六問式護理查房(9.10)VIP

“六問式”PBL護理查房——腦出血后遺癥（中毒一區(qū)2015年第三季度三級護理查房）時間：2015.9.1016：00-17：00地點：中毒大樓三樓示教室主持：黃堅芳主任護師主講：梁德鳳護師參加人員：各病區(qū)護士長、護理骨干及中毒一區(qū)全體護士病歷介紹1、基本信息206-加床，鐘書慶，男性，77歲，職業(yè)：退休工作人員。2、現病史患者家屬代訴，患者于都2013年7月2日早上發(fā)現昏迷在床，嘔吐，立即送醫(yī)科大一附院搶救，診斷為“腦出血”，經治療后清醒，但遺留有右側肢體活動障礙、言語障礙后遺癥。多次在江濱醫(yī)院治療，診斷腦出血后遺癥，腦梗死后遺癥，高血壓33、既往史既往有高血壓3級極高危組，腦梗塞病史，并行左側基底動脈支架置入術。近期服用苯磺酸氨氯地平片降壓，血壓控制在之間，否認有肝炎，肺結核等傳染病史，否認輸血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。4、體格檢查T36.40C,P54次/分，R20次/分，BP139/68mmHg一般情況：患者神志清楚，精神一般，構音障礙，自主體位，檢查部分合作，營養(yǎng)中等。雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肢力5級，右側肢體肌力3級，右側肢體感覺減退。5、輔助檢查9月4日：凝血酶時間（TT）：21.8s,血常規(guī)，糖化血紅蛋白，C蛋白二項，血流變，生大小便等各項指標正常。什么是？腦出血后遺癥是指腦出血后所留的后遺癥，具體表現為偏癱，全身癱瘓，四肢功能障礙，口眼歪斜等等癥狀。主要表現在三大方面。一）精神和智力障礙：較大范圍或多次復發(fā)的腦出血意外，可留有精神和智力障礙:如人格改變、消極悲觀、郁抑寡歡、精神萎靡、易激動等。二）失語腦出血后遺癥型失語主要包括三個方面。1、運動性失語表現為病人能聽懂別人的話語，但不能表達自己的意思；2、感覺性失語則無語言表達障礙，但聽不懂別人的話，也聽不懂自己所說的話，表現為答非所問，自說自話；3、命名性失語則表現為看到一件物品，能說出它的用途，但卻叫不出名稱。三）其它癥狀腦出血后遺癥的其它癥狀還有：頭疼、眩暈、惡心、失眠、多夢、注意力不集中、耳鳴、眼花、多汗、心悸、步伐不穩(wěn)、頸項酸痛疲乏、無力、食欲不振、記憶力減退、癡呆、抑郁等。是不是？（一）、診斷依據：患者慢性病程，右側肢體活動障礙伴言語障礙，查體：神清，精神一般，構音障礙，高級腦功能檢查可配合，理解力、記憶力、計算力尚可，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，眼球活動可，伸舌居中，張中受限，飲水嗆咳，左側肢體肌力5-級，右側肢體肌力3級，右側肢體肌張力增高，共濟運動無法配合，左側指鼻試驗不準確，右側指鼻試驗不能配合，右側肢體感覺減退，雙側巴氏片（-），腦膜刺激征（-），雙側腱反射（+）。（二）、鑒別診斷1.腦出血：急性起病，常有頭痛，嘔吐等顱內壓增高癥狀和不同程度的意識障礙，血壓明顯增高，頭顱CT檢查可見高密度出現病灶。2.顱內占位性病變：腦膿腫起病較快，有明顯頭痛，急性期有發(fā)熱等感染癥狀；顱內腫瘤可出現頭暈頭痛、行走不穩(wěn)、肢體偏癱等，行腦脊液、CT等影像學檢查可明確診斷。四、是什么原因?一般腦出血后，引起不同程度的腦組織破壞和腦功能障礙，雖經治療仍留有不同程度的后遺癥。此與以下因素有關：

(l）出血量，出血量的多少直接影響到臨床癥狀的嚴重程度。半球內出血量在25毫升以上者常留有后遺癥，出血量越多，后遺癥也就越重.(2)出血的部位：不同部位的出血，腦功能受損的程度不一，如在\o"基底節(jié)區(qū)"基底節(jié)區(qū)的出血，常遺留較重的肢體功能障礙，而腦干出血病灶小也常造成死亡。

非功能區(qū)(即靜區(qū))的出血或出血部位末影響運動和感覺通路，所以不留神經功能降礙。某些病人因病灶水腫、壓迫已影響到運動和感覺通路，但實際上沒有損壞其通路，經治療消除了水腫，解除了壓迫性影響，則義恢復了功能。故出血部位與預后有關。

(3)康復期的治療和護理，此應首先肯定與后遺癥有關、但后遺癥的嚴重程度，主要取決于病灶大小、部位和急性期治療措施得當與否。五、如何治療和護理？（一）治療阿司匹林——抗血栓，苯磺酸氨氯地平片——降壓，阿托伐他汀鈣膠襄——降血脂，還原型谷胱甘肽——護肝，腦蛋白水解物——營養(yǎng)腦細胞，丹紅注射液——改善循環(huán)。推拿按摩、電針、電腦中頻電治療（二）、主要護理1、有皮膚完整性受損的危險---與軀體不能活動、排泄物、分泌物、潮濕有關目標：病人皮膚保持完整，住院期間不發(fā)生壓瘡。措施：1、給予使用多功能氣墊床減壓，并給予每2小時翻身拍背一次，每日進行全身皮膚跟蹤。翻身時避免拖、拉、拽等動作。2、避免局部刺激，及時更換尿袋，保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶，無渣屑。3、放取便盤時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。評價：病人住院期間末發(fā)生壓瘡。2、語言溝通障礙---腦出血后遺癥有關目標：病人能有效的表達基本需要。措施：1、把床頭鈴放到病人的手邊。2、為病人提供安靜的交流環(huán)境，鼓勵病人多說話，多鍛煉，比如讀報紙。3、與病人交談時，正視病人，采取適宜的音量放慢語速進行有效交談，盡量使用簡單，通俗易懂的語言。4、鼓勵家屬多與病人進行交談。評價：病人能有效的表達基本需要。3、軀體移動障礙——腦出血后遺癥有關目標：病人在幫助下可以進行軀體活動。措施：1、給病人講解活動的重要性。2、鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧，并協(xié)調患側手臂進行被動活動，以促進能恢復。3、協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等。4、加強保護措施的，加床檔，專人陪護。5、保持肢體功能位，防止關節(jié)變形。用枕頭保持手臂外展的姿勢，肘部稍微屈曲，仰臥位時肩關節(jié)高過肩部的水平，膝下、足底放枕頭防骨突關節(jié)外旋、足下垂。6、教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。評價：病人在幫助下可以進行軀體活動。4、有誤吸的危險——與疾病所致的咳嗽和嘔吐反射降低有關。目標：病人不發(fā)生誤吸。措施：1、在病人進食期間，注意觀察誤吸的癥狀和體征。2、指導病人家屬喂飯時盡量采取坐位或半臥位，喂飯時動作輕，每勺喂飯量不要過多，等病人充分咀嚼和吞咽后才能喂下一口。3、給病人提供容易吞咽的食物，進食完后盡量保持坐位或半臥位30—45分鐘。4、喝水時，指導病人使用飲水管，不要太用力吸，防止嗆咳。評價：病人住院期間末發(fā)生誤吸。5、有廢用綜合征的危險。目標：病人愿意接受幫助進行活動。措施：1、向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性。2、鼓勵病人在主動或被動活動中，練習肌肉的力量和耐力。3、鼓勵病人最大程度地發(fā)揮自理能力。4、指導家屬出院后繼續(xù)為病人做被動運動和按摩，并鼓勵病人堅持功能鍛煉，減少后遺癥。6、潛在并發(fā)癥——墜積性肺炎目標：病人末發(fā)生墜積性肺炎。措施：1、指導臥床病人進行深呼吸，進行有效吸痰。2、加強口腔護理，進餐后協(xié)助漱口中。3、維持足夠的營養(yǎng)，水分和維生素。4、遵囑給予低流量吸氧，保持呼吸道通暢。評價：病人末發(fā)生肺炎。六、預后如何？以下為判斷腦出血預后的參考條件：1）年齡越大，預后越差，60歲以下的\o"病死率"病死率較低，約占30％左右，70歲以上的病死率可高達70％以上。2）\o"高血壓病"高血壓病史越長，血壓越高，預后越差。血壓在26.6／16kPa(200／120毫米汞柱)以上者，死亡率為30.07％。3）發(fā)病越急越重，起病時血壓越高或血壓下降，預后越差。4）\o"昏迷"昏迷越深，時間越長，預后越差。深昏迷者94％死亡。病后無意識障礙，或意識障礙逐漸好轉者，預后較好。\o"嗜睡"嗜睡時間越長，預后越差。5）病情進展越快，高顱壓癥狀出現越早，表現越重，預后越差。有\(zhòng)o"視乳頭水腫"視乳頭水腫者死亡率59%，視乳頭水腫出現越早死亡率越高。在發(fā)病后3小時內出現者，100％死亡。48小時出現者，50％死亡。腰穿壓力在200毫米汞柱以上者，死亡率占64.5％。6）出血量較大者，預后較差。有\(zhòng)o"血腫"血腫形成，中線結構移位明顯者，預后較差。腰穿\o"腦脊液"腦脊液無色透明者，預后較好。7）\o"神經"神經\o"體征"體征與死亡率的關系：兩側\o"瞳孔不等"瞳孔不等大者死亡率64％，\o"瞳孔"瞳孔對光反應消失者死亡率88％，\o"角膜反射"角膜反射消失者死亡率92％。有眼球分離\o"斜視"斜視或\o"眼球"眼球浮動者，或去\o"皮層"皮層\o"強直"強直，\o"去大腦強直"去大腦強直者，大多數死亡。偏癱完全或四肢全癱，肌張力低下者，預后較差。8）生命指征與死亡率的關系：\o"體溫"體溫在38℃以上者死亡率71％，脈搏在100次／分以上者死亡率75％，\o"呼吸"呼吸在30次／分以上者死亡率76％。9）伴有\(zhòng)o"癲癇"癲癇發(fā)作者，預后較差。因可加重\o"腦水腫"腦水腫或腦出血。10）伴有\(zhòng)o"內臟"內臟功能紊亂者，預后較差。常見者為\o"消化道出血"消化道出血，死亡率達80％。11）合并有代謝障礙者，如\o"酸中毒"酸中毒、\o"電解質紊亂"電解質紊亂者，預后較差。12）有\(zhòng)o"丘腦下部"丘腦下部損害癥狀，如周圍\o"