工傷賠償協(xié)議書范本格式

第頁共頁工傷賠償協(xié)議書范本格式工傷賠償協(xié)議書協(xié)議人1：____________（以下簡稱“雇主”）住所：__________法定代表人：____________協(xié)議人2：____________（以下簡稱“工傷員工”）住所：__________鑒于雇主與工傷員工就工傷事故賠償一事，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、基本情況1.工傷員工的基本信息如下：姓名：__________身份證號碼：__________2.工傷事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)如下：事故發(fā)生時(shí)間：__________事故發(fā)生地點(diǎn)：__________3.工傷事故的經(jīng)過如下：__________工傷事故的認(rèn)定：__________二、工傷賠償責(zé)任1.雇主承擔(dān)對工傷員工的工傷賠償責(zé)任，包括醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)和殘疾賠償金等。2.工傷員工同意接受雇主提供的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或結(jié)算憑證報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。雇主將按照國家相關(guān)規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。3.工傷員工傷殘程度鑒定結(jié)果如下：鑒定時(shí)間：__________傷殘等級：__________工傷員工將根據(jù)傷殘等級獲得相應(yīng)的傷殘補(bǔ)助金和殘疾賠償金。具體數(shù)額按相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。4.工傷員工因工造成的誤工期限為__________個(gè)工作日。雇主將按照相關(guān)法規(guī)規(guī)定支付誤工費(fèi)。三、協(xié)議條款1.工傷員工自同意本協(xié)議之日起，放棄繼續(xù)追究雇主的其他責(zé)任，并同意按照本協(xié)議的約定進(jìn)行工傷賠償。2.工傷員工同意將事故原因網(wǎng)上公示，共同維護(hù)雇主的合法權(quán)益。3.工傷員工保證提供真實(shí)、完整的相關(guān)證據(jù)和資料，并配合雇主處理工傷賠償事宜。4.雇主承諾按照法律法規(guī)規(guī)定支付工傷賠償，確保工傷員工的合法權(quán)益。5.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，并對雙方具有約束力。四、爭議解決1.若因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方可向有關(guān)行政部門或勞動(dòng)爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請調(diào)解或仲裁。2.若任何一方對本協(xié)議的內(nèi)容有異議，應(yīng)在協(xié)議簽署之日起30日內(nèi)提出，逾期視為接受本協(xié)議的全部內(nèi)容。協(xié)議人1（雇主）：協(xié)議人2（工傷員工）：簽字：__________簽字：__________日期：__