婦科診療常規(guī)(已審)

頁眉內(nèi)容頁眉內(nèi)容頁眉內(nèi)容第十六篇婦科疾病第一章流產(chǎn)【概述】妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)。妊娠12周前終止者稱為早期流產(chǎn)，妊娠12周至或之后者稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。【臨床表現(xiàn)】一、育齡婦女，有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，注意有無反復(fù)流產(chǎn)史。二、腹痛、陰道流血癥狀，注意有無組織物排出。【體格檢查】一、全身檢查：有無貧血及感染征象。二、婦科檢查：消毒后進(jìn)行，注意宮頸口是否擴(kuò)張、羊膜囊是否膨出，有無妊娠物堵塞于宮頸口；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符；雙附件有無壓痛、增厚或包塊?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】一、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、凝血時(shí)間、血或尿HCG，過期流產(chǎn)者進(jìn)行DIC篩查試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原定量），測定HPL、E3及孕酮等可協(xié)助判斷妊娠是否尚能繼續(xù)或需終止。二、B型超聲檢查。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診流產(chǎn)，僅少數(shù)需通過輔助檢查以確定流產(chǎn)之類型，流產(chǎn)之臨床類型分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)，此外有稽留流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)兩種特殊情況，各型流產(chǎn)處理方法不一。應(yīng)與下列疾病鑒別：一、AUB-O；二、異位妊娠；三、葡萄胎；四、子宮肌瘤。【治療】一、先兆流產(chǎn)（一）穩(wěn)定情緒、臥床休息、禁性生活；（二）補(bǔ)充維生素E、葉酸，應(yīng)用黃體酮。二、難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)（一）孕齡小于12周、不全流產(chǎn)者，及時(shí)清宮；（二）孕齡大于12周者，加強(qiáng)宮縮排出胎兒胎盤，必要時(shí)清宮；（三）糾正貧血，預(yù)防感染。三、稽留流產(chǎn)（一）有凝血功能障礙者予改善凝血功能；（二）運(yùn)用雌激素增強(qiáng)子宮敏感性；（三）清宮、鉗刮或引產(chǎn)（同難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)原則）。四、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（一）孕前夫妻同查病因；（二）妊娠期治療同先兆流產(chǎn)；（三）有子宮畸形或粘膜下肌瘤者予手術(shù)治療；（四）妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)（必要時(shí)）。五、流產(chǎn)合并感染（一）陰道流血少者，控制感染后再刮宮；（二）陰道流血多者，抗感染及輸血同時(shí)行鉗夾術(shù)，不可騷刮宮腔，感染控制后刮宮；（三）感染性休克者，抗休克治療后刮宮；（四）嚴(yán)重感染或形成盆腔膿腫者，手術(shù)引流。第二章異位妊娠【概述】受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植位置不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見（占95%）?！九R床表現(xiàn)】一、停經(jīng)史：須注意個(gè)別病人無停經(jīng)史；二、陰道流血；三、腹痛；四、伴隨癥狀：惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀，暈厥、休克癥狀；五、腹部包塊；六、前次月經(jīng)期、生育史、避孕方式及盆腔炎史?！倔w格檢查】一、全身檢查：病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音；二、婦科檢查：陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿、觸痛，一側(cè)盆腔有無壓痛、邊界不清包塊。【輔助檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血時(shí)間、血型；（二）尿HCG或血β－HCG；必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血β－HCG；孕酮測定。二、B型超聲檢查：盆腹腔B超；有條件時(shí)可行經(jīng)陰道B超。三、特殊檢查（一）后穹隆穿刺術(shù)；（二）診斷性刮宮；（三）腹腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)?！捐b別診斷】早孕、黃體破裂、流產(chǎn)、急性闌尾炎、急性盆腔炎、卵巢巧克力囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性出血性輸卵管炎?！局委煛恳?、藥物治療（一）殺胚治療；（二）止血。二、手術(shù)治療（一）手術(shù)指征1.生命體征不穩(wěn)或出現(xiàn)內(nèi)出血、休克；2.診斷不明確者；3.間質(zhì)部妊娠或腹腔妊娠；4.異位妊娠有進(jìn)展者（血HCG＞3000IU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊）；5.不需保留生育功能或要求絕育者；6.藥物治療禁忌癥或無效者。（二）手術(shù)方式1.剖腹/腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除術(shù)；2.腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)。第三章女性生殖系統(tǒng)炎癥第一節(jié)滴蟲性陰道炎【概述】由陰道毛滴蟲感染而引起的陰道炎癥稱為滴蟲性陰道炎。【臨床表現(xiàn)】白帶增多，呈黃綠色、泡沫狀，有臭味，外陰騷癢，蟻?zhàn)吒谢蜃茻岣?，可伴排尿痛及性交痛。【體格檢查】陰道粘膜充血，可見散在出血點(diǎn)，“草莓樣”宮頸?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】取陰道分泌物置生理鹽水懸液找陰道毛滴蟲?！捐b別診斷】通過臨床表現(xiàn)及陰道分泌物的檢查與其他病原體引起的陰道炎相鑒別?！局委煛恳?、甲硝唑2g，單次口服或替硝唑2g，單次口服；或甲硝唑400mg，每日2次；連服7日。性伴侶需同時(shí)治療。二、初次治療失敗可重復(fù)應(yīng)用甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或替硝唑2g，單次口服。若治療仍失敗，給以甲硝唑2g，每日1次，連服5日或替硝唑2g，每日1次，連服5日。三、妊娠合并滴蟲性陰道炎者，需取得患者及家屬的知情同意，予以甲硝唑2g頓服，或甲硝唑400mg，每日2次；連服7日。第二節(jié)外陰陰道假絲酵母菌病【概述】外陰陰道假絲酵母菌病是由假絲酵母菌引起的一種常見外陰陰道病，曾被稱為外陰陰道念珠菌病。【臨床表現(xiàn)】外陰搔癢、灼痛、性交痛及尿痛，白帶多，呈凝乳狀或豆腐渣樣。【體格檢查】外陰表皮有搔癢痕跡或破損，陰道粘膜紅腫，可見白色塊狀物，急性期可見糜爛及淺表潰瘍?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】一、取陰道分泌物置生理鹽水懸液找白色念珠菌；二、查尿糖或血糖。【治療】一、消除誘因，若有糖尿病積極治療，及時(shí)停用光譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類類固醇激素。二、單純性VVC治療1.局部用藥（陰道上藥）：咪康唑栓劑，每晚1粒（200mg），連用7日；克霉唑栓劑，每晚1粒（150mg），連用7日；制霉菌素，每晚1粒（10萬U），連用10-14日。2.全身用藥：氟康唑150mg，頓服。復(fù)雜性VVC治療1.嚴(yán)重VVC：局部用藥延長至7-14日，口服氟康唑150mg，72小時(shí)后加服1次。2.RVVC：局部用藥延長至7-14日；若口服氟康唑150mg，則第4日、第7日各加服1次。3.妊娠合并VVC：局部治療為主，禁口服唑類藥物。4.隨訪：癥狀持續(xù)存在或診斷后2月內(nèi)復(fù)發(fā)者，需再次復(fù)診。第三節(jié)萎縮性陰道炎【概述】為雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的需氧菌感染為主的炎癥。常見于自然絕經(jīng)或人工絕經(jīng)后婦女?！九R床表現(xiàn)】一、白帶增多，呈淡黃色或血性甚可呈膿血性。二、外陰瘙癢、疼痛、灼熱感。【體格檢查】陰道呈萎縮性改變，有散在斑點(diǎn)狀充血或出血點(diǎn)，有時(shí)有淺表潰爛，甚至可形成粘連、狹窄甚至閉鎖。【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、陰道涂片基底細(xì)胞及白細(xì)胞居多，清潔度差。二、取陰道分泌物檢查，與滴蟲、霉菌、淋菌等引起的陰道炎癥相鑒別?！局委煛吭黾雨幍赖挚沽?.局部用藥：雌三醇軟膏，每日1-2次，連用14日；2.全身用藥：替勃龍2.5mg，每日1次。二、抑制細(xì)菌生長諾氟沙星100mg，陰道上藥，每日1次，7-10日為1個(gè)療程；也可選用保婦康栓。第四節(jié)子宮頸炎癥【概述】包括子宮頸陰道炎癥及子宮頸管粘膜炎癥?！九R床表現(xiàn)】一、急性子宮頸炎：白帶多，呈粘液膿性，外陰瘙癢及灼熱感，經(jīng)間期出血、性交后出血，尿路感染癥狀。二、慢性子宮頸炎：白帶多，淡黃色或膿性，性交后出血，經(jīng)間期出血?！倔w格檢查】急性子宮頸炎：宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，粘膜質(zhì)脆，容易出血。慢性子宮頸炎：宮頸呈糜爛樣改變，或有黃色分泌物覆蓋子宮頸口或從子宮頸口流出，宮頸可表現(xiàn)為息肉或肥大?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】一、急性子宮頸炎：作衣原體及淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細(xì)菌性陰道病及滴蟲性陰道炎。二、慢性子宮頸炎：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測，必要時(shí)作陰道鏡檢查，宮頸組織病理檢查或?qū)m頸管刮出物病理檢查?！捐b別診斷】子宮頸柱狀上皮異位和子宮頸上皮內(nèi)瘤變、子宮頸腺囊腫、子宮惡性腫瘤?！局委煛恳?、糜爛樣改變，若無癥狀者無需處理；二、局部物理治療：激光、微波及冷凍等。第五節(jié)盆腔炎性疾病【概述】盆腔炎性疾?。≒ID）指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，最常見是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位?！九R床表現(xiàn)】一、下腹痛、陰道分泌物增多，腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。二、嚴(yán)重者可有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、腹膜炎、膀胱刺激癥狀及直腸刺激癥狀?！倔w格檢查】一、全身情況：急性面容，體溫高、心率快，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹脹，腸鳴音減弱或消失。二、婦科檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，穹隆觸痛明顯，宮頸舉痛；宮體稍大，壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，有時(shí)可觸及包塊且壓痛明顯，不活動(dòng)；盆腔膿腫形成時(shí)，可捫及后穹窿或側(cè)穹隆有波動(dòng)感。【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血、尿常規(guī)；二、血沉、降鈣素原；三、陰道分泌物檢查、宮頸分泌物及后穹窿穿刺液藥敏檢查；四、血培養(yǎng)、藥敏檢查；五、婦科超聲檢查?！捐b別診斷】急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂?！局委煛块T診治療：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，有隨訪條件。1.頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射或頭孢西丁鈉2g，單次肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g，然后改多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日，可同時(shí)口服甲硝唑400mg，每日2次，連用14日。2.氧氟沙星400mg口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg口服，每日1次，同時(shí)加服甲硝唑400mg，每日2-3次，連用14日。二、住院治療：一般情況差，病情重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐；或有盆腔腹膜炎；或輸卵管卵巢膿腫；或門診治療無效；或不能耐受口服抗生素；或診斷不清。1.支持療法：臥床休息，以半臥位最佳，高熱量、高蛋白飲食，補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；高熱時(shí)物理降溫；盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散。2.抗生素治療：選擇廣譜抗生素及聯(lián)合用藥。如：頭霉素類或頭孢菌素類藥物、克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案、青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案、喹諾酮類與甲硝唑聯(lián)合方案。3.手術(shù)治療：主要用于治療抗生素不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術(shù)指針：藥物治療無效、膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂。根據(jù)情況可選擇經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹窿時(shí)，可陰道切開排膿，同時(shí)注入抗生素。4.中藥治療。生殖內(nèi)分泌疾病第一節(jié)異常子宮出血【概述】異常子宮出血（AUB）指患者月經(jīng)持續(xù)時(shí)間過長或經(jīng)量過多，或非月經(jīng)期出現(xiàn)子宮出血等，是婦科常見病、多發(fā)病之一，若未及時(shí)診治，可能導(dǎo)致貧血、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！九R床表現(xiàn)】一、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)，經(jīng)間期出血，月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)過少，閉經(jīng)。二、有無引起貧血或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外傷等?！倔w格檢查】一、全身檢查：結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常；二、婦科檢查：排除妊娠相關(guān)并發(fā)癥，了解有無陰道、宮頸及子宮器質(zhì)性病變；注意出血來自宮頸表面還是宮頸管內(nèi)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、血或尿HCG測定、性激素測定；二、器械檢查：B超、宮腔鏡檢查；三、特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測定、宮頸粘液結(jié)晶、宮頸脫落細(xì)胞檢查及子宮輸卵管碘油造影等?！驹\斷及治療】1.AUB-P子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%～39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%～90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（0～12.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險(xiǎn)因素。通?？山?jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑<1cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對(duì)體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%～10.0%；對(duì)已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服。避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對(duì)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)。2.AUB-A子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療3～6個(gè)月，停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用藥。近期無生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對(duì)子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個(gè)月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。3.AUB-L根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重，通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過術(shù)后病理檢查。治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢。對(duì)以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等。但這些治療后肌瘤都可能復(fù)發(fā)，完成生育后視癥狀、腫瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。4.AUB-M子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%～29%。常見于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)為IMB，患者常有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。對(duì)年輕、有生育要求的患者，經(jīng)全面評(píng)估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個(gè)月后行診刮加吸宮（以達(dá)到全面取材的目的）。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個(gè)月后再復(fù)查。如果子宮內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療。在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治參照相關(guān)的臨床指南。5.AUB-C包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。有報(bào)道，月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。

治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時(shí)，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。6.AUB-O排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前5～9d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定。同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔助止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等（詳見2009年“功血指南”）。調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對(duì)已完成生育或近1年無生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適用于無排卵有生育要求的患者，可同時(shí)糾正AUB，具體方法取決于無排卵的病因。7.AUB-E當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時(shí)，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNGIUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對(duì)于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。8.AUB-IAUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)也常會(huì)發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需要通過仔細(xì)詢問用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定。必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對(duì)癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。9.AUB-NAUB的個(gè)別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類（AUB-N）”。動(dòng)靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性（子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時(shí)可采用口服避孕藥或期待療法；對(duì)于出血嚴(yán)重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù)，但有報(bào)道，術(shù)后妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)切口位置不當(dāng)、子宮下段形成前行剖宮產(chǎn)手術(shù)及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)?，常表現(xiàn)為經(jīng)期延長。推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時(shí)間；藥物治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療。對(duì)于有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補(bǔ)術(shù)。第二節(jié)閉經(jīng)【概述】閉經(jīng)是婦科疾病中的常見癥狀，并非一種獨(dú)立疾病。通常將閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。原發(fā)性閉經(jīng)指年齡超過13歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過15歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)性閉經(jīng)指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6月，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3周期以上。原發(fā)性閉經(jīng)多由先天性疾病和生殖道畸形，或功能失調(diào)及繼發(fā)疾病發(fā)生于青春期前所致。繼發(fā)性閉經(jīng)經(jīng)常由繼發(fā)的器官功能障礙或腫瘤引起。本節(jié)繼發(fā)性閉經(jīng)按下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸解剖部位介紹引起閉經(jīng)的相關(guān)疾病?！九R床表現(xiàn)】一、原發(fā)性閉經(jīng)1.第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)（1）米勒管發(fā)育不全綜合征：約占20%青春期原發(fā)性閉經(jīng)，染色體核型為46，XX，有排卵、輸卵管、卵巢及女性第二性征，但為始基子宮或無子宮、無陰道。（2）雄激素不敏感綜合征：染色體核型為46，XY，乳房豐滿，但乳頭發(fā)育不良，陰毛、腋毛稀少，陰道為盲端、短淺，子宮及輸卵管缺如。（3）對(duì)抗性卵巢綜合征：卵巢內(nèi)對(duì)數(shù)為始基卵泡或初級(jí)卵泡；FSH升高；卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感；女性第二性征存在。（4）生殖道閉鎖：如陰道橫隔、無孔處女膜等。（5）真良性畸形：少見。二、繼發(fā)性閉經(jīng)（一）下丘腦性閉經(jīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦各種功能和器質(zhì)性疾病引起的閉經(jīng)，以功能性原因?yàn)橹鳌?.精神應(yīng)激；2.體重下降和神經(jīng)性厭食；3.運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)；4.藥物性閉經(jīng)；5.顱咽管瘤。（二）垂體性閉經(jīng)：腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)，均可影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能引起閉經(jīng)。1.垂體梗死：常見的為希恩綜合征；2.垂體腫瘤；3.空蝶鞍綜合征。（三）卵巢性閉經(jīng)1.卵巢早衰：40歲前，由于卵巢內(nèi)卵巢耗竭或醫(yī)源性損傷發(fā)生卵巢功能衰竭；FSH＞40U/L，伴雌激素水平下降；2.卵巢功能性腫瘤；3.多囊卵巢綜合征：以長期無排卵及高雄激素血癥為特征。（四）子宮性閉經(jīng)1.Asherman綜合征：子宮性閉經(jīng)最常見原因；多因?qū)m腔內(nèi)操作導(dǎo)致的內(nèi)膜損傷，引起宮腔粘連而閉經(jīng)。2.手術(shù)切除子宮或放療。（五）其他常見疾病有甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)腫瘤等。【體格檢查】全身情況：有無畸形，包括智力、身高、體重，第二性征發(fā)育情況，測量體重、身高，四肢與軀干比例，五官特征。婦科檢查：內(nèi)外生殖器發(fā)育，有無先天缺陷、畸形，腹股溝區(qū)有無腫塊，第二性征是否正常?！据o助檢查】功能試驗(yàn)藥物撤退試驗(yàn)；垂體興奮試驗(yàn)。二、激素測定：建議停用雌孕激素藥物至少兩周后行FSH、LH、PRL、TSH等測定，以協(xié)助診斷。三、影像學(xué)檢查1.盆腔超聲檢查：有無子宮，子宮形態(tài)、大小及內(nèi)膜厚度，卵巢大小、形態(tài)、卵泡數(shù)目等；2.子宮輸卵管造影：了解有無宮腔病變及宮腔粘連；3.CT或MRI：用于盆腔及頭部蝶鞍區(qū)檢查；4.靜脈腎盂造影：確定有無腎臟畸形。四、宮腔鏡檢查：可直視子宮內(nèi)膜情況，精確診斷宮腔粘連。五、腹腔鏡檢查：觀察卵巢形態(tài)、子宮大小，對(duì)診斷多囊卵巢有價(jià)值。六、染色體檢查七、其他檢查：基礎(chǔ)體溫測定、診斷性刮宮等?！驹\斷和鑒別診斷】詳細(xì)采集病史，根據(jù)體格檢查、婦科檢查及相關(guān)輔助檢查可以確診閉經(jīng)的原因，需排除妊娠引起的閉經(jīng)?！局委煛恳弧⑷碇委煟洪]經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控有關(guān)，全身體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療有重要意義。如閉經(jīng)由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺乏引起，供給足夠的營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。若閉經(jīng)受應(yīng)激或精神因素影響，應(yīng)消除緊張的焦慮情緒。二、手術(shù)治療（一）生殖器畸形：手術(shù)切開或成形；（二）Asherman綜合征：宮腔鏡下分離粘連，隨后適用大劑量雌激素和放置宮腔內(nèi)支撐的治療方法。（三）腫瘤。三、激素治療（一）性激素補(bǔ)充治療：雌激素補(bǔ)充治療適用于無子宮者；雌、孕激素人工周期療法，適用于有子宮者；孕激素療法適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的I度閉經(jīng)患者。（二）促排卵治療：適用于有生育要求者。（三）溴隱亭。（四）其他激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素等。四、輔助生殖技術(shù)。多囊卵巢綜合征【概述】PCOS是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)橹饕卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖?！九R床表現(xiàn)】月經(jīng)失調(diào)：主要癥狀，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；不孕：因排卵障礙導(dǎo)致；多毛、痤瘡：是高雄激素血癥最常見表現(xiàn)；肥胖：50%以上患者肥胖，且呈腹部肥胖型；黑棘皮癥?！据o助檢查】基礎(chǔ)體溫測定：單向型基礎(chǔ)體溫曲線；B型超聲檢查：卵巢增大，一側(cè)或兩側(cè)卵巢各有12個(gè)以上直徑為2-9cm無回聲區(qū)；診斷性刮宮：月經(jīng)來潮前數(shù)日或月經(jīng)來潮6小時(shí)進(jìn)行；腹腔鏡檢查：卵巢增大，多個(gè)卵泡，無排卵征象，鏡下活檢可確診；內(nèi)分泌測定：睪酮↑；FSH正?；颉?，LH↑，LH/FSH≥2-3；E2正?；颉⒑愣ㄓ谠缏雅萜谒?；還應(yīng)檢測空腹血糖及OGTT?！驹\斷】為排除性診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；卵巢多囊改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10ml；3項(xiàng)中符合兩項(xiàng)并排除其他高雄激素病因?！局委煛空{(diào)整生活方式：減重是肥胖型PCOS的首選治療方法。藥物治療（一）調(diào)節(jié)月經(jīng)周期1.口服避孕藥（OC）：療程一般3-6月，可重復(fù)使用；2.孕激素后半周期療法。（二）降低血雄激素水平1.糖皮質(zhì)固醇類：常用藥物為地塞米松，每晚0.25mg口服；2.環(huán)丙孕酮：具有很強(qiáng)的抗雄激素作用；3.螺內(nèi)酯：抗雄激素；4.改善胰島素抵抗：胰島素抵抗為PCOS的中心環(huán)節(jié)，改善胰島素抵抗是治療方向之一；5.誘發(fā)排卵。三、輔助生殖技術(shù)（ART）治療四、手術(shù)治療：隨著ART不斷成熟，手術(shù)不再是PCOS患者理想的選擇，需重視其術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)卵巢功能的影響，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。（一）腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（二）卵巢楔形切除術(shù)第五章女性生殖系腫瘤第一節(jié)子宮肌瘤【概述】子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見?！九R床表現(xiàn)】經(jīng)量增多及經(jīng)期延長：是子宮肌瘤最常見的癥狀，多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無明顯的月經(jīng)改變；長期經(jīng)量增多可繼發(fā)貧血。二、下腹部包塊：肌瘤使子宮增大超過3個(gè)月妊娠大小時(shí)可從腹部捫及。三、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內(nèi)膜腺體增多，陰道分泌物增多；粘膜下肌瘤合并感染壞死，陰道可排出惡臭膿性分泌物。四、壓迫癥狀：壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生下腹部墜脹或便秘等癥狀；闊韌帶肌瘤或?qū)m頸肌瘤可壓迫輸尿管，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張，甚至發(fā)生腎盂積水。五、其他癥狀：下腹部墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重，不孕或流產(chǎn)。【體格檢查】一、瞼結(jié)膜及口唇是否蒼白，有無貧血表現(xiàn)，腹部檢查，大肌瘤可在下腹部捫及不規(guī)則腫塊。二、婦科檢查：子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時(shí)肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。【輔助檢查】B超最常用的輔助檢查，可見子宮形態(tài)失常，有異常投影。MRI檢查可判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置?！驹\斷和鑒別診斷】一、根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，婦科檢查及婦科B超檢查，可以診斷。還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡及子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。二、需與妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、子宮惡性腫瘤（子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌）進(jìn)行鑒別?！局委煛恳?、隨訪觀察：無癥狀肌瘤一般不需治療，特別是近絕經(jīng)期婦女，每3～6個(gè)月隨訪1次，若出現(xiàn)癥狀可考慮進(jìn)一步治療。二、藥物治療：適用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不適宜手術(shù)者。（一）GnRH-a：6月以上可產(chǎn)生絕經(jīng)綜合征、骨質(zhì)疏松等副作用；應(yīng)用指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前控制癥狀，糾正貧血；術(shù)前縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)。（二）其他藥物：米非司酮，每日12.5mg口服，可作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)，不宜長期使用，增加內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)。三、手術(shù)治療：月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，藥物治療無效；嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；體積過大或引起膀胱、直腸壓迫癥狀；確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；疑有肉瘤變。手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡及腹腔鏡進(jìn)行。手術(shù)方法：（一）肌瘤切除術(shù)，適用于希望保留生育功能者。粘膜下肌瘤或大部分突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤可宮腔鏡下切除；突入陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道摘除。（二）子宮切除術(shù)（子宮全切或子宮次全切），不要求保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮切除術(shù)，術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。四、其他治療（一）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；（二）高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療?！咀訉m肌瘤合并妊娠】肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān)。妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血；若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否切除肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定。第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌【概述】子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，平均發(fā)病年齡為60歲。【分期】分期定義Ⅰ期腫瘤局限于子宮體ⅠA腫瘤浸潤深度＜1/2肌層ⅠB腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延Ⅲ期腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散ⅢA腫瘤累及漿膜層和（或）附件ⅢB陰道和（或）宮旁受累ⅢC盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢC1盆腔淋巴結(jié)陽性ⅢC2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性伴（或不伴）盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ期腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣA腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】一、多發(fā)于絕經(jīng)期前后婦女；二、異常陰道流血或陰道排液；三、有高危因素：如不育、絕經(jīng)延遲，乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌家族史；四、下腹疼痛及其他癥狀，如：貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀?！倔w格檢查】一、全身檢查；二、婦科檢查：早期患者婦檢可無異常，晚期有子宮增大，合并積膿時(shí)有壓痛，宮頸管偶有癌組織脫出，浸潤周圍組織時(shí)子宮固定或?qū)m旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物?！据o助檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血、血型、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、CA125、空腹血糖、血沉；（二）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。二、器械檢查：胸部CT、心電圖、婦科B超、盆腔MRI；三、特殊檢查：（一）分段診刮，鑒別子宮內(nèi)膜腺癌和子宮頸管腺癌；（二）宮腔鏡檢查。【鑒別診斷】AUB-O、萎縮性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌。【治療】主要治療方法為手術(shù)、放療及藥物治療。手術(shù)治療：為首選的治療方法，一是進(jìn)行手術(shù)-病理分期，確定病變范圍及預(yù)后相關(guān)因素，二是切除病變子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。（一）Ⅰ期患者行筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，有下述情況之一者，行盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣：1.可疑的盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2.特殊病理類型，如漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3.子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；4.肌層浸潤深度≥1/2；5.癌灶累及宮腔面積超過50%。（二）Ⅱ期行改良廣泛性子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。（三）Ⅲ期和Ⅳ期的手術(shù)應(yīng)個(gè)體化，以盡可能切除所有肉眼可見病灶為目的，手術(shù)范圍也與卵巢癌相同，進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。放療：治療子宮內(nèi)膜癌的有效方法之一，分腔內(nèi)及體外照射兩種。（一）單純放療：僅用于有手術(shù)禁忌證或無法手術(shù)切除的晚期患者。（二）放療聯(lián)合手術(shù)及化療：術(shù)后放療是Ⅰ期高危和Ⅱ期內(nèi)膜癌最主要的術(shù)后輔助治療，可降低局部復(fù)發(fā)，改善無瘤生存期。三、化療：為晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌綜合治療措施之一，也可用于術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療以期減少盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、孕激素治療：主要用于晚期或復(fù)發(fā)癌，也可試用于極早期要求保留生育功能的年輕患者。第三節(jié)卵巢腫瘤【概述】卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，在各種年齡均可發(fā)病，但腫瘤的組織學(xué)類型會(huì)有所不同。卵巢上皮性腫瘤好發(fā)于中老年婦女，而卵巢生殖細(xì)胞腫瘤多見于年輕女性及幼女。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一?！窘M織學(xué)分類】1.漿液性腫瘤2.粘液性腫瘤，宮頸樣型及腸型3.子宮內(nèi)膜樣腫瘤，包括變異型及鱗狀分化1.漿液性腫瘤2.粘液性腫瘤，宮頸樣型及腸型3.子宮內(nèi)膜樣腫瘤，包括變異型及鱗狀分化一、上皮性腫瘤4.透明細(xì)胞腫瘤良性、交界性、惡性5.移形細(xì)胞腫瘤6.鱗狀細(xì)胞腫瘤7.混合性上皮性腫瘤（注明各成分）8.未分化和未分類腫瘤顆粒細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤卵泡膜細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤二、性索-間質(zhì)腫瘤纖維瘤2.支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）3.混合性或未分類的性索-間質(zhì)腫瘤4.類固醇細(xì)胞腫瘤1.無性細(xì)胞瘤2.卵黃囊瘤3.胚胎性癌生殖細(xì)胞腫瘤4.多胎癌未成熟型5.非妊娠性絨毛膜癌實(shí)性6.畸胎瘤成熟型皮樣囊腫7.混合型囊性皮樣囊腫惡變單胚性和高度特異性（卵巢甲狀腺腫和類癌）四、轉(zhuǎn)移性腫瘤【臨床表現(xiàn)】一、卵巢良性腫瘤：腫瘤小時(shí)多無癥狀，常在婦檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大時(shí)，感腹脹或腹部捫及包塊，占據(jù)盆腹腔時(shí)可出現(xiàn)尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀。二、卵巢惡性腫瘤：早期無癥狀，晚期主要癥狀為腹脹、腹部腫塊、腹腔積液及其他消化道癥狀；部分患者可有消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。腫瘤向周圍組織浸潤或壓迫，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；壓迫盆腔靜脈可出現(xiàn)下肢水腫。三、功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經(jīng)紊亂（如不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)）及絕經(jīng)后陰道流血，分泌雄激素者還會(huì)有男性化表現(xiàn)；【體格檢查】一、全身檢查：注意有無幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝、腋下及鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，有無腹水及胸水，以及腫物的部位、大小及性質(zhì)。二、婦科檢查（一）良性腫瘤：可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及圓形或類圓形腫塊，多為囊性，表面光滑，活動(dòng)，與子宮無粘連。（二）惡性腫瘤：子宮直腸陷凹處觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，表面凹凸不平，活動(dòng)差，與子宮分界不清，常伴有腹腔積液。【輔助檢查】影像學(xué)檢查：超聲檢查：了解腫塊的部位、大小、形態(tài)，囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無乳頭。臨床診斷符合率＞90%。彩色多普勒超聲掃描可測定卵巢及其新生組織血流變化，有助于診斷。腹部X線攝片：卵巢畸胎瘤可顯示牙齒、骨骼及鈣化囊壁。MRI、CT、PET檢查：MRI可較好顯示腫塊與周圍的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制訂有較大優(yōu)勢；PET或PET-CT對(duì)卵巢腫瘤的敏感性和特異性不高，一般不推薦用于初次診斷。二、腹腔鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的外觀和盆腔、腹腔及橫隔等部位，并可多點(diǎn)活檢、吸取腹腔液以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。三、細(xì)胞學(xué)檢查：抽取腹腔積液或腹腔沖洗液和胸腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查。四、腫瘤標(biāo)記物檢查：腫瘤標(biāo)記物可用于腫瘤的療效觀察及治療后的隨訪。常用的有：（一）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等時(shí)升高。（二）甲胎蛋白(AFP)，對(duì)內(nèi)胚竇瘤有特異性診斷價(jià)值，未成熟畸胎瘤、混合性無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者，也可升高。（三）癌抗原(CA125)，80%卵巢上皮性癌時(shí)可升高，多用于病情監(jiān)測和療效評(píng)估。（四）絨毛膜促性腺激素(HCG)，對(duì)非妊娠性卵巢絨癌有特異性。（五）雌激素，顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞腫瘤時(shí)均升高。（六）雄激素，睪丸支持細(xì)胞腫瘤時(shí)升高。（七）乳酸脫氫酶(LDH)，卵巢惡性腫瘤時(shí)升高。（八）胎盤堿性磷酸酶(AKP)，卵巢癌時(shí)可升高。不如CA125敏感，但特異性較高。（九）半乳糖轉(zhuǎn)移酶，卵巢癌時(shí)可升高。與CA125同時(shí)測定較有意義。（十）尿17-酮類固醇，睪丸母細(xì)胞瘤時(shí)排出量增加。（十一）血清HE4：繼CA125后被高度認(rèn)可的卵巢上皮性癌腫瘤標(biāo)志物，推薦與CA125聯(lián)合應(yīng)用來判斷盆腔腫塊的良、惡性。【臨床分期】根據(jù)全面、仔細(xì)的臨床檢查、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果來確定臨床分期。Ⅰ期腫瘤局限于卵巢。ⅠA腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，卵巢表面無腫瘤；腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞。ⅠB腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，卵巢表面無腫瘤；腹腔沖洗液中未找到惡性細(xì)胞。ⅠC腫瘤局限于單側(cè)或雙側(cè)卵巢并伴有如下任何一項(xiàng)：包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹腔積液或腹腔沖洗液有惡性細(xì)胞。Ⅱ期腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔擴(kuò)散。ⅡA擴(kuò)散和（或）轉(zhuǎn)移至子宮和（或）輸卵管ⅡB擴(kuò)散至其它盆腔器官。ⅡCⅡA或ⅡB，伴有卵巢表面有腫瘤，或包膜破裂，或腹腔積液或腹腔沖洗液有惡性細(xì)胞。Ⅲ期腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，并有組織學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜種植和（或）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝表面轉(zhuǎn)移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學(xué)證實(shí)腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜。ⅢA肉眼見腫瘤局限于真骨盆，淋巴結(jié)陰性，但組織學(xué)證實(shí)腹腔腹膜表面存在鏡下轉(zhuǎn)移，或組織學(xué)證實(shí)腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜。ⅢB一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，并有組織學(xué)證實(shí)的腹腔腹膜表面腫瘤種植，但直徑≤2cm，淋巴結(jié)陰性。ⅢC盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶直徑＞2cm，和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期腫瘤侵犯一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有胸腔積液且胸腔腫瘤細(xì)胞陽性為Ⅳ期；肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移為Ⅳ期。【診斷】結(jié)合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定，術(shù)后再根據(jù)術(shù)中探查及病理檢查結(jié)果作出最后診斷?！捐b別診斷】一、卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；二、卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、腹腔積液相鑒別；三、卵巢惡性腫瘤須與結(jié)核性腹膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖道以外的腫瘤等相鑒別?！局委煛恳?、卵巢良性腫瘤不能肯定為腫瘤時(shí)可短期內(nèi)密切觀察隨訪，一旦明確是腫瘤即需及時(shí)手術(shù)治療。根據(jù)患者年齡、生育要求及對(duì)側(cè)卵巢情況，決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)腫瘤行患側(cè)卵巢腫瘤剔除或卵巢切除術(shù)，保留同側(cè)正常卵巢組織和對(duì)側(cè)正常卵巢；雙側(cè)良性腫瘤應(yīng)行腫瘤剔除術(shù)。絕經(jīng)后婦女可行子宮及雙附件切除術(shù)或單附件切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。術(shù)中剖檢腫瘤，疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷及確定手術(shù)范圍。必要時(shí)剖視對(duì)側(cè)卵巢。二、卵巢惡性腫瘤初次治療原則：手術(shù)治療為主，輔以化療、放療及免疫等綜合治療。（一）手術(shù)治療（主要手段）：1.Ⅰ、Ⅱ期卵巢上皮性癌行全面分期手術(shù)；2.年輕的早期患者需考慮其生育問題，手術(shù)方式包括全面手術(shù)分期、患側(cè)附件切除、保留子宮和對(duì)側(cè)附件；主要適用于腫瘤局限于單側(cè)卵巢的Ⅰ期患者；3.晚期卵巢上皮性癌行腫瘤減滅術(shù)，手術(shù)目的在于切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶達(dá)到最小，必要時(shí)切除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器。最大殘余病灶直徑小于1cm，稱滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)于經(jīng)評(píng)估無法達(dá)到滿意手術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期患者，在獲得明確的組織學(xué)診斷后可先行2-3個(gè)療程的新輔助化療后再進(jìn)行手術(shù)。4.特殊情況：①保留生育功能手術(shù)：需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病，明確的兒童/青春期早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。②粘液性腫瘤：原發(fā)惡性粘液性卵巢腫瘤不常見，必須對(duì)患者上下消化道進(jìn)行全面評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移。卵巢粘液性癌患者必須切除闌尾。③低度惡性潛能腫瘤：淋巴結(jié)切除可能提高分期，但不影響總體生存率。④二次減滅術(shù)適應(yīng)證：初次化療結(jié)束后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間大于6-12月；病灶孤立可以完整切除；無腹水。⑤輔助性姑息手術(shù)：接受姑息性治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管；胸腔穿刺術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管；放置輸尿管支架/腎造口術(shù)；胃造口術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻?；瘜W(xué)藥物治療卵巢上皮性癌對(duì)化療較敏感，除經(jīng)過全面分期手術(shù)的ⅠA期和ⅡB期且為G1的患者不需化療外，其他患者均需化療?；熤饕糜冢?.初次手術(shù)后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長生存期；2.新輔助化療使腫瘤縮小，為達(dá)到滿意手術(shù)創(chuàng)造條件；3.作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但很少應(yīng)用。上皮癌（包括少見病理類型腫瘤）化療方案（1）IP/IV方案：第1天：紫杉醇135mg/m2持續(xù)靜脈滴注＞3h或＞24h；第2天：順鉑75-100mg/m2腹腔化療（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化療；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。（2）靜脈化療：①紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h；卡鉑AUC5-6靜脈滴注＞1h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。②劑量密集：紫杉醇80mg/m2靜脈滴注＞1h，第1、8、15天各1次；卡鉑AUC6靜脈滴注＞1h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。③紫杉醇60mg/m2靜脈滴注1h；卡鉑AUC2IV＞30min；每周1次共18周（1類證據(jù)）；此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者。④多西他賽60-75mg/m2靜脈滴注＞1h；卡鉑：AUC5-6靜脈滴注＞1h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。⑤卡鉑AUC5；聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星30mg/m2；每4周1次，共6療程。⑥ICON-7和GOG-218推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h；卡鉑AUC5-6靜脈滴注＞1h；貝伐單抗7.5g/kg靜脈滴注＞30-90min；每3周重復(fù)，共5-6療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個(gè)療程（2B類證據(jù)）。⑦紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h；卡鉑AUC6靜脈滴注＞1h；每3周重復(fù)，共6療程；第2療程第1天開始使用貝伐單抗15mg/kg，靜脈滴注＞30-90min，每3周1療程，總共22療程（2B類證據(jù)）。2、少見病理類型腫瘤可選擇的化療方案（1）癌肉瘤（MMMT）：IP/IV方案：卡鉑/異環(huán)磷酰胺，順鉑/異環(huán)磷酰胺，紫杉醇/異環(huán)磷酰胺（2B類證據(jù)）。（2）粘液性癌：IP/IV方案：5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑，卡培他濱/奧沙利鉑。（3）交界性腫瘤和G1（低級(jí)別）漿液性/內(nèi)膜樣癌：IP/IV方案：內(nèi)分泌治療（芳香化酶抑制劑：如阿那曲唑、來曲唑，醋酸亮丙瑞林、他莫昔芬）（2B類證據(jù)）。（4）惡性生殖細(xì)胞腫瘤：BEP（博來霉素、依托泊苷、順鉑）：博來霉素30U/周；依托泊苷100mg/m2，共5d；順鉑20mg/m2，共5d。每21d重復(fù)，低危患者用3療程（2B類證據(jù)），高?；颊哂?療程。依托泊苷/卡鉑：部分ⅠB-Ⅲ期已手術(shù)的無性細(xì)胞瘤患者，耐受差需要減少藥物毒性的可以用3療程依托泊苷/卡鉑：卡鉑400mg/m2，共1d；依托泊苷120mg/m2，共3d，每4周重復(fù)，共3療程。（5）惡性性索間質(zhì)腫瘤：BEP（2B類證據(jù)）。紫杉醇、卡鉑（2B類證據(jù)）。（三）放療：對(duì)于腫瘤體積較小的Ⅲ期卵巢癌患者，全腹腔放療（WART）已不再作為初始治療或鞏固治療的選擇。用于無性細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及內(nèi)膜樣癌等術(shù)后的輔助治療。（四）其他治療：目前臨床應(yīng)用較多的是細(xì)胞因子治療，如白介素-2、干擾素、胸腺素等。分子靶向治療作為卵巢癌的輔助治療手段，已呈現(xiàn)一定的臨床療效。第四節(jié)宮頸癌【概述】宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。近40年由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降?！痉制凇竣衿谀[瘤局限在子宮頸（擴(kuò)散至宮體將被忽略）ⅠA鏡下浸潤癌（所有肉眼可見病灶，包括淺表浸潤均為ⅠB期）間質(zhì)浸潤深度＜5mm，寬度＜7mmⅠA1間質(zhì)浸潤深度≤3mm，寬度≤7mmⅠA2間質(zhì)浸潤深度＞3mm且＜5mm，寬度≤7mmⅠB臨床癌灶局限于子宮頸，或者鏡下病灶＞ⅠAⅠB1臨床癌灶≤4cmⅠB2臨床癌灶＞4cmⅡ期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3ⅡA腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤ⅡA1臨床可見癌灶≤4cmⅡA2臨床可見癌灶＞4cmⅡB有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁Ⅲ期腫瘤已擴(kuò)展到骨盆壁，在進(jìn)行直腸指診時(shí)，在腫瘤和盆壁之間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3，由腫瘤引起的腎盂積水或腎無功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起ⅢA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁ⅢB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無功能Ⅳ期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸粘膜ⅣA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】一、早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征。二、病情進(jìn)展可出現(xiàn)：（一）陰道流血：常無接觸性出血，即性生活或婦檢后陰道流血。也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵蝕大血管可引起大出血。（二）陰道流液：多數(shù)患者有白色或血性、稀薄如水樣或米泔樣、有腥臭味的陰道排液。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米泔樣或膿性惡臭白帶。（三）晚期癥狀：癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀?！倔w格檢查】一、微小浸潤可無明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。二、浸潤癌可分為：（一）外生型──菜花樣、息肉狀、質(zhì)脆、易出血。（二）內(nèi)生型──肥大、質(zhì)硬，頸管膨大如桶狀。（三）晚期癌組織壞死脫落成潰瘍或空洞伴惡臭。宮旁組織受累時(shí)，雙合診、三合診檢查可捫及宮旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成“冰凍骨盆”?！据o助檢查】一、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示癌細(xì)胞存在。二、碘試驗(yàn)、陰道鏡檢查：臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常而又無明顯的子宮頸癌體征時(shí)均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，以協(xié)助定位，提高活檢檢出率。三、子宮頸活體組織檢查：這是最可靠和不可缺少的方法，有鉗取法、子宮頸管刮取法及子宮頸錐形切除法等，前兩種常用。四、其他輔助檢查：如胸片、靜脈腎盂造形、膀胱鏡、直腸鏡、B型超聲檢查及CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查?！捐b別診斷】子宮頸良性病變、子宮頸良性腫瘤、子宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌等?！局委煛恳弧⑹中g(shù)治療：手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。（一）適應(yīng)證：Ⅰa1～Ⅱa期，年輕、卵巢無病變者可保留卵巢。（二）術(shù)式選擇：1.ⅠA1期：無淋巴脈管浸潤者行筋膜外全子宮切除，對(duì)要求保留生育功能的年輕患者，可行子宮頸錐形切除術(shù)。有淋巴脈管間隙浸潤者按ⅠA2期處理。2.ⅠA2期：行改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。3.ⅠB1和ⅡA1期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。4.ⅠB2和ⅡA2期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)。二、放射治療（包括腔內(nèi)照射和體外照射）（一）適應(yīng)證：1.部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB-ⅣA期患者；2.全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；3.子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；4.手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。（三）治療方案：1.部分極早期患者（ⅠA2期），單用近距離放療即可治愈。2.Ⅰb期以上需行腔內(nèi)放療＋體外放療。3.為縮小腫瘤，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散可采用術(shù)前腔內(nèi)放療。子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高危因素時(shí)要進(jìn)行術(shù)后輔助放療。4.具體實(shí)施在放療科進(jìn)行。三、化學(xué)藥物治療（一）適用證：主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者和同期放化療。（二）化療藥物：常采用以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（1類）、順鉑+紫杉醇（1類）、順鉑+拓?fù)涮婵担?A類），已廣泛用于臨床研究。第六章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)組織學(xué)可將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。第一節(jié)葡萄胎【概述】葡萄胎因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，也稱水泡狀胎塊。分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類?！九R床表現(xiàn)】停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀；子宮異常增大、變軟；妊娠劇吐；子癇前期癥狀甲狀腺功能亢進(jìn)；腹痛；卵巢黃素華囊腫卵巢黃素化囊腫。【體格檢查】一、全身檢查；二、?？茩z查：陰道及宮頸淤血著色、軟，注意有否紫色結(jié)節(jié)，子宮超停經(jīng)月份，張力高，附件有否腫塊?！据o助檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功能、血清HCG定量測定；二、影像學(xué)檢查：胸部X線攝片、B型超聲檢查?！捐b別診斷】流產(chǎn)、雙胎妊娠?！局委煛恳?、清宮，嚴(yán)密隨訪。（一）備血、輸液準(zhǔn)備下，充分?jǐn)U張宮頸，大號(hào)吸管吸引，盡量吸凈宮腔內(nèi)容物，將近宮壁組織送病理檢查，小于12周可一次刮凈，子宮大于12周或術(shù)中感一次刮凈有困難時(shí)，可于一周后行第二次刮宮；（二）糾正貧血、預(yù)防感染；（三）每次清宮后次日行B超檢查宮腔有無組織殘留及黃素囊腫；二、卵巢黃素化囊腫的處理：可自行消退，一般不需處理。三、預(yù)防性化療：不常規(guī)推薦。四、子宮切除術(shù)：不能預(yù)防葡萄胎發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，不作為常規(guī)處理。年齡接近絕經(jīng)、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，兩側(cè)卵巢可以保留。六、隨訪（一）定期HCG測定，葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個(gè)月一次共6個(gè)月，然后每2個(gè)月一次一共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年。（二）詢問病史，包括月經(jīng)狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀。（三）婦科檢查，必要時(shí)B型超聲、胸片或CT檢