骨質(zhì)疏松癥課件

骨質(zhì)疏松癥此ppt下載后可自行編輯定義－WHO（世界衛(wèi)生組織）

骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退化導致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病。正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的。疏松的骨骼骨質(zhì)疏松癥

構(gòu)成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞

骨強度下降骨脆性增加

易致骨折正常CourtesyDr.A.Boyde骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松

骨的結(jié)構(gòu)分型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥90%I型——女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥II型——老年退化性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥

病因和發(fā)病機制

正常成熟的骨的代謝－骨重建方式進行骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。周而復始的分解和重建，維持體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換水平的相對穩(wěn)定。吸收過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會出現(xiàn)。原發(fā)性OP的病因和發(fā)病機制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都會促進OP的發(fā)生。發(fā)病機理

中、老年人性激素分泌減少是導致骨質(zhì)疏松的重要原因之一。隨年齡的增長，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，骨納差，多有營養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素攝入不足。戶外運動減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。近年來分子生物學的研究表明骨疏松癥與維生素D受體（VDR）基因變異有密切關(guān)系。純合子BBAA基因型BMD降低。

人體三種鈣調(diào)節(jié)激素降鈣素（CT）

由甲狀腺“C細胞”所分泌，可降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收，促進骨形成。甲狀旁腺激素（PTH）

PTH使骨代謝活躍，促進骨吸收1,25（OH）2D3

1,25（OH）2D3促進鈣的吸收利用。老年人腎功能顯著下降，肌酐清除率降低，導致血磷升高，繼發(fā)性使PTH

上升，骨吸收增加，骨鈣下降。老年人腎內(nèi)1α羥化酶活性下降，使1,25（OH）2D3

合成減少，腸鈣吸收下降，又反饋性PTH分泌上升。老年人“C細胞”功能衰退，降鈣素分泌減少，骨形成下降。骨組織的結(jié)構(gòu)骨組織則由骨細胞及細胞間質(zhì)所組成。細胞間質(zhì)含有機和無機兩種成分；細胞有骨原細胞、成骨細胞、骨細胞及破骨細胞四種。破骨細胞與成骨細胞骨骼不斷進行自我更新成骨細胞-制造“新”骨破骨細胞-分解“舊”骨當破骨細胞活性>成骨細胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。骨吸收與骨形成骨形成

主要由成骨細胞介導，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。骨吸收

主要由破骨細胞介導，破骨細胞在接觸骨基質(zhì)時被激活，分泌某些化學物質(zhì)、酶、細胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）。

成骨細胞產(chǎn)生多種細胞因子調(diào)控和終止破骨細胞活動，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨細胞也分泌一些細胞因子，啟動成骨細胞的成骨作用。骨形成的影響因素一、峰值骨量(peakbonemass,PBM)主要由遺傳因素決定二、營養(yǎng)因素鈣攝入量三、生活方式和生活環(huán)境成年后的體力活動－刺激骨形成

大量咖啡、長期臥床等－導致骨丟失骨吸收的影響因素一、雌激素缺乏女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏使破骨細胞功能增強，骨丟失加速二、甲狀旁腺素（PTH）分泌增多三、其他(隨年齡增加的護骨素OPG表達↓)骨質(zhì)疏松的危險因素

年齡、性別種族（白種人、亞洲人）、家族史體格（矮小、瘦弱）營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、吸煙、嗜酒、胃和小腸切除術(shù)、長期激素治療、辦公室人員缺乏運動絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機理雌激素缺乏骨對PTH敏感性

骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟

骨吸收

骨鹽的含量

血Ca

PTH

1,25(OH)2D3

腸Ca吸收

負鈣平衡骨質(zhì)疏松75歲以上駝背髖骨骨折危險性高55歲以上

絕經(jīng)后期脊柱骨折的危險性高于其它類型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（駝背）50歲更年期出現(xiàn)血管舒縮癥狀絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥演變進程ReproducedwithpermissionfromMarketForce老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機理戶外活動減少，紫外線照射減少維生素D攝入減少肝腎功能減退，羥化酶減少肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降血鈣濃度下降甲狀旁腺激素上升骨吸收增加骨質(zhì)疏松骨礦化減少骨基質(zhì)形成減少轉(zhuǎn)化生長因子

下降骨形成減少骨折易跌倒骨量的變化與年齡的關(guān)系年齡（歲）812162030507090男男性女女性性骨量608040老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡60歲）：男性：14.6%;女性：61.8%

老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨質(zhì)疏松流行病學我國的統(tǒng)計資料臨床表現(xiàn)骨痛、肌無力:腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性、無固定部位、勞累活動后加重）身材縮短：常見于椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形可出現(xiàn)內(nèi)臟功能障礙（胸悶、氣短、呼吸困難等）骨折:常因輕微活動或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為脊柱、髖部、前臂骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)身高

變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)

疼痛

駝背骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況58.4%41.6%骨質(zhì)疏松疼痛的原因主要破骨細胞溶骨所致,疼痛通常在下半夜或凌晨時發(fā)生，骨丟失越快，骨量越低，骨痛越明顯機械應力造成骨微細結(jié)構(gòu)破壞；生活中輕微外力即可造成其結(jié)構(gòu)的破壞，即骨質(zhì)疏松患者日常最多見的腰背痛，其與活動程度及負重關(guān)系明顯骨質(zhì)疏松疼痛的原因主要骨骼變形所致的肌肉疼痛；這種疼痛與體位關(guān)系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某種體位的靜息痛.低骨量全身衰竭，多見于重癥患者，表現(xiàn)為長期臥床出現(xiàn)的全身疼痛.雙重鎮(zhèn)痛作用機理使降鈣素對多種類型的代謝性骨病疼痛有特殊的治療效果骨質(zhì)疏松常見骨折骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況79.8%20.2%診斷1.脆性骨折(指自發(fā)性骨折或因跌倒而造成的骨折,是骨質(zhì)疏松的特征

)是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥2.骨密度測定骨密度（BMD），是目前診斷骨質(zhì)疏松的最佳定量指標，骨密度僅能反映70％的骨強度3.了解骨量流失速度－生化指標測定其他評估方法X線攝片測量只有當骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷意義不大光子吸收儀雙能量X線骨密度吸收儀

Q-CT（定量CT）測量法定量超聲測量法骨形態(tài)計量學測量法

Micro－CT診斷標準正常

骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值骨量低下介于1～2.5個標準差之間骨質(zhì)疏松降低程度等于、大于2.5個標準差嚴重骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史通常用T值（T-Score）表示臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸骨密度測定方法骨密度（BMD）全稱“骨骼礦物質(zhì)密度”，是將檢查所得的骨密度與健康30-35歲年輕人的骨密度值作比較后得出高于（＋）或低于（－）年輕人的標準差（SD）數(shù)。骨密度值是一個絕對值，不同的骨密度檢測儀的均不相同。用雙能X線骨密度儀中央型（用于脊柱,髖關(guān)節(jié)和全身掃描）測量的骨鈣鹽密度結(jié)果以面密度(g/cm2)表示，計算機自動顯示結(jié)果。臨床通常以腰椎L1～L4和/或近端股骨的股骨頸大轉(zhuǎn)子股骨體及wards三角區(qū)的測定結(jié)果作為診斷依據(jù)。骨密度儀會根據(jù)病人資料自動算出T值和Z值數(shù)據(jù)。常用雙能X線吸收法（DXA）--目前診斷金標準T值與Z值T值與Z值都是相對的數(shù)值，T值是將檢查所得到骨密度（BMD）與健康30～35歲年輕人的骨峰值作比較，以得出高出（＋）或低于(－)年輕人的標準差（SD）數(shù)。Z值是將你檢查所測得的BMD與你同齡人群的BMD作比較，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的量化診斷標準得出明確診斷。雖然Z值對診斷骨質(zhì)疏松癥的意義不大，但是可以反映骨質(zhì)疏松的嚴重程度。

實際臨床工作中通常用T值來判斷自己的骨密度是否正常。骨密度結(jié)果（1994WHO）BMDT值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史嚴重骨質(zhì)疏松常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標指標來源尿去氧吡啶啉骨吸收骨形成骨膠原降解產(chǎn)物尿或血清膠原端肽（CTX，NTX）骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素血清膠原前肽成骨細胞/肝臟/腎臟成骨細胞成骨細胞膠原合成的釋放物質(zhì)骨形成指標1、堿性堿酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，其特異性不強，同功酶BALP占TALP的50％，由成骨細胞分泌，測同功酶骨ALP

較敏感，破骨或成骨占優(yōu)勢均升高。骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎、先天性佝僂病、甲狀旁腺機能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌及氟骨癥等顯著升高。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥約60%骨AKP升高，血清部AKP升高者僅占22%，老年骨質(zhì)疏松癥形成緩慢，AKP變化不顯著。2、骨鈣素（BGP）是骨骼中含量最高的非膠原蛋白：由成骨細胞分泌，通過BGP的測定可了解成骨細胞的動態(tài)，是骨更新的敏感指標。骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機能亢進、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨質(zhì)疏松癥可輕度升高。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松PGP升高明顯，雌激素治療2-8周后BGP下降50%以上。3、血清I型膠原羧基前肽：簡稱PICP，Ⅰ型膠原是骨組織中唯一的膠原，前膠原在成骨細胞中合成，是反映骨形成及反映Ⅰ型膠原合成速率的特異性指標，可以被肝吸收，因而受肝功能改變的影響。PICP與骨形成呈正相關(guān)?；涡怨茄?、骨腫瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨質(zhì)疏松癥PICP變化不顯著。骨吸收指標1、空腹2小時的尿鈣/肌酐比值清晨首次尿受前日食物鈣的影響較大，喝一些水后取第二次空腹尿，測尿鈣、尿肌酐，此時的空腹尿鈣已不受前日食物鈣的影響，完全代表骨代謝的鈣排泄量，以Ca/Cr表示，正常值為0.093±0.06mg/mg（n=72），絕經(jīng)后婦女的值可增高達0.163±0.111mg/mg（n=25）

2、尿羥脯氨酸簡稱HOP，尿中HOP的50％來自骨，亦有皮膚、補體來源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的程度，但不特異，膠原降解時可釋放游離HOP和HOP寡肽，尿中95％以上是以二肽或三肽形式存在，游離HOP大部分被腎小管重吸收。3、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶簡稱TRACP，主要由破骨細胞釋放，是反映破骨細胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標，TRAP增高見于甲狀旁腺機能亢進、畸形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。老年性骨質(zhì)疏松癥TRAP增高不顯著。4、尿吡啶啉（Pyr）和脫氧吡啶啉（d-Pyr）

成熟膠原中有兩種不能還原的吡啶交聯(lián)：①賴酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟膠原的21％；②羥賴酰酰吡啶并啉（HP），存在于軟骨。吡啶交聯(lián)是Ⅰ型膠原（骨）和Ⅱ型膠原（軟骨）分解的標志物，尿中HP和LP有40％以游離的形式存在，60％以肽結(jié)合的形式存在，是比羥脯氨酸更靈敏的骨吸收指標。

鑒別診斷內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松：甲旁亢血液系統(tǒng)疾病：血液系統(tǒng)腫瘤結(jié)締組織疾?。撼晒遣蝗墓菗p害特征其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：類固醇性等

原發(fā)性OP的診斷必須排除各種繼發(fā)性OP后，方可成立骨質(zhì)疏松癥的治療基礎治療

運動鈣劑維生素D飲食

維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時，應與其他藥物聯(lián)合使用對癥治療

特殊治療抑制骨吸收藥物：促進骨形成藥物：其它藥物：鈣的日推薦供給量

年齡（歲）推薦供給量（mg)11-241.2-1.5孕婦1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)〉651.5注意事項無機鈣吸收需要通過胃酸作用多次服用較一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次維生素D是影響鈣吸收的主要激素，補鈣聯(lián)合補維生素對治療更有效。日攝入量大于４g，可能出現(xiàn)毒副反應如血鈣過高。維生素Ｄ

骨質(zhì)疏松癥患者負鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣的吸收障礙，影響腸鈣吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足時，即使食物中含鈣較多也會使鈣吸收降低。制劑及用量1．維生素D

用于骨質(zhì)疏松每日400～800IU/日2.活性D3①1α(OH)D3口服后很快被腸道吸收，一般0.5～1.0μg/日,每日一次.②1,25(OH)2D3口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常為0.3～0.5μg/日注意事項

維生素D連續(xù)長期使用后,即使是治療劑量,也會出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每2～4周查血鈣一次,必要時每周測一次,亦可查尿鈣,若24h>200mg應減量,若>300mg應暫停藥。抑制骨吸收藥物雙磷酸鹽類抑制破骨細胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。目前用于防治以破骨細胞性骨吸收為主的各種代謝性骨病及高轉(zhuǎn)化型（以骨吸收為主）骨質(zhì)疏松癥的主要藥物之一。降鈣素類抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數(shù)量選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對某些組織表現(xiàn)為雌激素激動劑，而對另一些組織則表達雌激素的拮抗作用。雌激素類只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病、活動性肝病、結(jié)締組織病促進骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH）PTH通過影響骨代謝而調(diào)節(jié)血鈣，它既可促進骨吸收又可促進骨形成，治療的效應取決與PTH的劑量和時間，每日小劑量注射能增加動物和人的骨量，大劑量或持續(xù)輸注可造成骨丟失。小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成作用，適用于嚴重骨質(zhì)疏松患者，治療時間不宜超過2年。一般20μg/d肌注，用藥期間監(jiān)測血鈣水平。副作用：少數(shù)病歷出現(xiàn)短暫輕微的高鈣血癥及注射部位局部反應，極少的病例產(chǎn)生中和抗體，有一例出現(xiàn)短暫的甲旁減(由于PTH和PTH受體的抗體)。其它藥物活性維生素D1α羥維生素D（α-骨化醇）：肝功正常時

1，25雙羥維生素D（骨化三醇）：不受肝腎功能影響中藥補腎壯骨中藥

骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)辨證分型治療1、腎精不足證候：周身骨痛，骨骼變形，腰膝酸軟，筋脈拘急，消瘦憔悴，步履蹣跚，反應遲鈍，成人則表現(xiàn)為早衰，出現(xiàn)發(fā)落齒搖、陽萎遺精、耳鳴耳聾、健忘等癥伏；小兒則出現(xiàn)生長發(fā)育退緩，身材矮小，智力低下，五遲五軟，易驚盜汗或抽搐，舌體瘦小光紅，脈細弱。治法：滋補肝腎，強筋壯骨。方藥：左歸丸合虎潛丸加減。脾腎氣虛證候：腰背四肢關(guān)節(jié)疼痛，四肢無力，肌肉衰萎，晝輕夜重，骨骼變形，活動不利，面色白，口淡、自汗，面浮肢腫，夜尿增多，少氣懶言，腸鳴腹痛，便溏或五更泄瀉，舌淡胖嫩苔白或水滑，脈弦沉無力或遲細。治法：補益脾腎。方藥：右歸丸合理中丸加減。氣滯血瘀型：癥見骨痛，腰背疼痛，腰膝酸軟，脅肋脹悶，走竄疼痛或見四肢關(guān)節(jié)畸形，舌暗紅，苔白膩，脈沉弦。治法：活血行氣、通絡止痛。方藥：身痛逐瘀湯：物理治療針灸、推拿、ＴＤＰ、中藥熱敷、艾灸等。規(guī)律的日照積極的生活方式健康的飲食骨骼健康骨骼健康強調(diào)“三級預防”從兒童期開始，在35歲之前，達到個人最高的骨量。1.攝取合適量的鈣質(zhì)2.適量的負重