無創(chuàng)通氣的臨床應用

*維持適宜的通氣〔排出CO2〕*減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動力學的穩(wěn)定機械通氣的目的〔為根底疾病和誘發(fā)因素的治療提供時間〕1整理ppt人工通氣的方法無創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開2整理ppt無需插管(防止相應的并發(fā)癥)防止和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(Ambrosino1996)3整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的主要目的〔急性〕減少插管需要減輕呼吸肌肉負荷〔RR，氣促，舒適〕改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動力學縮短ICU停留/住院時間減少死亡率4整理ppt無創(chuàng)胸外通氣法最早的通氣方法胸外負壓通氣的類型：*鐵肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺5整理ppt6整理ppt7整理ppt8整理ppt無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴重的病人操作簡易和依從性較好9整理ppt10整理pptNIPPV輔助通氣的有效性〔生理學依據(jù)〕正常人〔3〕限制性〔4〕阻塞性〔5〕膈肌肌電〔2--25%〕吸氣胸內(nèi)正壓〔+〕PaCO2〔659598〕罩通氣Carrey，Chest，199011整理ppt

BiPAP治療組(11例，65±9歲)

對照組(10例，68±12歲)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短時意識不清)—PaCO2

≥70mmHg(ChenR1992)BiPAP通氣治療COPD急性加重21例{12整理ppt

插管/死亡

BiPAP(n=11)0/0

對照(n=10)3/2

P<0.05臨床轉(zhuǎn)歸〔第7天〕13整理pptCPAP治療急性肺水腫(10－12cmH2O),總成功率：81％比53％作者/年病例數(shù)（治療/對照）PaO2(OI)(前/后）PaCO2(前/后）Rasanen/198520/2052/6041/39Viasanen/19874055/7936/35Lin/199125/30(326/416)30/32Bersten/199119/20(138/206)58/46Lin/199550/5014整理pptNIPPV治療其它病因引起的呼衰神經(jīng)肌肉疾?。嚎隙毙苑嗡[：建議作為常規(guī)重癥哮喘：探索手術后呼衰：成功率較高ALI/ARDS：探索其它：兒童等15整理ppt無創(chuàng)人工通氣的特殊應用插管前準備協(xié)助拔管/拔管后的處理夜間低通氣康復/預防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暫停等16整理ppt無創(chuàng)正壓通氣在SARS中使用應用指征：

1、

呼吸次數(shù)>30次/分；

2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。

3、有明顯的胸悶和呼吸困難。禁忌癥：1.有危及生命的情況(緊急插管)；2.氣道分泌物多和排痰能力障礙；3.不配合NIPPV治療；4.血流動力學不穩(wěn)定和有多器官功能損害。

17整理ppt早期應用無創(chuàng)正壓通氣

治療COPD急性加重期的

前瞻性隨機對照研究全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組2003年10月18整理ppt結論早期應用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理狀況減少對氣管插管的需求對于需要氣管插管的病人也可能到達類似有創(chuàng)通氣的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房應用NPPV是平安可行的。19整理ppt以“肺部感染控制窗〞為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫

機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭

的多中心前瞻性隨機對照研究全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組2003年10月20整理ppt結論以“肺部感染控制窗〞為切換點有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫穿氣適宜的COPD急性發(fā)作者明顯縮短有創(chuàng)通氣時間減少VAP發(fā)生降低患者住院死亡率21整理ppt如何提高NIPPV的臨床療效：〔合理標準操作的重要性〕增加依從性提高療效減少不良反響和并發(fā)癥防止延誤插管22整理pptNIPPV的根本工作程序1.

適宜的工作/監(jiān)護條件2.

掌握適應癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上〕5.

選擇和試配帶適宜的連接器6.

選擇呼吸機7.

開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程〕。嚴密的監(jiān)護。療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反響12.輔助治療〔濕化，排痰等〕〔MehtaS和HillNSAJRCCM，2001〕23整理ppt一，建立開展NIPPV的根底條件人員培訓〔專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士〕：根底知識，適應癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等場地〔ICU，病房，人員/病人比例〕設備〔連接方法，呼吸機〕監(jiān)護和緊急插管的條件24整理ppt二，掌握NIPPV的臨床地位指征禁忌癥應用范疇25整理ppt脫機無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴重的呼吸衰竭預防呼吸衰竭康復治療延長生命無創(chuàng)通氣26整理ppt

應用無創(chuàng)通氣臨床應用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時后如無改善(PaCO2

<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(TobinM.J.1996)27整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的應用范圍

〔早期/慢性呼吸衰竭〕COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭〔心源性肺水腫，ALI，ARDS〕手術后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復等〔AJRCCM，2000〕28整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭〔血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等〕上氣道阻塞近期上腹部手術后；誤吸可能性高；氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術后/畸形29整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥極度緊張嚴重肥胖氣道分泌物多嚴重感染嚴重的氧血癥嚴重酸中毒(pH≤7.20)30整理ppt三，病人的教育必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，平安應急教育的內(nèi)容：講述治療的目的〔緩解病癥﹑幫助康復〕，連接和撤除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反響〔漏氣等〕等。31整理ppt四，試用和適應連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者〔或家屬〕試驗緊急撤除的方法〔呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力〕32整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器〔通用/個體〕33整理ppt34整理ppt35整理ppt36整理ppt37整理pptTotal?FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose38整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt連接方法的選擇

〔理想的連接是成功的關鍵〕舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性平安性42整理ppt連接方法對療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++43整理ppt五、NIPPV呼吸機的選擇常規(guī)的，便攜性的，家庭用的同步性好漏氣補償使用方便常規(guī)呼吸機：高壓、低流量、精確、監(jiān)測報警完善，漏氣干擾大小型無創(chuàng)：低壓、高流量、簡單易用、漏氣補償較好，監(jiān)測報警較差44整理ppt無創(chuàng)正壓通氣模式常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換〔PRVC〕容量輔助壓力增強通氣〔PressureAugmentedVentilation〕按比例輔助通氣〔ProportionalAssistedVentilation〕〔同步觸發(fā)性能〕45整理ppt六，輔助通氣的適應和調(diào)節(jié)適應過程的必要性：提高舒適性和依從性調(diào)節(jié)的必要性：保證輔助通氣效果，適應生理和病情的變化具體方法：從CPAP或低壓力水平〔I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O〕開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到適宜的治療水平。46整理ppt七、常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動調(diào)節(jié)性〔PSV等〕或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：4－6cmH2O〔依病人而定〕47整理ppt八、密切監(jiān)測監(jiān)護的必要性：減少不良反響，提高耐受性，提高療效，防止延誤插管等。48整理pptNIPPV過程中的監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)病癥和體征：呼吸頻率﹑胸腹動度﹑輔助呼吸肌活動﹑肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時間﹑漏氣量﹑人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反響：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽枯燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等49整理ppt九、療效判斷療效判斷的指標：臨床＋血氣判斷標準：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血氣：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2>5.3Kpa〔初始治療有效〕50整理ppt十、療程急性：

3－16小時/天，3－7天；慢性：

>4小時/天，夜間，長期51整理ppt十一、常見問題〔1〕：不耐受〔1〕連接方法不適宜：試用不同類型的連接〔鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩〕?！?〕缺乏正確操作次序和逐漸適應過程：〔3〕人機的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設置不合理等。對策：新的同步觸發(fā)方式〔如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動追蹤等〕﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無漏氣和應用同步性能較好的模式〔如：PSV，PRVC等〕或手控同步〔呼吸頻率>30次/分時〕?！?〕缺乏嚴密監(jiān)護：病人不適或有不良反響未能及時處理。52整理ppt十二、常見問題〔2〕：治療失敗〔1〕適應癥不適宜：〔2〕通氣模式和參數(shù)設定不合理〔3〕不耐受：〔4〕罩和管道的重復呼吸：〔5〕氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時的鼻塞等〔6〕漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。53整理ppt十三、常見不良反響與防治〔1〕胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，防止在昏迷患者中應用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動力藥口咽枯燥：濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：適宜的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用