醫(yī)院培訓課件：《如何關(guān)注重癥患者液體管理》

如何關(guān)注重癥患者液體管理內(nèi)容前言液體治療與評估真實的臨床實踐需要明確的一些概念…輸液：連續(xù)性靜脈輸入液體，達到維持穩(wěn)態(tài)、代替丟失、預防器官損傷維持：口服途徑不能滿足液體需求時進行輸液。個體化區(qū)別對待，無連續(xù)性丟失時液體補充<1-2ml/kg/hr急診造影前1hr和造影后6hr晶體液3ml/kg/hr容量負荷試驗：5-10

min內(nèi)輸入100-200ml液體，重新評估優(yōu)化組織灌注大劑量液體：迅速輸入糾正低血壓。15

min內(nèi)至少輸入500

ml液體復蘇：補充液體迅速處理引起組織灌注障礙的致命情況The12thconsensusconferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQIXII)個體化：基于不同環(huán)境下校正液體類型、速度、數(shù)量達到理想組織灌注減退：液體量降至最低，動員出多余的液體，優(yōu)化液體平衡每日液體平衡：計算每日攝入與排出液體的總量累計液體平衡：一段時間內(nèi)液體累計之和液體超負載：累計液體平衡占基礎(chǔ)體重的百分比比例為10%時與不良結(jié)局有關(guān)需要明確的一些概念…The12thconsensusconferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQIXII)液體復蘇

液體治療？復蘇強調(diào)：快速+力度復蘇不可能：精準、細致液體治療液體復蘇體液過丟失急性大失血醫(yī)源性因素血管外滲漏嘔吐、腹瀉、脫水、利尿創(chuàng)傷、消化道潰瘍手術(shù)、產(chǎn)后大出血過度的限制液體輸注燒傷、膿毒血癥等導致的毛細血管通透性增加重癥患者易發(fā)生容量不足低血容量40%~72%的ICU患者存在低血容量《普通外科圍術(shù)期液體治療》絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量

血管床容量增加7分布性休克（septic）低血容量性休克心源性休克梗阻性休克（混合型/病程？）PICS階段？重癥患者常見休克類型液體復蘇？利：糾正組織低灌注維持組織氧供降低血液粘滯度弊：組織水腫凝血紊亂貧血、攜氧能力下降不利于心源性休克救治相對性低血容量休克、分布性休克部分的梗阻性休克為何特別關(guān)注重癥病人液體管理？液體復蘇是最基本的技能之一，各?？评斫馀c臨床運用并不一致各種休克首發(fā)場所常常不在ICU判斷液體反應(yīng)性指標存在明顯的個體差異血細胞、膠體液等的輸注目標也存在明顯病癥差異一些基本概念有待進一步強化ICU常見重癥都需要動態(tài)管理液體策略：膿毒癥休克、ARDS、心臟泵功能衰竭、IABP、ECMO…10液體管理容量管理的階段性血流動力學監(jiān)測的整合EGDT復蘇需要早期、充分復蘇終點由血流動力學到組織氧代謝過度復蘇容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量液體管理：ICU永遠的主題2001201220102005內(nèi)容前言液體治療與評估真實的臨床實踐Sepsis3.0定義Sepsis:感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導致的致命性器官功能障礙.Septicshock:

isasubsetofsepsiswithcirculatoryandcellular/metabolicdysfunctionassociatedwithahigherriskofmortality失控宿主反應(yīng)危及生命器官功能障礙Sepsis感染TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3).SingerMetal.JAMA.(2016)Septicshock

=

Sepsis

+輸液無反應(yīng)低血壓+使用縮血管藥物維持MAP

≥

65mmHg

+乳酸＞2mmol/LSepsis3.0＝Infection＋SOFA

≥2ICU：SOFA評分系統(tǒng)評估器官功能障礙MervynSinger,et

al.

JAMA.2016Feb23;315(8):801-10.器官系統(tǒng)指標得分呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2mmHg（kPa）<400(53.3)<300(40)<200(26.7)+機械通氣<100(13.1)+機械通氣1234神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow昏迷評分13-1410-126-9<61234心血管系統(tǒng)：藥物劑量μg/（kg．min）平均動脈壓（MAP）<70mmHg多巴酚丁胺（任何劑量）或多巴胺≤5多巴胺>5或（去甲）腎上腺素≤0.1多巴胺>15或（去甲）腎上腺素>0.11234肝臟：膽紅素mg/dl（μmol/L）1.2-1.9（20-32）2.0-5.9（33-101）6.0-11.9（102-204）>12（>204）1234凝血系統(tǒng)：血小板（×109/L）<150<100<50<201234腎臟：肌酐

mg/dl（μmol/L）或尿量ml/d1.2-1.9（110-170）2.0-3.4（171-299）3.5-4.9（300-440）或<500ml/d>5（>440）或<200ml/d1234非ICU：則可通過qSOFA進行快速鑒別qSOFA(QuickSOFA)：

呼吸≥22/min，

意識狀態(tài)改變(GlasgowComaScalescore<15)，

收縮壓≤100mmHg；符合其中兩項標準即可診斷qSOFA用于非ICU的疑似感染患者，具有有更好的預測性；且不需要實驗室檢查結(jié)果，快速簡便目標導向液體治療流程（EGDT）吸氧±氣管插管及機械通氣中心靜脈血氧飽和度導管或持續(xù)動脈壓監(jiān)測鎮(zhèn)靜、麻醉(若插管)或兩者CVPMAPScvO2達到目標入院8-12mmHg≥65mmHg且≤90mmHg≥70%晶體膠體YES≥70%NO血管活性藥輸注紅細胞至紅細胞壓積≥30%正性肌力藥＜70%＜70%＜65mmHg或＞90mmHg＜8mmHgRiversE,etal.NEJM2001;345(19):1368-1377.目標：SvO2

≥70%CVP:

8-12mmHgMAP:

65-90mmHgUO≥

0.5mL/kg/h2012SSC指南的初始復蘇目標初始復蘇及復蘇目標CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate以ScvO2或乳酸清除率為目標對膿毒癥病人的容量復蘇終極效果(院內(nèi)死亡率）無明顯差異Jones,AE，etal.JAMA.2010February24;303(8):739–746.ScvO2≥70%lactateclearance≥10%EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?EGDT是在患者進入醫(yī)院的最初6小時即開始執(zhí)行，一些研究者稱之為侵略性的液體復蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）。充分復蘇與限制性復蘇早期充分復蘇降低休克患者死亡率早期目標導向液體復蘇對膿毒癥及休克患者預后無明顯影響2016-膿毒癥3.0，任重道遠？2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標準（Sepsis3.0）。論文發(fā)表在2016年2月的美國醫(yī)學會雜志(JAMA)新定義認為，膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。膿毒癥是ICU常見病癥，是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染、手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率呈逐年增長的趨勢。膿毒癥發(fā)病機制復雜，涉及感染、炎癥反應(yīng)、免疫等一系列問題，并與機體多系統(tǒng)多器官的病理生理改變密切相關(guān)。2018年4月19日在線發(fā)布1小時Bundle進一步強調(diào)了“快速、組合、動態(tài)”的重要性TheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018Update.LevyMM,EvansLE,RhodesA.CritCareMed.2018Jun;46(6):997-1000時間就是生命？快速診斷？有效治療？等到確診Septicshock是否太遲？

階段性液體復蘇/液體治療數(shù)分鐘-6小時內(nèi)大劑量液體：15min內(nèi)輸入至少500ml液體不需密切監(jiān)測液體反應(yīng)白蛋白？容量負荷試驗：5-10min內(nèi)輸入100-200ml液體保守輸液，防止液體超負荷重新評估以優(yōu)化組織灌注EGDT？每1小時評估超聲一次？EGDT6小時-48小時內(nèi)47-72小時左右72小時后...搶救階段優(yōu)化階段穩(wěn)定階段降階梯階段限制性液體治療CRRT？開始口服晚期目標導向性液體清除，反向容量復蘇（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）利尿劑/CRRT？口服…CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.復蘇早期引入超聲、PiCCO等監(jiān)測手段

予以

心肺功能評估及協(xié)助液體治療管理臨床表現(xiàn)仍然是重要的評估方法液體狀態(tài)常用評估指標心率、血壓、出入量、每小時尿量、皮膚溫度、水腫程度、神志平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等

血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總血容量（ITBV）氧代謝監(jiān)測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2

、剩余堿…血氣分析、血常規(guī)、凝血功能…電解質(zhì)、肝、腎功能監(jiān)測…

BNP

…

中國心力衰竭診斷和治療指南2018中華心血管病雜志2018年10月第46卷第10期2014指南基礎(chǔ)上參考2016、2017歐美指南修訂明確提出了左心衰新的分型明確提出：左心室射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）2018-中國心力衰竭診斷和治療指南更新亮點心力衰竭的分類和診斷標準

ARDS的循環(huán)問題？急性呼吸窘迫綜合征

（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素

急性、進行性

缺氧性呼吸衰竭導致2012柏林概念中，29%的ARDS可以合并心源性問題Epidemiology,PatternsofCare,andMortalityforPatientsWithAcuteRespiratoryDistressSyndromeinIntensiveCareUnitsin50CountriesImportance

Limitedinformationexistsabouttheepidemiology,recognition,management,andoutcomesofpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS).Objectives

Toevaluateintensivecareunit(ICU)incidenceandoutcomeofARDSandtoassessclinicianrecognition,ventilationmanagement,anduseofadjuncts—forexamplepronepositioning—inroutineclinicalpracticeforpatientsfulfillingtheARDSBerlinDefinition.Design,Setting,andParticipants

TheLargeObservationalStudytoUnderstandtheGlobalImpactofSevereAcuteRespiratoryFailure(LUNGSAFE)wasaninternational,multicenter,prospectivecohortstudyofpatientsundergoinginvasiveornoninvasiveventilation,conductedduring4consecutiveweeksinthewinterof2014inaconveniencesampleof459ICUsfrom50countriesacross5continents.Exposures

Acuterespiratorydistresssyndrome.MainOutcomesandMeasures

TheprimaryoutcomewasICUincidenceofARDS.SecondaryoutcomesincludedassessmentofclinicianrecognitionofARDS,theapplicationofventilatorymanagement,theuseofadjunctiveinterventionsinroutineclinicalpractice,andclinicaloutcomesfromARDS.Results

Of29?144patientsadmittedtoparticipatingICUs,3022(10.4%)fulfilledARDScriteria.Ofthese,2377patientsdevelopedARDSinthefirst48hoursandwhoserespiratoryfailurewasmanagedwithinvasivemechanicalventilation.TheperiodprevalenceofmildARDSwas30.0%(95%CI,28.2%-31.9%);ofmoderateARDS,46.6%(95%CI,44.5%-48.6%);andofsevereARDS,23.4%(95%CI,21.7%-25.2%).ARDSrepresented0.42casesperICUbedover4weeksandrepresented10.4%(95%CI,10.0%-10.7%)ofICUadmissionsand23.4%ofpatientsrequiringmechanicalventilation.ClinicalrecognitionofARDSrangedfrom51.3%(95%CI,47.5%-55.0%)inmildto78.5%(95%CI,74.8%-81.8%)insevereARDS.Lessthantwo-thirdsofpatientswithARDSreceivedatidalvolume8ofmL/kgorlessofpredictedbodyweight.Plateaupressurewasmeasuredin40.1%(95%CI,38.2-42.1),whereas82.6%(95%CI,81.0%-84.1%)receivedapositiveend-expositorypressure(PEEP)oflessthan12cmH2O.Pronepositioningwasusedin16.3%(95%CI,13.7%-19.2%)ofpatientswithsevereARDS.ClinicianrecognitionofARDSwasassociatedwithhigherPEEP,greateruseofneuromuscularblockade,andpronepositioning.Hospitalmortalitywas34.9%(95%CI,31.4%-38.5%)forthosewithmild,40.3%(95%CI,37.4%-43.3%)forthosewithmoderate,and46.1%(95%CI,41.9%-50.4%)forthosewithsevereARDS.ConclusionsandRelevance

AmongICUsin50countries,theperiodprevalenceofARDSwas10.4%ofICUadmissions.Thissyndromeappearedtobeunderrecognizedandundertreatedandassociatedwithahighmortalityrate.ThesefindingsindicatethepotentialforimprovementinthemanagementofpatientswithARDS.Giacomo

Bellani,

MD,PhD；JAMA.

2016;315(8):788-800.

橫斷面調(diào)查：ARDS首日10.4%（2377病人）48hr后發(fā)展為ARDS，指南依從性不高…ARDS需要預防…俯臥位時PEEP>12只有16.3%

…高PEEP影響血流動力學評估根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553與有創(chuàng)血流動力學參數(shù)比較：只有30%-55%預測準確率目前監(jiān)測指標現(xiàn)狀如何選擇？CVPPCWP(PAOP)COCISVSVISVO2ScVO2SVVPPVGEDVITBVCOCISVSVISVO2ScVO2目標導向液體復蘇目標的定義PPV(%)=100x(PPmax-PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2

脈壓差異（PPV）的計算每博量變異（SVV）對于沒有心律失常的機械通氣患者

–SVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性

–SVV可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加

SVV應(yīng)用的條件潮氣量>8ml/kg無自主呼吸的機械呼吸模式無心律失常

呼吸周期中每搏輸出的變化，判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加建議：床旁心、肺超聲評估容量和液體負載內(nèi)容前言液體治療與評估真實的臨床實踐關(guān)于液體復蘇的思考為什么輸液？何時要輸液？輸什么液體？輸多少液體？液體復蘇的困惑血容量過低液體過負荷？外周組織水腫心血管事件器官衰竭合適的復蘇策略是液體復蘇的關(guān)鍵?。?！液體復蘇的兩種觀點充分液體復蘇限制性液體復蘇研究熱點傳統(tǒng)觀念限制性液體復蘇充分液體復蘇分階段、相對性中性粒細胞從血液中移入組織,發(fā)生再灌注損傷PierceJD,etal.JInfusNurs.2016Jan-Feb;39(1):40-4.A：健康內(nèi)皮多糖蛋白復合物B：受損內(nèi)皮多糖蛋白復合物內(nèi)皮多糖蛋白復合物受損增加血管通透性嚴重膿毒癥、膿毒性休克和復蘇策略對微血管的影響ChangR,etal.Shock.

2016Jul;46(1):17-26.感染前的穩(wěn)態(tài)平衡B.感染物(LPS)和免疫反應(yīng)(TNF-α和活性氧族)導致內(nèi)皮多糖蛋白復合物（EGL）脫落的和血管滲透C.生理鹽水增加炎癥。其他液體增加靜水壓,不減輕內(nèi)皮損傷,產(chǎn)生水腫D.理想的復蘇液,可修復EGL和內(nèi)皮細胞,可減輕內(nèi)皮通透性和水腫●生理鹽水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液蘋果酸醋酸林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐晶體●全血●紅細胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復蘇常用液體膠體vs晶體——大規(guī)模、高質(zhì)量的經(jīng)典研究實驗結(jié)果不同，設(shè)計不同；入院時間不同，原發(fā)病不同；比較的兩種液體不同；在未明確膠體有絕對好處之前，應(yīng)將更便宜的晶體液作為一線治療方案歐洲對人工膠體不認可歐洲重癥學會：人工膠體液的臨床使用應(yīng)該慎重，對于膿毒癥、急性腎損傷、器官移植、顱腦損傷等患者不建議使用人工膠體液。美國警告羥乙基淀粉重度腎損傷等風險2016年FDA對醫(yī)療衛(wèi)生人員的建議:對成人重癥患者(包括敗血癥和收入重癥監(jiān)護病房的患者)禁用羥乙基淀粉溶液;避免將羥乙基淀粉用于已有腎功能不全的患者;在首次發(fā)生腎臟損害時，停用羥乙基淀粉;對于所有患者，持續(xù)監(jiān)測腎功能至少90天;因可能發(fā)生出血增加，避免在接受心肺旁路心臟手術(shù)患者中使用羥乙基淀粉;在首次出現(xiàn)凝血異常征象時，停用羥乙基淀粉。美國ICU液體復蘇使用晶體液比例顯著高于白蛋白和羥乙基淀粉復蘇治療時液體選擇及影響因素澳大利亞和新西蘭危重病醫(yī)學會的臨床研究組(ANZICSCTG)旨在描述ICU的重癥患者接受液體復蘇治療時的液體選擇及影響因素于2007年進行了SAFETRIPS研究。25個國家的391個ICUCritCare2010;14:R1852014年SAFETRIPS的研究者澳大利亞的JohnMyburgh等進行FLUIDTRIPS研究，采用同樣的方法，探討目前液體復蘇治療中液體選擇的現(xiàn)狀，比較前后兩次研究的變化。還希望確定臨床證據(jù)對液體選擇的影響，同時了解可能影響臨床工作中快速補液選擇的其他因素。

Conclusions：Fluidresuscitationisacommoninterventionincriticallyillpatients.Recentevidencesuggeststhattheuseofcolloidsmaybeharmfulinsomesubgroupsofcriticallyillpatientsbuttherearefewreliabledataaboutwhatfluidspatientsreceiveandwhatfactorsinfluencefluidchoice.ThisstudyshowsthatthechoiceoffluidvariessubstantiallybetweenICUsandgeographiclocationappearstobeastrongdeterminantofpracticevariationthatisnotexplainedbypatientfactors.Despiteevidenceofsuperioritybeinglackingandincreasedcost,inthissurveycolloidsweremorefrequentlyadministeredtoresuscitatecriticallyillpatientsthancrystalloidsConclusion:Fluidresuscitationpracticeshavechangedbetween2007and2014.Crystalloiduse,predominantlybufferedsaltsolutions,hasincreasedsignificantlywhilecolloidusehasdecreased,predominantlyduetodecreaseduseofHES.Geographicallocationremainsastrongpredictorofthetypeoffluidadministeredforfluidresuscitation.結(jié)論：ICU液體復蘇很常見。ICU主要適應(yīng)證是“灌注受損”或“糾正異常狀態(tài)”。盡管成本的增加和缺乏高質(zhì)量證據(jù)，2007年復蘇初期整體上給膠體比給晶體的多。液體選擇的變化在ICUs和地域上，似乎是一個的決定因素病，在某些危重病患者中，使用膠體可能是有害的，但關(guān)于病人接受何種液體和影響液體選擇的因素的可靠數(shù)據(jù)很少。這項研究表明，液體選擇的變化在ICUs和地域上，似乎是一個的決定因素。這種變化不能用病人因素解釋。盡管缺乏高質(zhì)量證據(jù)和成本的增加，在這項調(diào)查中膠體比晶體更頻繁給予搶救危重病人（2007）結(jié)論：液體復蘇的做法在2007至2014年間發(fā)生了變化。晶體的使用，主要是緩沖鹽溶液，有明顯的增加，膠體使用有所減少，主要是由于減少使用HES。地理位置仍然是液體復蘇的液體類型的強大預測因子（2014）晶體與膠體合理搭配

是臨床必然策略！血紅蛋白與血漿白蛋白目標管理是臨床重要策略白蛋白：五級水平管理機械通氣患者>30胸腔積液>33多漿膜腔積液>35腹腔高壓>38顱高壓>40晶體液的發(fā)展歷史2006年優(yōu)化…蘋果酸醋酸平衡液+蘋果酸生理鹽水：大量輸注引起高氯性酸中毒鈉、氯林格氏液：缺乏緩沖堿調(diào)節(jié)酸堿平衡+鉀、鈣晶體液發(fā)展史蘋果酸醋酸平衡液（瑞咯啶）+蘋果酸MarketingPlaningofBioflor?18311883197919322006乳酸林格：低滲、乳酸酸中毒+乳酸醋酸林格：不含鈣，對凝血功能有影響+醋酸、鎂MethodsFindExpClinPharmacol2001,23(9):519鄧小明等醋酸鈉林格液臨床應(yīng)用專家共識國際麻醉學與復蘇雜志2016，vol,27，No.2不斷優(yōu)化發(fā)展…2016SSC指南早期液體復蘇高氯血癥對患者預后的影響對22851位術(shù)前血液氯含量正常的手術(shù)患者進行回顧性分析高氯血癥發(fā)病率為22%(4995位患者)對30天內(nèi)的死亡率和住院時間長度的分析54McCluskeyetal.AnesthAnalg2013;117:412–21%1.93.0死亡率高氯血癥正常氯水平days6.37.0正常氯水平高氯血癥住院時間英國成人外科患者靜脈輸液治療共識指南2013生理鹽水會導致高氯性代謝性酸中毒風險晶體液復蘇或補充生理需要，應(yīng)首選平衡晶體液（如醋酸林格）取代生理鹽水。證據(jù)級別1bBritishConsensusGuidelinesonIntravenousFluidTherapyforAdultSurgicalPatientsJOURNAL OFTHEINTENSIVECARESOCIETYJANUARY2013理想的晶體液

7.35-7.45280-310mOsm/LNa+

K+Ca2+Mg2+成分GSNSRSLRSARSG-ARSECFNa+—154147131140140145K+——455.244.1Mg2+————311Ca2+——4.52—1.51.1-1.3游離鈣2.3-2.6總鈣量Cl-—15415611198115117Glucose5%————1%緩沖體系———乳酸醋酸醋酸HCO3-———28272523-27滲透濃度278286311255-273294304310理想的平衡液具有與細胞外液相似組份鈣、鎂離子不可或缺鎂離子重要生理作用鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑鎂離子能維持組織細胞的自律性鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子手術(shù)期間鎂離子對心肌起到保護作用鎂離子同時對鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義鈣離子重要生理作用鈣離子是保持細胞膜必不可少的物質(zhì)鈣能降低毛細血管的通透性，增加毛細血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出，故在液體治療過程中發(fā)揮不可或缺的作用鈣離子是凝血因子，參與凝血過程參與肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收縮過程參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌Mg2+Ca2+59臨床常用的晶體——生理鹽水0.9%鹽水是等張的嗎?

正常血漿容積滲克分子濃度=

2

Na+

+尿素+葡萄糖=

285

295mOsm/L0.9%鹽水=154x2=308mOsm/L它符合生理學的嗎?pH=6.35生理鹽水不生理一、同平衡液相比，大量輸注生理鹽水會降低腎血流速度及腎皮質(zhì)組織灌注。三、同平衡液相比，術(shù)中使用生理鹽水的死亡率更高二、同平衡液相比，術(shù)中使用生理鹽水pH值顯著降低。生理鹽水與林格氏液都是不限氯液體Shaw等分析美國電子病歷（US

electronic

health

record,

HER)中近11萬例全身炎癥反應(yīng)綜合征患者輸入晶體液的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，血清氯離子水平的增加與院內(nèi)病死率增加相關(guān)。Shaw

AD,

et

al.

Intensive

Care

Med,

2014,

40(12):1897-1905.急重癥住院患者輸注平衡液效果優(yōu)于NS1.急癥：平衡晶體液vsNS，28天非住院時間無差異，但能降低30天主要腎臟不良事件發(fā)生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶體液避免主要不良腎臟事件獲益最大2.ICU：平衡晶體液vsNS，能降低30天主要腎臟不良事件發(fā)生率；尤其是入住醫(yī)療和神經(jīng)ICU的患者、膿毒癥患者、沒有創(chuàng)傷性腦損傷、既往腎臟替代治療患者效果較優(yōu)NEnglJMed.

2018Mar1;378(9):819-828.

NEnglJMed.

2018Mar1;378(9):829-839.

63主要成分：

含131mmolNa+、5.4mmolK+、2.5mmolCa++、乳酸28mmol更符合生理乳酸被代謝為CO2和H2O并在腎臟轉(zhuǎn)化為HCO3-當肝功能衰竭時，林格氏液中的乳酸也會引起酸負荷臨床常用的晶體——乳酸鈉林格氏液乳酸林格式液有更高的血乳酸水平BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):968–81乳酸林格氏液有其局限性一、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者術(shù)后乳酸水平明顯升高二、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者術(shù)后早期酸中毒發(fā)生率明顯增高三、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者術(shù)中滲透壓明顯下降醋酸比乳酸緩沖體系平衡液更生理乳酸緩沖體系醋酸緩沖體系血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血癥易清除，半衰期短干擾醫(yī)生對患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴重程度的指標-乳酸)不干擾醫(yī)生對患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混懸體(D/L)，D型不為機體代謝，具有細胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）沒有細胞毒性物質(zhì)，對嬰幼兒沒有影響緩沖能力

緩沖能力弱于醋酸緩沖體系碳酸氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍代謝乳酸全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負擔，肝腎功能受損患者不宜使用代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者乳酸代謝率低，易蓄積醋酸的代謝率快（≥2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者在失血性休克患者體內(nèi)，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能血乳酸(mmol/L)血乳酸**#*#*#組內(nèi)比較*P<0.05組間比較#P<0.0502.5輸畢(min)3060902.03.00.501.0ARSLRSNS輸入醋酸性液體，不升高血乳酸水平HadimiogluN,etal.AnesthAnalg2008;107:264-9腎移植后，輸入不同晶體液對腎功能影響的雙盲臨床試驗，隨機分三組（n=30）,

輸入速度20–30mL/kg/h，其中對血乳酸的研究顯示，輸入醋酸性液體，不升高血乳酸水平，不額外增加腎臟負擔

。哪些患者存在血乳酸升高風險？急危重癥（休克、重癥感染等）新生兒肝腎功能不全患者術(shù)中麻醉病人術(shù)前，高能輸液及糖原性疾病患者高血壓及糖尿病等慢性病人缺氧及氧代謝異?；颊叽姿崃指癖热樗崃指窀m合嚴重燒傷早期液體復蘇醋酸林格組有更低的SOFA評分

醋酸林格組有更低的血乳酸水平1）低滲溶液不能用于ICU嚴重腦外傷患者液體治療（5b-1A）2）生理鹽水不該用于圍術(shù)期和ICU作為液體治療（6a-1；6b-1A）3）由于醋酸不影響診斷標準，因此含醋酸而不含乳酸的平衡液，可整合進圍術(shù)期患者液體治療方案中（6a-3）4）含醋酸酸而不含乳酸的平衡電解質(zhì)溶液可在ICU用于危重病人容量置換（6b-3）EurJAnaesthesiol2016;33:488–521

中華醫(yī)學會外科學分會

外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識（2015）晶體液對凝血、肝腎功能基本沒影響液體復蘇推薦給予平衡鹽液，15min內(nèi)快速輸注500mL醋酸平衡鹽：Cl-和Na+濃度接近血漿，K+和Mg2+濃度接近細胞外液。醋酸在肌肉和外周組織代謝為碳酸氫根，具較強抗酸緩沖能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血癥，適于肝功能不良、肝移植及肝臟手術(shù)、糖尿病和酸中毒治療。中華醫(yī)學會外科學分會中國實用外科雜志2015Vol.35(09):960-966

含蘋果酸林格有傳統(tǒng)晶體液所不具備

之治療作用較生理鹽水和醋酸林格能顯著升高失血性休克血壓，且持續(xù)時間長。對休克引起多器官損傷起保護作用。阻止休克循環(huán)衰竭進程、緩解多器官功能障礙綜合征。DaiZLRinger’sMalateSolutionProtectsAgainsttheMultipleOrganInjuryandDysfunctionCausedbyHemorrhagicShockinRatsShock.

2012Aug;38(3):268-74.鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，新一代醋酸電解質(zhì)平衡液Na+、K+、Mg2+、Ca2+、Cl-均與血漿濃度接近醋酸緩沖體系替代乳酸含1%葡萄糖，含量適當——目前普遍使用的細胞外液替代液與血漿等滲快速擴容有效維持電解質(zhì)平衡無乳酸蓄積，不干擾疾病判斷指標醋酸代謝更迅速，無蓄積不引起高血糖的同時補充機體消耗蘋果酸是三羧酸循環(huán)代謝中間物

直接參與線粒體能量代謝

CruzRJ，etal.Effectsofethylpyruvateandotheralpha-ketocarboxylicacidderivativesinaratmodelofmultivisceralischemiaandreperfusion.JSurgRes，2011，165：151-7蘋果酸參與蘋果酸天門冬氨酸穿梭

提高機體氧化磷酸化及能量代謝能力BendahanD,etal.Citrulline/malatepromotesaerobicenergyproductioninhumanexercisingmuscle[J].BrJSportsMed,2002,36:282-289.

蘋果酸-天冬氨酸穿梭

是哺乳動物中更為活躍的穿梭機制

磷酸甘油穿梭系統(tǒng)在昆蟲飛行肌占優(yōu)勢胞液中NADH的跨膜運輸胞液中的3-磷酸甘油醛或乳酸脫氫，均可產(chǎn)生NADH

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NADH經(jīng)穿梭系統(tǒng)進入線粒體氧化磷酸化，產(chǎn)生H2O和ATP1、磷酸甘油穿梭系統(tǒng)(1.5個ATP)

主要存在于腦和骨骼肌2、蘋果酸穿梭系統(tǒng)(2.5個ATP)

主要存在于肝和心肌一分子葡萄糖經(jīng)酵解、檸檬酸循環(huán)和電子傳遞氧化磷酸化降解為CO2和H