病案科應(yīng)用PDCA提高病歷歸檔合格率PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例

應(yīng)用PDCA循環(huán)提高住院病歷歸檔合格率病案科01章節(jié)PART計(jì)劃階段背景與現(xiàn)狀制定目標(biāo)和計(jì)劃找出根因分析原因選題背景

病歷及時(shí)歸檔，是醫(yī)院管理工作的需要，也是提升患者滿意度的重要環(huán)節(jié)。全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的逐步展開(kāi)，對(duì)病歷歸檔提出更高要求，要求病案首頁(yè)上傳率達(dá)到100%，病歷及時(shí)歸檔是首頁(yè)完整上傳的前提條件。同時(shí)，醫(yī)院即將面臨三甲復(fù)審，評(píng)審條款對(duì)住院病歷歸檔率也提出一定要求。但我院病歷歸檔合格率偏低，個(gè)別科室甚至低于80%。因此，提高病歷歸檔合格率成為病案管理科迫在眉睫的任務(wù)。

現(xiàn)狀描述--病歷歸檔情況不理想

2019年上半年的月均歸檔合格率為93.36%，其中后5個(gè)月歸檔合格率始終保持在92%至94%之間，平均每月有144份病歷無(wú)法按時(shí)歸檔。我院指定病歷歸檔合格的基本要求是3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，但是當(dāng)醫(yī)生所分管患者數(shù)量超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)適當(dāng)放寬對(duì)其病歷歸檔的時(shí)限至7天?？剖椰F(xiàn)狀

上圖表示的是2019年上半年各科室病歷歸檔合格率情況，約有四份之一的科室無(wú)法達(dá)到90%，其中肝膽外科的歸檔情況最不理想，歸檔合格率不足70%。統(tǒng)計(jì)資料統(tǒng)計(jì)資料設(shè)定目標(biāo)

通過(guò)一系列整改措施的推進(jìn)，利用前期三至四個(gè)月的時(shí)間逐步提升住院病歷歸檔合格率，使其達(dá)到95%以上，并且之后維持平穩(wěn)狀態(tài)。使病歷歸檔管理水平能夠有質(zhì)的飛躍，而不僅僅是一個(gè)短期的效果。頭腦風(fēng)暴--影響病歷歸檔原因醫(yī)生對(duì)歸檔不重視、醫(yī)生對(duì)歸檔時(shí)限掌握不清、醫(yī)生工作效率低、醫(yī)生人力分配不夠、外科醫(yī)生手術(shù)占用時(shí)間多、科主任對(duì)歸檔不重視、科主任對(duì)歸檔情況不了解、回收人員催繳不及時(shí)、護(hù)士整理出院病歷不及時(shí)……科室電腦少、信息系統(tǒng)原因智能化不足影響歸檔……病歷歸檔考核獎(jiǎng)懲辦法宣教不足、病案歸檔管理制度落實(shí)不到位、新入職或新調(diào)入醫(yī)師病歷書寫規(guī)范掌握不好……運(yùn)行病歷完成不及時(shí)、部分科室質(zhì)控小組未及時(shí)干預(yù)、醫(yī)護(hù)配合不緊湊交接不暢、上級(jí)醫(yī)師不能及時(shí)簽字、病歷回收地點(diǎn)不固定……病歷不完整影響歸檔、糾紛病歷用于鑒定、費(fèi)用無(wú)法結(jié)清打出院等致無(wú)法歸檔……料環(huán)法機(jī)人病歷歸檔合格率原因分析--綜合各方匯總信息人環(huán)法機(jī)料醫(yī)師醫(yī)生對(duì)歸檔不重視外科醫(yī)生手術(shù)占用時(shí)間多醫(yī)生人數(shù)不夠人力分配不合理醫(yī)生工作效率低醫(yī)生對(duì)歸檔時(shí)限掌握不清科主任回收人員護(hù)士科主任對(duì)歸檔不重視科主任對(duì)歸檔情況不了解護(hù)士整理出院病歷不及時(shí)回收人員催繳不到位科室電腦少影響病歷及時(shí)書寫信息系統(tǒng)原因智能化不夠影響病歷歸檔病歷不完整影響及時(shí)歸檔糾紛病歷用于鑒定、費(fèi)用無(wú)法結(jié)清打出院等致無(wú)法歸檔宣教病歷歸檔考核獎(jiǎng)懲辦法宣教不足新入職或新調(diào)入醫(yī)師病歷書寫規(guī)范掌握不好病案歸檔管理規(guī)章制度知曉/落實(shí)不到位軟件硬件回收質(zhì)控住院運(yùn)行病歷完成不及時(shí)退藥、退費(fèi)等延遲歸檔醫(yī)護(hù)配合不緊湊交接不暢上級(jí)醫(yī)師不能及時(shí)簽字部分科室質(zhì)控小組未及時(shí)干預(yù)病歷回收地點(diǎn)不固定根因分析2019年上半年歸檔合格率低原因帕累托圖6.要求科室設(shè)置回收病歷整理箱，每個(gè)科室應(yīng)回收病歷固定位置放5.對(duì)于嚴(yán)重影響全院歸檔率科室，尋求院領(lǐng)導(dǎo)介入，解決人力資源和管理方面問(wèn)題。給予整改周期，幫助科室改進(jìn)歸檔。4.與臨床科室溝通了解實(shí)際困難，積極幫助解決問(wèn)題1.加強(qiáng)宣教，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)病歷按時(shí)歸檔的重要性2.回收人員催繳病歷同時(shí)通知到個(gè)人及科主任，并下發(fā)紙質(zhì)催繳單。3.整改措施654321縮短病歷歸檔統(tǒng)計(jì)周期，由每月改為每周統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)超時(shí)或即將超時(shí)病歷，發(fā)放催繳通知制定計(jì)劃住院病歷歸檔合格率低對(duì)策表序號(hào)質(zhì)量問(wèn)題對(duì)策執(zhí)行人期限1病歷回收地點(diǎn)不固定1、要求各科設(shè)置病歷回收整理箱，固定位置1、各科護(hù)士長(zhǎng)/主任2醫(yī)生工作效率低2、約談個(gè)人，幫助其改善工作方式2、病案科主任和歸檔統(tǒng)計(jì)人員3醫(yī)生管床較多3、尋求院領(lǐng)導(dǎo)介入解決人力資源和管理方面問(wèn)題3、病案科主任主導(dǎo)4醫(yī)生對(duì)歸檔不重視4、通過(guò)各級(jí)會(huì)議和科室培訓(xùn)的方式反復(fù)強(qiáng)調(diào)按時(shí)歸檔的重要性

5、嚴(yán)格落實(shí)病歷歸檔考核獎(jiǎng)懲制度4、會(huì)議主講人員和培訓(xùn)授課人員5、病歷回收人員和歸檔統(tǒng)計(jì)人員5回收人員未能及時(shí)催繳6、每周統(tǒng)計(jì)未按時(shí)歸檔病歷，催繳落實(shí)到科主任及個(gè)人，同時(shí)向發(fā)放催繳單，科主任及醫(yī)師簽字6、病歷回收組人員02章節(jié)PART執(zhí)行階段執(zhí)行計(jì)劃執(zhí)行計(jì)劃提高住院病歷歸檔合格率項(xiàng)目進(jìn)度甘特圖階段措施2019年2020年7月8月9月10月11月12月1月2月3月計(jì)劃原因分析

制定計(jì)劃

執(zhí)行1、要求各科設(shè)置病歷回收整理箱，固定位置

2、約談個(gè)人，幫助其改善工作方式

3、尋求院領(lǐng)導(dǎo)介入解決人力資源和管理方面問(wèn)題

4、通過(guò)各級(jí)會(huì)議和科室培訓(xùn)的方式反復(fù)強(qiáng)調(diào)按時(shí)歸檔的重要性

5、嚴(yán)格落實(shí)病歷歸檔考核獎(jiǎng)懲制度

6、每周統(tǒng)計(jì)未按時(shí)歸檔病歷，催繳落實(shí)到科主任及個(gè)人，同時(shí)發(fā)催繳單簽字

檢查匯總分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

處理形成制定，找到問(wèn)題

計(jì)劃

實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)照片科室設(shè)置出院病歷回收箱現(xiàn)場(chǎng)照片未按時(shí)歸檔病歷催繳通知單03章節(jié)PART檢查階段檢查效果檢查效果

2019年7月下旬開(kāi)始執(zhí)行改進(jìn)措施，持續(xù)2-3月后，在10月歸檔合格率達(dá)到目標(biāo)。改善后月均歸檔合格率為95.86%，每月未按時(shí)歸檔病歷數(shù)逐漸下降至50份以下。措施典型科室措施

在提高全院病歷歸檔合格率過(guò)程中，以肝膽外科歸檔改善情況最為明顯，主要針對(duì)肝膽外科的改進(jìn)措施包括協(xié)調(diào)解決其醫(yī)師不足和工作量分配不均的問(wèn)題、及時(shí)催繳遲交病歷以及溝通幫助醫(yī)師改善工作方式三方面。2019年上半年該科歸檔合格率不足70%，7月下旬開(kāi)始改進(jìn)，8月歸檔合格率即達(dá)標(biāo)，之后穩(wěn)定在100%，成效顯著。統(tǒng)計(jì)資料統(tǒng)計(jì)資料統(tǒng)計(jì)資料04章節(jié)PART處理階段鞏固成績(jī)遺留問(wèn)題鞏固成績(jī)，措施形成制度1、使催繳病歷成為病案歸檔管理中的一項(xiàng)制度，將每周統(tǒng)計(jì)未按時(shí)歸檔病歷納入到病歷歸檔日常工作流程中。2、使各科室形成在固定地方放置待回收病歷的習(xí)慣。3、通過(guò)反復(fù)強(qiáng)調(diào)和與利益掛鉤的形式，強(qiáng)化了醫(yī)師按時(shí)歸檔病歷的意識(shí)。病歷質(zhì)控、管理獎(jiǎng)懲方案調(diào)整時(shí)，采取對(duì)及