創(chuàng)傷與應(yīng)激相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版

創(chuàng)傷與應(yīng)激相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版第一節(jié)概述應(yīng)激在我們的日常生活中無處不在，它可幫助我們應(yīng)對挑戰(zhàn)、對抗疾病。然而，當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過度強烈或者持續(xù)時間過長，則會成為病理狀態(tài)。當(dāng)個人遭遇天災(zāi)人禍等重大創(chuàng)傷性生活事件后，這些影響對個體的社會功能和人際交往包括身體都造成一定影響時，即構(gòu)成應(yīng)激障礙。應(yīng)激相關(guān)障礙(disordersspecificallyassociatedwithstress)的發(fā)生與暴露于一個或一系列應(yīng)激性或創(chuàng)傷性事件或不良經(jīng)歷直接相關(guān)，盡管并非所有個體暴露后均會產(chǎn)生精神障礙，但經(jīng)歷的應(yīng)激事件是本組障礙發(fā)生的前提條件。如適應(yīng)障礙的應(yīng)激事件可以為正常生活事件(如離婚、社會經(jīng)濟問題和喪親等)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙需經(jīng)歷威脅性或恐怖性的重大事件。《國際疾病分類(第11版)>(ICD-11)將急性應(yīng)激障礙(acutestressdisorder，ASD)改為急性應(yīng)激反應(yīng)(acutestressreaction，ASR)，并取消了“急性應(yīng)激反應(yīng)”的疾病診斷.ICD-11認(rèn)為剛經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后的正常反應(yīng)也可表現(xiàn)為急性應(yīng)激反應(yīng)，因此將這種狀況歸為“列出原因的非疾病或非障礙性臨床狀況部分"oICD-11還在應(yīng)激相關(guān)障礙下新增加了“復(fù)合性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(complexposttraumaticstressdisorder，CPTSD)"，將其作為與PTSD并列的一個診斷單元。應(yīng)激相關(guān)障礙發(fā)病率高，一項涉及24個國家的研究顯示，70.4%的個體一生中至少經(jīng)歷過1件創(chuàng)傷事件，之后大約有10%的個體最終將患PTSDO女性患病率約為男性的2倍，甚至更多。第二節(jié)急性應(yīng)激反應(yīng)急性應(yīng)激反應(yīng)(acutestressreaction，ASR)是指由突如其來且異乎尋常的強烈創(chuàng)傷事件所引起的一過性反應(yīng)，常在幾小時或幾天內(nèi)消退。急性應(yīng)激反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有較大的變異性。主要表現(xiàn)為有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮或精神運動性抑制，行為有一定的盲目性，部分患者可能存在意識不清。該病的病程短暫，一般幾小時至1周內(nèi)癥狀消失，最長不超過1個月，恢復(fù)后對應(yīng)激事件可有部分或大部分遺忘，預(yù)后良好?！静∫颉客蝗缙鋪砬页鯇こ５耐{性生活事件和災(zāi)難，劇烈的超強精神創(chuàng)傷或生活事件，如嚴(yán)重的交通事故、親人突然死亡尤其是配偶或子女、遭受歹徒襲擊或家庭財產(chǎn)被搶劫、重大的自然災(zāi)害(強烈地震、山洪暴發(fā)、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、隔絕狀態(tài))等，均可成為直接病因；以及個人的社會文化背景，人格特點、教育程度、智力水平及生活態(tài)度和信念等，對急性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展、病程和臨床表現(xiàn)均有不同程度的影響。當(dāng)精神刺激因素達(dá)到一定的強度，超過個人的耐受閾值，即可造成強烈的情感沖擊，使個人失去自控能力，產(chǎn)生一系列精神癥狀。急性應(yīng)激導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活使個體從目標(biāo)導(dǎo)向行為轉(zhuǎn)換為習(xí)慣化行為，個體的認(rèn)知靈活性降低，對突顯性刺激的加工增強，高水平的去甲腎上腺素、多巴胺和皮質(zhì)醇的釋放使大腦從理性、由前額葉控制的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉瓷湫?、由杏仁核和其他皮層下結(jié)構(gòu)控制的狀態(tài)。Kaplan將應(yīng)激反應(yīng)后果歸納為3期：第1期為沖擊期，當(dāng)個體遭受應(yīng)激后，處于一種“茫然”休克狀態(tài)，表現(xiàn)為一定程度的定向力障礙和注意分散，一般持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，這就是本病急性期臨床癥狀的主要發(fā)生機制；第2期以明顯的混亂、模棱兩可及變化不定為特點，并伴有情緒障礙，如焦慮、抑郁、易激惹等表現(xiàn)；第3期為長期的重建和再度平衡?！九R床表現(xiàn)】急性應(yīng)激反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有較大的變異性。創(chuàng)傷事件為直接原因，急性起病，在遭遇創(chuàng)傷事件后立刻(1小時之內(nèi))發(fā)病。表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，如緊張、恐懼、驚恐性的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括心動過速、出汗、臉面潮紅、呼吸急促等；或精神運動性抑制，包括目光呆滯、表情茫然、情感遲鈍、呆若木雞、對外界刺激毫無反應(yīng)、呈木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài)；嚴(yán)重時可以出現(xiàn)意識模糊狀態(tài)，主要表現(xiàn)為定向障礙、注意力狹窄?；颊叽蠖嘤袕娏仪楦蟹磻?yīng)，難以交流，時有自發(fā)言語，但無目的性，偶有沖動，可出現(xiàn)片段幻覺?；謴?fù)后對應(yīng)激事件可有部分或大部分遺忘，預(yù)后良好。急性應(yīng)激反應(yīng)病程短暫，一般在異乎尋常的應(yīng)激源的刺激下幾分鐘內(nèi)就可以岀現(xiàn)，癥狀一般可在2-3天后開始減輕，通常在1周內(nèi)可緩解，一般不超過1個月，預(yù)后良好。如果處理不當(dāng)，癥狀持續(xù)超過1個月，可有20%-30%的人由急性應(yīng)激反應(yīng)轉(zhuǎn)為PTSD。第三節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumaticstressdisorder，PTSD)指因為受到超常的威脅性、災(zāi)難性的創(chuàng)傷事件，而導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心身障礙。PTSD總的患病率為1.0%~2.6%。大多數(shù)患者在遭遇創(chuàng)傷事件1個月后至半年內(nèi)發(fā)病，可在1年左右治愈。少數(shù)可持續(xù)多年不愈，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖?。?chuàng)傷事件是PTSD診斷的必要條件，但不是充分條件，雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后都會出現(xiàn)程度不等的癥狀，研究表明只有部分人最終成為PTSD患者。：［CD-11的診斷標(biāo)準(zhǔn)中對PTSD核心癥狀(再體驗、刻意回避、過高警覺)的定義更為明確和精細(xì)，其中社會功能受損成為診斷PTSD的要素之一。【病因】異乎尋常的創(chuàng)傷事件(如自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，包括戰(zhàn)爭、嚴(yán)重事故、性侵害、目睹他人慘死、身受酷刑等)是本病發(fā)生的直接原因。創(chuàng)傷性事件是指創(chuàng)傷經(jīng)歷幸存者遭遇真正的或者被威脅的事件，如對生命產(chǎn)生極大的威脅，對軀體產(chǎn)生極大的傷害和遭遇性暴力等。應(yīng)激狀態(tài)下的神經(jīng)內(nèi)分泌變化錯綜復(fù)雜，神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)前額葉功能減弱時，對杏仁核的調(diào)節(jié)和控制作用減弱，導(dǎo)致杏仁核對恐懼性的反應(yīng)過度增強，而海馬本身的損害及與前額葉、杏仁核之間聯(lián)系的失調(diào)主要參與了PTSD患者的陳述性記憶的損害過程?！九R床表現(xiàn)】PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀，主要包括：1-再體驗創(chuàng)傷性事件創(chuàng)傷性體驗的反復(fù)重現(xiàn)又稱"閃回”，是指與創(chuàng)傷有關(guān)的情景或內(nèi)容在患者的思維、記憶中反復(fù)地、不自主地涌現(xiàn)，是PTSD最常見也是最具特征性的癥狀。再體驗并不僅僅是回想起創(chuàng)傷事件，而是此時此地體驗到創(chuàng)傷事件再次發(fā)生。反復(fù)思考創(chuàng)傷事件和回憶當(dāng)時的情感體驗并不屬于再體驗。再體驗通常伴隨有強烈的或壓倒性的情緒，如恐懼或震驚，以及強烈的軀體癥狀。刻意回避回避的對象歸納為2類：內(nèi)在回避(對關(guān)于創(chuàng)傷事件或與其高度相關(guān)的思想、記憶等的主動回避）和外在回避（對引起創(chuàng)傷事件聯(lián)想的人群、談話、活動或情景等的回避）oICD-11中關(guān)于回避的定義更為詳細(xì)和具體，如個體為避免接觸到創(chuàng)傷相關(guān)提示，可能會選擇改變生活環(huán)境（搬到別的城市或換工作）。過高警覺個體持續(xù)感受到過高的現(xiàn)實威脅，例如對突發(fā)的噪聲等刺激表現(xiàn)出過分的驚跳反應(yīng)。過度警覺的個體總是在防范危險，在特定的情況下通常會感到自己或周圍的人處于緊迫的威脅中。他們可能會通過新的行為方式來保證自己的安全（例如不會背對著門坐、反復(fù)看汽車的后視鏡）。PTSD常見臨床表現(xiàn)也可能包含：①廣泛的煩躁不安，分離性癥狀，軀體化不適主訴，消極意念及行為，社交退縮，為避免再體驗到創(chuàng)傷事件或為緩解自己創(chuàng)傷相關(guān)情感體驗而過度使用酒精或藥物，遇到創(chuàng)傷相關(guān)的提示或記憶時表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀（包括驚恐發(fā)作和強迫思維或強迫動作）。②PTSD患者的情緒體驗通常包含憤怒、羞愧、悲傷、屈辱或內(nèi)疚（包含幸存者負(fù)疚感）o除核心特征外的其他特征不僅包含了創(chuàng)傷性神經(jīng)癥的表現(xiàn)，也包含了抑郁、內(nèi)疚、羞愧甚至消極言行等創(chuàng)傷性情感障礙的表現(xiàn)。【診斷與鑒別診斷】關(guān)于PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)激源標(biāo)準(zhǔn)，要求患者清楚體驗到創(chuàng)傷性事件；在ICD-11中對起病時間的定義為發(fā)生在暴露于創(chuàng)傷事件或情境后，更符合臨床實際；對病程則規(guī)定產(chǎn)生特征性的癥狀且至少持續(xù)幾周，不再限定具體病程，描述更為靈活，并強調(diào)了癥狀的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：即障礙導(dǎo)致個體的人際、家庭、社會、教育、工作或其他重要方面的功能明顯受損，只有通過很多額外的努力才可能使功能得以維持。雖然很多應(yīng)激性事件對個體心理狀態(tài)會造成影響，但并不一定都符合PTSD診斷所需的對創(chuàng)傷事件的要求。此外，PTSD一般不在創(chuàng)傷后立即發(fā)病，常經(jīng)過數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月的潛伏期，然后發(fā)病，具有PTSD所特有的臨床癥候群，病程要超過1個月以上，才能診斷為PTSDO另外，PTSD的診斷評估非常重要，目前認(rèn)為較好的方法是結(jié)合結(jié)構(gòu)性訪談和自評問卷。多元化的方法特別有助于鑒別一些否認(rèn)或夸大癥狀的患者。PTSD的評估量表包括：簡明創(chuàng)傷后障礙訪談、事件影響量表-修訂版、創(chuàng)傷后應(yīng)激的賓思量表、與戰(zhàn)爭有關(guān)的PTSD密西西比量表、創(chuàng)傷后診斷量表、PTSD檢測表、大衛(wèi)德森創(chuàng)傷量表、創(chuàng)傷癥狀問卷、明尼蘇達(dá)第二版的肯恩PTSD量表等。【治療】藥物治療和心理治療都可對PTSD起效，根據(jù)患者的治療意愿及可獲得性來制定治療方案。（一）心理治療PTSD的行為治療則試圖通過暴露來減少癥狀。認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）包括認(rèn)知治療和行為治療，而且常會結(jié)合其他治療方法，如教育和應(yīng)對技巧訓(xùn)練。針對PTSD的暴露治療方案通常包括患者回憶創(chuàng)傷性事件（想象暴露法），和/或直面可使其想起創(chuàng)傷性事件但沒有危險的現(xiàn)實場景（即真實情景暴露治療）。通過暴露再次體驗創(chuàng)傷，可加強患者處理相關(guān)情緒的能力，從而減輕創(chuàng)傷痛苦。虛擬現(xiàn)實暴露（VRE）可能對PTSD有效，VRE提供的沉浸式體驗尤其適合難以進(jìn)入治療狀態(tài)的高度回避患者。眼動脫敏與再加工（EMDR）療法屬于CBT，其在暴露過程中整合了眼球掃視運動，對PTSD有效。人際治療和正念減壓治療也有一定療效，可考慮將其用于不愿意接受暴露治療的患者。（二）藥物治療PTSD藥物治療通常對減輕過度覺醒和心境癥狀（易激惹、憤怒、抑郁）最有效，而對再體驗、情緒麻木和行為回避的療效欠佳，但個體療效差異通常比不同療法之間的差異更顯著。哌睦嗪對睡眠紊亂和夢魘有明確的治療效果，選擇性5-輕色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如帕羅西汀冶曲林）和部分第二代抗精神病藥（如座硫平）針對具體精神癥狀有部分緩解作用。第四節(jié)復(fù)合性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙復(fù)合性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（complexposttraumaticstressdisorder，CPTSD）是ICD-11在應(yīng)激相關(guān)障礙下新增加的疾病診斷，并將其作為與PTSD并列的一個診斷單元。CPTSD暴露的創(chuàng)傷事件更為極端，持續(xù)時間長或反復(fù)出現(xiàn)，例如：種族滅絕的大屠殺、奴役、持久的家庭暴力、反復(fù)遭遇童年期性虐待或軀體虐待等，患者往往難以逃脫這些創(chuàng)傷事件。CPTSD的診斷要點不僅包含PTSD所有的臨床特征（再體驗、刻意回避、過高警覺），還包含其他特征，如嚴(yán)重且廣泛的情緒調(diào)節(jié)問題、對自身的持續(xù)負(fù)性評價及持續(xù)難以維持關(guān)系。PTSD和CPTSD癥狀表現(xiàn)也有一定重疊，可能存在相似的發(fā)病因素，但也有研究表明經(jīng)歷童年期軀體虐待、童年期性虐待、成年期軀體虐待及失業(yè)這4種類型的創(chuàng)傷性事件尤其是經(jīng)歷童年期性虐待后更易發(fā)展為CPTSDOCPTSD患者在情感調(diào)節(jié)困難、負(fù)性認(rèn)知和難以維系親密關(guān)系這3個方面的癥狀更為突出。治療類似PTSD。第五節(jié)延長哀傷障礙親人的離去幾乎對每個人來說都是痛徹心扉的打擊，特別是與我們有親密關(guān)系的個體，約10%的個體在經(jīng)歷親人去世后達(dá)到延長哀傷障礙（prolongedgriefdisorder，PGD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，年齡越大，PGD患病率越高，PGD也不同于抑郁發(fā)作，因為其癥狀主要關(guān)注在失去親人這方面，而抑郁發(fā)作的思維和情感反應(yīng)則涉及生活的各個方面。PGD診斷要點：①在配偶、父母、孩子或關(guān)系親密的人去世后極度哀痛。②持續(xù)的廣泛的哀傷反應(yīng)，特征為渴望再見到已故者，持續(xù)地關(guān)注已故者并伴隨有強烈的痛苦情感。主要表現(xiàn)為悲傷、內(nèi)疚、氣憤、否認(rèn)、責(zé)怪，難以接受死亡事實，感覺失去了自身的一部分，無法體驗到積極的情緒，情感麻木，難以參與到社交或其他活動中去。③哀傷反應(yīng)至少持續(xù)6個月（在一些特定的文化背景下可能會更長），才有可能被診斷為延長哀傷障礙。④這種障礙導(dǎo)致個體的人際、家庭、社會、教育、工作或其他重要方面的功能明顯受損。只有通過很多額外的努力，才可使功能得以維持。親身經(jīng)歷失去親人后的居喪反應(yīng)不一定導(dǎo)致延長哀傷障礙，也可能會發(fā)展為PTSD和抑郁發(fā)作，但PTSD必須具備再體驗創(chuàng)傷性事件等核心癥狀。如果所經(jīng)歷的喪親是所愛之人因創(chuàng)傷性事件所致的死亡，個體可能同時發(fā)展為PTSD和PGD。治療包括支持、咨詢等一般心理治療技術(shù)的應(yīng)用，也可采用復(fù)雜哀傷治療（CGT）等，旨在幫助患者適應(yīng)和回歸日常生活。第六節(jié)適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙（adjustmentdisorder）是一種出現(xiàn)于明顯的生活改變或應(yīng)激性事件之后，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等為主的情緒障礙，適應(yīng)不良的行為障礙或生理功能障礙，同時伴社會功能受損的異常狀態(tài)?！静∫颉窟m應(yīng)障礙的發(fā)生與應(yīng)激性事件存在一定的時序關(guān)系，通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個月內(nèi)起病。可發(fā)生于任何年齡，多見于成年人，女性略高于男性。適應(yīng)障礙多數(shù)隨著事過境遷，應(yīng)激源的消除或者經(jīng)過調(diào)整形成了新的適應(yīng)，相關(guān)癥狀隨之緩解，但也有可能僅僅為一種暫時性的緩解，今后遇到其他生活變化、生活事件或困難處境還有可能再次發(fā)生，這取決于患者的性格、應(yīng)對及防御方式、社會適應(yīng)能力等方面的缺陷是否得到彌補或改善?！九R床表現(xiàn)】適應(yīng)障礙一般發(fā)生在生活變化或生活事件的適應(yīng)階段，癥狀也較其他應(yīng)激性障礙輕得多。臨床表現(xiàn)以情緒問題為主要臨床相，如煩惱、不安、抑郁、不知所措、感到對目前處境不能應(yīng)付、因無從計劃而難以繼續(xù)、膽小害怕、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等，同時有適應(yīng)不良的行為（如不愿與人交往、退縮等）和生理功能障礙（如睡眠不好、食欲缺乏等）。此外，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)意外舉動或突發(fā)暴力行為?！驹\斷與鑒別診斷】ICD-U對適應(yīng)障礙癥狀的描述及社會功能損害的描述更為具體化，提高了適應(yīng)障礙臨床診斷的一致性。適應(yīng)障礙的診斷要點為：患者對一種可確定的社會心理應(yīng)激源或多重應(yīng)激源表現(xiàn)出非適應(yīng)性反應(yīng)，通常發(fā)生在應(yīng)激源出現(xiàn)后的1個月之內(nèi)。對應(yīng)激源的非適應(yīng)性反應(yīng)主要表現(xiàn)為過分關(guān)注應(yīng)激源或其導(dǎo)致的后果，包括過度地?fù)?dān)心，反復(fù)、痛苦