心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理

心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理

心外科手術(shù)團隊其他麻醉體外循環(huán)ICU護理心外科醫(yī)師核心地位體外循環(huán)和外科外科醫(yī)生為核心體外循環(huán)為保障相互理解密切配合共同提高如何實現(xiàn)：令你滿意的體外循環(huán)臨床管理人員選拔培訓繼續(xù)教育物品選取經(jīng)濟實惠的耗材完善設(shè)施“多一分錢投入，多一份回報〞體外循環(huán)物品準備體外循環(huán)機氧合器、動脈微栓過濾器、管道、氧氣源變溫水箱人工腎〔血液過濾器〕空氧混合器靜脈血氧飽和度儀自體血液回收機〔cellsaver〕根底設(shè)施完善設(shè)施五泵頭—必需六泵頭—最正確當今主流體外循環(huán)機鼓泡氧合器VS進口或國產(chǎn)膜肺空氧混合器

VS純氧吸入體外循環(huán)建立平安〔欲速則不達〕管路正反泵壓靜脈引流平穩(wěn)心臟跳動方便游離體外循環(huán)術(shù)中管理-靜脈引流影響因素插管位置插管尺寸灌注流量過敏反響評價指標中心靜脈壓回流室液面體外循環(huán)術(shù)中管理-平均動脈壓影響因素年齡：新生兒 20~30mmHg嬰幼兒 30~50mmHg中老年、高齡50~70mmHg病種：紫紺、非紫紺溫度：淺低、中低、重低灌注流量：高、中、低體外循環(huán)術(shù)中管理-平均動脈壓處理新生兒和嬰幼兒依賴流量，慎用血管活性藥物高齡、術(shù)前高血壓、糖尿病病史患者依賴壓力，全流量+血管活性藥意外動脈插管位置處理PDA體外循環(huán)術(shù)中管理-灌注流量全流量標準新生兒：150-200ml/kg嬰幼兒：100-150ml/kg兒童：80-100ml/kg成年人：50-80ml/kg分類全流量中流量低流量停循環(huán)與不同溫度匹配監(jiān)測指標靜脈血氧飽和度乳酸血氣體外循環(huán)術(shù)中管理-灌注流量意義灌注壓的根底保護機體重要臟器功能提供無血術(shù)野選擇性腦灌注成人5-8ml/kg/min嬰幼兒20-40ml/kg/min

體外循環(huán)術(shù)中管理-溫度種類常溫〔34~36℃〕淺低溫〔28~32℃〕中低溫〔25~28℃〕深低溫〔20~25℃〕管理原則能不降溫則不降溫注意溫差〔鼻咽溫和直腸溫〕與灌注流量匹配體外循環(huán)術(shù)中管理-血液稀釋血液稀釋原則輕紫患兒：紅細胞懸液多+血漿少+白蛋白中紫患兒：紅細胞懸液少+血漿多+白蛋白重紫患兒：紅細胞懸液少或無+血漿多或全+白蛋白(術(shù)前或術(shù)中放血〕預期的紅細胞壓積轉(zhuǎn)中：20%~27%

轉(zhuǎn)后：≥35%預期的膠體滲透壓轉(zhuǎn)中：12~14mmHg

轉(zhuǎn)后：≥18mmHg體外循環(huán)術(shù)中管理-血液稀釋預期的轉(zhuǎn)流中溫度淺度低溫〔>28℃〕：紅細胞壓積27%-30%中度低溫〔25~28℃〕：紅細胞壓積25%-27%深度低溫〔<25℃〕：紅細胞壓積20%-25%意義：緩解因低溫時血液粘滯度增加給機體帶來的不利影響防止血紅蛋白尿的發(fā)生體外循環(huán)術(shù)中管理-心肌保護心肌保護液St.Thomas晶體停搏液含血停搏液HTK(Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate)液外科手術(shù)操作血管活性藥物的應用體外循環(huán)術(shù)中管理-心肌保護HTK液特點含有三種氨基酸、低鉀、低鈉、無鈣僅行單次冠狀動脈灌注〔缺血2小時)減少反復灌注引起未成熟心肌發(fā)生水腫減少反復心肌灌注對手術(shù)的干擾應用根底臨床研究+臨床病例總結(jié)應用方法灌注總量：新生兒和嬰幼兒40~50ml/kg；成人30ml/kg灌注時間：4~6min；間隔2小時缺點血液稀釋、低鈉體外循環(huán)術(shù)中管理-肺保護充分引流1套心外吸引+2套心內(nèi)吸引維持滿意的膠體滲透壓FFP+20%白蛋白預充常規(guī)超濾+改進超濾減輕炎性反響優(yōu)質(zhì)耗材零平衡超濾藥物〔甲基強的松龍〕Cellsaver對庫血洗滌防止機械性損傷體外循環(huán)術(shù)中管理-腎臟保護腎臟損傷因素根底病變〔術(shù)前腎功不全病史〕游離血紅蛋白側(cè)枝循環(huán)降低腎臟灌注栓塞保護措施合理血液稀釋低溫保護利尿劑防止濫用藥物體外循環(huán)術(shù)中管理-腦保護腦并發(fā)癥的引發(fā)因素高危因素：高齡〔>70〕、高血壓、糖尿病、既往卒中史各種微栓：氣栓、固體栓子、血栓長時間低灌注壓靜脈回流不暢高溫全身炎性反響：腦水腫體外循環(huán)意外體外循環(huán)術(shù)中管理-腦保護充分必要的術(shù)前檢查必備的動脈微栓濾器盡量縮短CPB時間，維持適宜的灌注流量和壓力保持靜脈引流通暢特殊病種采用特殊腦灌注方式加強腦保護監(jiān)測積極腦保護措施體外循環(huán)術(shù)中管理-血液保護策略Skintoskin合理血液稀釋自體血液回收機庫血洗滌凝血功能監(jiān)測減少血液制品應用減輕炎性反應減少術(shù)后滲血轉(zhuǎn)前轉(zhuǎn)中轉(zhuǎn)后Cellsaver洗滌庫血放血、血液稀釋常規(guī)超濾零平衡超濾術(shù)中放血停機前輸入FFP改進超濾凝血功能監(jiān)測(TEG)濃縮血小板FFP纖維蛋白原凝血酶原復合物Cellsaver特殊病種體外循環(huán)紫紺屬先心病患者的體外循環(huán)管理左心回血增多溫度變化不均凝血功能差血管張力低特殊病種體外循環(huán)嬰幼兒主動脈縮窄、弓離斷特殊病種體外循環(huán)主動脈縮窄、弓離斷插管選擇：大小、位置；區(qū)域性腦灌注：20~30ml/kg，維持上肢壓力30～40mmHg左右；深、中度低溫下半身停循環(huán)；溫度變化均勻；腦保護措施；血液保護切記！動脈穿刺一定選右側(cè)橈動