呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)

的預(yù)防策略VAP定義氣管插管48-72小時(shí)后出現(xiàn)的肺炎

VAPreferstopneumoniathatarisesmorethan48-72hoursafterendotrachealintubation.

AmJRespirCritCareMed.200615;173(12):1297-8VAP－ICU必須面對(duì)的挑戰(zhàn)1、發(fā)生率高，9％－70％

中國：44.58%2、死亡率高，13％－55％中國:

24.32%3、延長(zhǎng)住院時(shí)間，1－3周4、增加治療費(fèi)用，40000USD5、Preventable？？

JournalofRespiratoryDisease,200021(5),p.321KollefMHetal.Chest.2006May;129(5):1210-8.李瓊，孫樹梅等;中國感染控制雜志2007年7月，第6卷第4期。呼吸機(jī)－患者連接方式人工氣道鼻、面罩胸盔“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”與“插管相關(guān)性肺炎”VAPisprobablyrelatedtothepresenceofanETTratherthantheuseofaventilator.Perhaps“endotrachealtube-associatedpneumonia”isabettertermthan“ventilator-associatedpneumonia.”

RespirCare.2005Jul;50(7):924-9呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的上氣道防御機(jī)制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運(yùn)動(dòng)）人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生機(jī)制細(xì)菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（重要途徑）遠(yuǎn)處感染灶的血行感染；周圍臟器感染擴(kuò)散預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議插管途徑口腔清潔體位氣道濕化聲門下吸引氣囊管理呼吸機(jī)管道更換預(yù)防VAP

－插管途徑插管途徑

建議：經(jīng)口氣管插管的VAP發(fā)生率低于經(jīng)鼻氣管插管，可能與經(jīng)口氣管插管與鼻竇炎發(fā)生率下降有關(guān)。應(yīng)減少鼻插管。再插管

建議：應(yīng)防止再插管，它能使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍以上。HolzapfelL,AmJRespirCritCareMed1999;159:695-701.預(yù)防VAP

－口腔清潔建議：口腔清洗能減少VAP的發(fā)生BMJ2007;334;8890.12%洗必泰漱口：降低院內(nèi)感染減少抗生素的應(yīng)用降低死亡率預(yù)防VAP

－體位建議：

與水平面成45度的半坐臥位與VAP發(fā)生率下降相關(guān)。半坐臥位可能對(duì)一些病人不安全，但為一種低費(fèi)用的可行措施。建議沒有禁忌證的病人采用目標(biāo)為45度的半坐臥位。CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias,2003Drakulovicetal,Lancet,1999,354:1851Randomisedclinicaltrial:Semirecumbentposition(n=39)Supineposition(n=47)Primaryend-point:IncidenceofVAPSupinebodypositionandenteralnutritionwereindependentriskfactorsofVAP預(yù)防VAP－氣道濕化氣道濕化的作用保持氣道濕潤，保障纖毛的正常運(yùn)動(dòng)稀釋痰液，使痰液及時(shí)排除并保持呼吸道通暢消炎抗菌，預(yù)防肺部感染預(yù)防VAP－氣道濕化

氣體濕化不足，導(dǎo)致多種嚴(yán)重后果：粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損；粘液的移動(dòng)受限；氣管支氣管粘膜上皮發(fā)生炎癥性改變甚至壞死；粘稠分泌物潴留，進(jìn)而形成痰痂，嚴(yán)重者可發(fā)生氣管梗阻；細(xì)菌易浸潤氣管粘膜，導(dǎo)致肺部感染；粘稠分泌物阻塞小氣道，易發(fā)生肺不張。|2September2010|14|過度加溫和濕化也可造成有害的影響：濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄；吸入的氣體沒有加熱，但直接經(jīng)呼吸道給予大量水分，會(huì)導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退。|2September2010|15|預(yù)防VAP－氣道濕化濕化注意事項(xiàng)濕化罐溫度控制應(yīng)以氣管插管或氣管切開處的氣體溫度達(dá)到37℃為準(zhǔn)。濕化加水時(shí)，應(yīng)加無菌的蒸餾水或注射用水，注意整個(gè)操作過程保持無菌。|2September2010|16|預(yù)防VAP－氣道濕化預(yù)防VAP－氣道濕化MemishZA,AmJInfectControl2001;29:301-5.濕化罐、霧化器Vs濕熱交換器濕化罐的消毒、濕化罐濾紙安裝在吸氣管路上的霧化器，使用1次后，就可能輸出含有細(xì)菌的霧粒（Graven,AmJMed1984）冷凝水應(yīng)被看作污染物，微生物中位數(shù)2.2×105/ml。應(yīng)用加熱絲不能降低VAP發(fā)生率避免回流、或流入病人呼吸道儲(chǔ)水器中的水按污染物處理應(yīng)用溫濕交換器HME-濕熱交換器也稱作人工鼻其疏水材質(zhì)可以截留病人呼出氣中的熱量和濕氣。高效過濾膜+濕熱交換膜集濾過與保溫/保濕為一體高度疏水性低阻力DARFilters,HMEF’s,HME’s復(fù)合式過濾器-人工鼻20HME降低VAP發(fā)生率HME減少住ICU時(shí)間HME降低管路的花費(fèi)KirtonOC.Chest1997,112:1055-1059.溫濕交換器降低VAP發(fā)生率2012衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用HMEs24h-72h安全性和效價(jià)比

HHME-24 HME-120HHME-120原始阻力(cmH2O/L/s) 0.9 1.6 0.9應(yīng)用時(shí)間 23±4hrs 73±13hrs 74±9hrs絕對(duì)濕度(mgH2O/L) 30.4±1.1 27.8±1.3 30.4±1.1實(shí)驗(yàn)結(jié)束分離到細(xì)菌的HME 44% 37% 39%院內(nèi)肺炎的比例 8% 8.3% 6.6%肺炎比例/1000MVdays 20 20.8 16.6花費(fèi)/d $3.24 $2.98 $1.65CritCareMed2000;28:1412-14183d更換HME并不影響其功效不增加阻力不增加細(xì)菌定植NP發(fā)生率也無明顯變化HMEF對(duì)Vt、PIP和MAP影響HMEF不影響Vt、PIP和MAPBeforeHMEFHMEF1hourHMEF24hourPVt(ml)486.440.9486.041.7482.141.6NSPIP(cmH2O)22.24.022.43.922.53.7NSMAP(cmH2O)10.22.310.51.910.62.0NS東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICUHMEF每24小時(shí)更換應(yīng)用HME的其他好處減少氣道中的冷凝水和蒸汽蓄積VAP發(fā)生率低于加溫濕化器減少護(hù)士的工作負(fù)荷減少無菌操作的次數(shù)（傾倒冷凝水等）降低機(jī)械通氣費(fèi)用（尤其是不更換或48小時(shí)以上更換時(shí)）預(yù)防VAP

－聲門下吸引聲門下分泌物引流與ＶＡＰ（尤其是早發(fā)型ＶAP）發(fā)生率的下降相關(guān)建議：去除可修正的因素——考慮進(jìn)行聲門下分泌物引流Chest2002;121:858-62.ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416Valles,J.et.al.AnnInternMed1995;122:179-186

|10June2010|26聲門持續(xù)處于開放狀態(tài)細(xì)菌通過分泌物作為載體遷移進(jìn)入氣管分泌物池位置高于氣管套囊“口咽腔和胃液的分泌物是主要的細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)的主要通道，也是誤吸/微量誤吸發(fā)生的重要原因。誤吸/微量誤吸-VAP風(fēng)險(xiǎn)因素聲門下引流

Hi-Lo?

Evac氣管導(dǎo)管聲門下間隙聲門下分泌物持續(xù)吸引(Evac)降低VAP發(fā)率分類Evac導(dǎo)管(n=49)普通氣管導(dǎo)管(n=56)VAP發(fā)生率(P=0.029)2(4.1%)10(17.9%)VAP/使用呼吸機(jī)1000日6.421.3住ICU時(shí)間(天)11.9±8.814.2±11.1死亡率910Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalventilation.SmuldersK,etal.Chest.2002;121:858-862.預(yù)防VAP

－氣囊管理氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在25cmH2O~35cmH2O之間，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道和氣道的損傷。氣囊管理25cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容量、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管位置及內(nèi)徑

目前大家的習(xí)慣是怎么樣的?

在一些醫(yī)院的日常工作90％以上的國內(nèi)醫(yī)院手指觸摸按壓測(cè)試手持壓力表最小閉合容量技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)充氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注入0.1ml氣體數(shù)次，直到吸氣時(shí)聽不到漏聲為止；優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量；一般充氣不超過8－10ml；最小漏氣技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出；方法：是將聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到送氣峰壓時(shí)聽到漏氣聲為止；優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷；缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)率；如作ＣＰＡＰ或自主呼吸則在呼氣末時(shí)可聞及少許漏氣；預(yù)防VAP

－呼吸機(jī)管道更換建議：每例新病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道LacheradeJC,AmJRespirCritCareMed2005;172:1276-82.Mechanicalventilationwithorwithout7-daycircuitchanges.Arandomizedcontrolledtrial

管路更換組：VAP發(fā)生率28.8%

（n=153)費(fèi)用：$7410管路不更換組：VAP發(fā)生率24.5%

（n=147)費(fèi)用：$330

兩組的住院死亡率，ICU死亡率，機(jī)械通氣期間死亡率，VAP的死亡率沒有差異LacheradeJC,AmJRespirCri