當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書樣本

第頁(yè)共頁(yè)當(dāng)事人自行解決交通事故協(xié)議書樣本交通事故協(xié)議書甲方（當(dāng)事人一）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（當(dāng)事人二）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于甲、乙雙方在________年______月______日發(fā)生交通事故，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過(guò)1.事故地點(diǎn)：____________________2.事故時(shí)間：____________________3.事故形態(tài)：____________________4.事故責(zé)任：甲方承擔(dān)_____%責(zé)任，乙方承擔(dān)_____%責(zé)任。二、車輛損失1.甲方車輛車牌號(hào)碼：____________________車輛型號(hào)：____________________車輛損失金額：____________________2.乙方車輛車牌號(hào)碼：____________________車輛型號(hào)：____________________車輛損失金額：____________________三、人身傷害1.甲方傷亡情況姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________傷亡機(jī)構(gòu)：____________________醫(yī)療費(fèi)用：____________________誤工費(fèi)用：____________________精神損失費(fèi)用：____________________2.乙方傷亡情況姓名：____________________身份證號(hào)碼：____________________傷亡機(jī)構(gòu)：____________________醫(yī)療費(fèi)用：____________________誤工費(fèi)用：____________________精神損失費(fèi)用：____________________四、保險(xiǎn)賠付1.甲方保險(xiǎn)情況保險(xiǎn)公司：____________________保單號(hào)：____________________賠付金額：____________________2.乙方保險(xiǎn)情況保險(xiǎn)公司：____________________保單號(hào)：____________________賠付金額：____________________五、協(xié)議金額1.甲方支付金額：____________________2.乙方支付金額：____________________六、補(bǔ)充協(xié)議1.雙方確認(rèn)以上內(nèi)容真實(shí)有效，并愿意依法履行此協(xié)議。2.如雙方在履行過(guò)程中發(fā)生糾紛，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決，若無(wú)法解決，則提交相關(guān)法律機(jī)構(gòu)處理。七、協(xié)議生效1.協(xié)議生效時(shí)間：________年______月______日。八、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（當(dāng)事人一）簽字：____________________日期：______