力衰竭、心臟瓣膜?。煌庵苎芗膊?；接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史；合并腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病；皮膚病、乳腺癌根治術；吸煙史；上肢、頸部及胸部外傷或手術史等。既往血管通路史、腫瘤放化療史。2023/12/2211中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.三、AVF的術前評估物理檢查動脈系統(tǒng)：雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試驗；靜脈系統(tǒng)：流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性（綁扎止血帶后檢查），中心靜脈是否存在狹窄征象（水腫、側枝循環(huán)、既往中心靜脈或外周靜脈留置疤痕）。2023/12/2212中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.三、AVF建立的術前評估輔助檢查超聲檢查：動靜脈直徑與通暢性、動脈血流量、動脈硬化程度、靜脈可擴張性、靜脈距皮膚距離；建議AVF最小的動脈內瘺應≥1.5mm，靜脈內徑≥2mm（束臂后）。DSA：必要時行血管造影。對于尚有一定殘余腎功能的患者檢查治療前需評估造影劑對殘腎功能的影響。心臟系統(tǒng)：左心室射血分數(shù)＜30%的患者不建議行AVF。2023/12/2213中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.2023/12/2214三、AVF上肢血管解剖三、AVF術式端端吻合端側吻合側側吻合2023/12/2215吻合方式常用血管和部位三、AVF建立常用血管

橈動脈-頭靜脈橈動脈-正中靜脈肱動脈-正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈

橈動脈-貴要靜脈（轉位）尺動脈-貴要靜脈橈動脈-頭靜脈延伸支（鼻咽窩內瘺）2023/12/2218三、AVF血管縫合方式間斷縫合連續(xù)縫合2023/12/2219三、AVF手術原則

先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端；先自體血管后移植血管；先一般后特殊。2023/12/2220四、AVF術后常見問題滲血（縫合因素、術側肢體過度用力、抗凝）震顫消失（縫合壓迫、血管痙攣、包扎過緊）腫脹（中心靜脈狹窄、局部滲血、包扎過緊）血栓（自身血管條件差、手術操作問題、局部壓迫）手術操作問題：損失內膜、動作粗暴至血管痙攣、吻合口對位不齊、靜脈成角扭轉、補針導致血管狹窄。局部壓迫：包扎過緊、局部血腫壓迫、體位不當致內瘺受壓2023/12/2221

五、AVF術后評估與監(jiān)測

AVF成熟的判斷AVF自然血流量＞500ml/min穿刺段靜脈內徑≥5mm距皮深度＜6mm能夠滿足每周三次透析穿刺AVF的穿刺時機建議最好AVF術后8-12周以后開始穿刺使用，特殊情況也要至少1個月；如果采用套管針穿刺，可提前到術后2-3周。2023/12/2222中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

五、AVF術后評估與監(jiān)測

AVF的監(jiān)測：①物理檢查：建議每次透析時均進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內瘺雜音及震顫強弱與性質、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫止血時間是否延長，以及搏動增強實驗、舉臂實驗等；②超聲檢查建議每月一次；③通路血流量監(jiān)測每月一次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)，每三個月一次；⑤間接或直接的靜態(tài)靜脈壓檢測，每三個月一次；⑥有條件的單位建議檢測雙上肢指肱指數(shù)、指端動脈壓及外周血氧飽和度以提高通路相關性缺血綜合征早期診斷，建議每三月一次。2023/12/2223中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

五、AVF術后評估與監(jiān)測

2023/12/2224中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

五、AVF術后評估與監(jiān)測

舉臂抬高實驗2023/12/2225

六、AVF常見并發(fā)癥

①血管狹窄②急性血栓形成③靜脈高壓征④動脈瘤⑤高輸出量心衰⑥通路缺血性缺血綜合征⑦感染2023/12/2226中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

①血管狹窄任何物理檢查、血流量測定或靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學檢查，包括：超聲、CTA、DSA，其中DSA是診斷金標準。干預指證：局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況：內瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降；以及AVF出現(xiàn)異常體征等。干預方法：PTA（DSA或超聲引導下）、外科手術。2023/12/2227中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

①血管狹窄的治療2023/12/2228

六、AVF常見并發(fā)癥

②急性血栓形成急性血栓形成好發(fā)于吻合口附近及內瘺流出道；干預措施：一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導管取栓；手術切口取栓；內瘺重建等。同時應注意治療/去除血栓形成的病因/誘因。2023/12/2229中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

②急性血栓形成的治療2023/12/2230AVF血栓的介入治療2023/12/2231女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天”于2018-10-26入院，診斷：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。擬行PTA手術造影發(fā)現(xiàn)橈動脈近心端狹窄，遠心端血栓形成并閉塞AVF閉塞介入治療2023/12/2232女性，47歲，因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天”于2018-10-26入院，診斷：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。術后造影

六、AVF常見并發(fā)癥

③靜脈高壓征如內瘺成形術后2周仍有肢端水腫，或內瘺使用過程中出現(xiàn)內瘺側肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應行影像學檢查評價中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、MRA、DSA等，DSA是金標準。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA。以下情況時可考慮支架植入：①血管成形術后彈性回縮(殘余狹窄超過50%)；②3個月以內狹窄復發(fā)。PTA失敗可結扎內瘺緩解靜脈高壓癥狀。2023/12/2233中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

③靜脈高壓征治療術前造影、擴張后造影、支架植入后造影

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六、AVF常見并發(fā)癥

④動脈瘤定義：自體內瘺靜脈在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層，瘤體內徑常超過相鄰正常血管內徑3倍以上、且內徑＞2cm。動脈瘤好發(fā)部位：可發(fā)生于吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道甚至血管全程。處理指征：皮膚受損變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓形成影響內瘺血流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。2023/12/2235中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

④動脈瘤處理措施小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位推薦外科手術重建。②穿刺部位：外科手術包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤體后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間置人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內瘺高流量有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入，再狹窄時應行外科手術治療。2023/12/2236中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

④動脈瘤的治療2023/12/2237

六、AVF常見并發(fā)癥

④動脈瘤的治療2023/12/2238

六、AVF常見并發(fā)癥

⑤高輸出量心衰動靜脈內瘺會增加心臟負擔，高流量內瘺在合并基礎心臟疾病患者可能會導致高輸出量心力衰竭。高流量內瘺的定義：臨床可用內瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput，CO)比值評估內瘺相關的心血管風險：當Qa≥1500ml/min和/或Qa/CO≥20%時稱為高流量內瘺。處理方法：通常采用減少內瘺血流量的方案，包括縮窄內瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細的移植物血管)、建立旁路減流、結扎內瘺等。2023/12/2239中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

⑤高輸出量心衰對于Qa≥1500ml/min和/或Qa/CO≥20%但暫無心臟負荷過大相關癥狀的患者應常規(guī)每3個月1次檢查胸片、心臟多普勒超聲評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內徑、左心室體積和射血分數(shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。2023/12/2240中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

⑥通路缺血性缺血綜合征透析通路相關性肢端缺血綜合征(hemodialysisaccessinduceddistalischemia,HAIDI)指動靜脈內瘺建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)壞死。CDU、CTA、DSA、內瘺限流后血供改善情況、指肱指數(shù)(DBI＜0.6)等可用于HAIDI的客觀評價。2023/12/2241中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019,18(6):365-381.

六、AVF常見并發(fā)癥

⑥通路缺血性缺血綜合征臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將HAIDI分為4