護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件模板

適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等匯報人：阿兜科室：某某科室護(hù)理查房業(yè)務(wù)北京大學(xué)醫(yī)院CONTENTS目錄01護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述02護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備03護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序01ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房是針對疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的01檢查責(zé)任護(hù)士是否按整體護(hù)理程序工作，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決臨床護(hù)理問題。02了解臨床護(hù)士掌握、運用護(hù)理程序的程度，是否與臨床護(hù)理緊密相連，切合實際。03解決護(hù)理疑難問題，檢查重點病例術(shù)前、術(shù)后及新開展手術(shù)病例護(hù)理計劃是否正確，檢查護(hù)理措施落實情況。04提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生。05結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理人員的理論水平。06滿足臨床教學(xué)需要。07通過查房了解護(hù)理病歷與患者實際情況是否相符。08檢查護(hù)理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認(rèn)真執(zhí)行。護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問題、制定護(hù)理措施時，一切都要以病人需要為前提。1234傳統(tǒng)護(hù)理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護(hù)理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性，要以整體護(hù)理觀念去護(hù)理查房，查房時要了解和評價責(zé)任護(hù)士在疾病護(hù)理同時，能否以生理、社會、心理、精神方面綜合評價病人健康問題，病人所處外部環(huán)境是否有利病人康復(fù)，護(hù)士能否為病人營造一個促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境，體現(xiàn)以護(hù)理程序為框架。查房中要注意多文化的護(hù)理，了解病人社會文化背景、民族習(xí)慣、信仰、生活方式等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類一是以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護(hù)理查房；按查房性質(zhì)分二是按教學(xué)大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護(hù)理問題及措施的效果評價為主的晨間護(hù)理查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類質(zhì)量查房04健康教育查房05護(hù)理科研查房整體護(hù)理查房06管理查房等07個案護(hù)理查房01教學(xué)查房02重危急救查房03按形式和內(nèi)容分護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類按護(hù)理能級分護(hù)理組長/責(zé)任護(hù)士查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房02ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理業(yè)務(wù)查房時間護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長參加,科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長組織本科全體護(hù)理人員參加。護(hù)理業(yè)務(wù)查房時間010203護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次,每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。查房時間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心查房的重心：是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。03ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序12345678物品準(zhǔn)備儀表行為語言素質(zhì)責(zé)任護(hù)士報告病歷護(hù)理體檢查房指導(dǎo)討論問題總結(jié)與記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)查房物品準(zhǔn)備一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷。專科用品。儀表行為語言素質(zhì)著裝整齊、佩戴胸卡。站位規(guī)范。語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。主動與病人溝通。在辦公室內(nèi)由主查人說明查房目的。責(zé)任護(hù)士報告病例請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術(shù)情況等）。簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽性）。治療、正在應(yīng)用的藥物?；颊弋?dāng)日的病情。病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當(dāng)）、護(hù)理計劃、采取的護(hù)理措施（具體、可操作性）、達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及尚需要解決的護(hù)理診斷/問題。特殊的護(hù)理技術(shù)或操作技術(shù)。基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能進(jìn)行回顧性的復(fù)習(xí)及涉及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)（結(jié)合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)。護(hù)理體檢全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和護(hù)理病歷記錄情況進(jìn)行護(hù)理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。護(hù)理體檢病床旁查房站位規(guī)范病床主查者當(dāng)值主管高級責(zé)任護(hù)士查房車報告病歷者進(jìn)修護(hù)士實習(xí)護(hù)士初級責(zé)任護(hù)士床頭門窗護(hù)理體檢護(hù)理查體基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等。?？撇轶w(血管反應(yīng)征、墨菲氏征、格拉斯哥評分、腸鳴音)。查體后小結(jié)突出陽性體征與專科特點。并向患者道別。查房指導(dǎo)A責(zé)任護(hù)士治療的收集、護(hù)理問題的提出、措施的實施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)。B協(xié)助解決護(hù)理疑難問題。C對該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)。討論問題01疾病相關(guān)知識。02疑難或不妥的護(hù)理問題及護(hù)理措施。03提出本?？茋鴥?nèi)、外護(hù)理進(jìn)展情況?？偨Y(jié)與記錄總結(jié)記錄1查房結(jié)束前應(yīng)對本次查房作出相應(yīng)的總結(jié)、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)。由護(hù)士長做簡要總結(jié)。)2責(zé)任護(hù)士、病人提出的問題、查房者的指導(dǎo)意見及前瞻性的信息。質(zhì)理評分標(biāo)準(zhǔn)從護(hù)士長準(zhǔn)備、護(hù)士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責(zé)任護(hù)士報告病歷、護(hù)士長查體、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)患溝通、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、討論內(nèi)容與患者病情是否相符、相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理理論知識及擴(kuò)展、護(hù)理記錄、護(hù)士長總結(jié)、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進(jìn)行。適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等匯報人：阿兜科室：某某科室感謝聆聽您的北京大學(xué)醫(yī)院急性心肌梗死護(hù)理查房CONTENTS01

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簡要病史與護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施心肌梗死病因及臨床診斷心肌梗死治療要點心肌梗死健康指導(dǎo)01簡要病史與護(hù)理診斷簡要病史因“胸痛十天余，加重一天”于2018-01-2211:30入院患者方荷花女性70歲患者十余天前無明顯誘因情況下出現(xiàn)胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩，休息后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現(xiàn)胸悶痛，性質(zhì)同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。查體：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2-V5導(dǎo)聯(lián)可見QS波病史介紹高血壓病數(shù)年，血壓最高155/93mmHg，未規(guī)律服藥治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史。既往史無吸煙嗜酒。個人史護(hù)理診斷胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失?；顒訜o耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)焦慮恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)02護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。自訴胸悶減輕或消失。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反應(yīng)減輕或消失能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心護(hù)理措施胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失1.胸痛評估評估患者疼痛部位，性質(zhì)，持續(xù)時間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監(jiān)護(hù)2.臥床休息安慰病人解除緊張情緒，協(xié)助病人滿足生活需要。3.絞痛發(fā)作時立即停止活動，遵醫(yī)囑用藥。觀察用藥效果。4.給予持續(xù)低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。5.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如：緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。6.指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因。護(hù)理措施胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)1.給予持續(xù)低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)1.給予持續(xù)低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護(hù)理措施潛在并發(fā)癥心力衰竭1.監(jiān)測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音2.記錄患者的２４ｈ出入量，控制輸液速度。3.避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素4.一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理

潛在并發(fā)癥心率失常1.給予持續(xù)低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。2.遵醫(yī)囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化4.給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護(hù)理措施活動無耐與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)1.絕對臥床休息，協(xié)助病人生活護(hù)理2.根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動3.解釋合理活動的重要性4.制定個性化的運動處方便秘與活動少絕對臥床有關(guān)1.指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜2.排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服通便藥或應(yīng)用開塞露3.排便時提供隱蔽的環(huán)境4.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化

護(hù)理措施焦慮與擔(dān)心疾病愈后及無家屬陪伴有關(guān)1.解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心2.向患者講明住進(jìn)ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時的治療3.加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴知識缺乏1.給患者講解疾病相關(guān)知識2.把疾病預(yù)防知識滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解3.同時不放松對患者家屬的健康宣教

03心梗病因及臨床診斷心肌梗死釋義心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。兩者比較心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相似，但疼痛更劇烈持續(xù)時間3-5分鐘數(shù)小時或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。工作過累、重體力勞動等精神緊張、情緒激動時飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞治療要點一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心肌：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床表現(xiàn)心律失常以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)先兆多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。臨床表現(xiàn)全身癥狀心力衰竭胃腸道癥狀低血壓和休克體征發(fā)熱，心動過速，血沉增快惡心，嘔吐，上腹脹痛皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖（a）

壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波）（b）損傷區(qū)ST段

弓背向上型抬高（c）缺血區(qū)T波倒置心梗的定位導(dǎo)聯(lián)V1~V3導(dǎo)聯(lián)前間壁V3~V5導(dǎo)聯(lián)局限前壁V1~V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁V7~V8導(dǎo)聯(lián)正后壁血清心肌酶心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h內(nèi)CK6h內(nèi)12h3-4天CK-MB4h內(nèi)16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后04心梗的治療要點治療要點（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復(fù)；對反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。（2）發(fā)生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動力學(xué)障礙者，宜用臨時心臟起搏器。消除心率失常治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

控制休克溶栓療法的適應(yīng)癥及禁忌癥所有在癥狀發(fā)作